"צוות לא מנוסה והיעדר פיקוח על בטיחות": מסקנות ועדת הבדיקה של אסון נחל צפית

צוות לא מספיק מנוסה שפועל תחת עומס, ליווי חסר של החניכים, לו"ז עמוס מידי והיעדר היעזרות בגורמי חוץ. אלו הן חלק מהמסקנות העיקריות של ועדת הבדיקה של מכינת בני ציון בתל אביב שהגיעו לידי ynet - ועדה שבדקה את הכשלים שהובילו לאסון הכבד בנחל צפית - שבו נספו תשע נערות ונער במהלך שיטפון בחודש אפריל.

הדו"ח נשלח הלילה (שישי) למשפחות הנספים ועבודתו מסתיימת על רקע ההקפאה בפעילות המכינה השנה, וזאת לצורך בדיקת הכשלים שהובילו לאסון. "תהליך בדק הבית, הכולל את זיהוי החולשות בהתנהלות המכינה עד כה וביצוע השינויים הנדרשים, הוא חובתנו המוסרית, כמו גם שיתוף המסקנות והטמעתן בקרב כלל המכינות", כתבה בפתח הדו"ח שירה אטינג, מנכ"לית המכינה שנכנסה לתפקידה לפני מספר חודשים.

אטינג כינתה את בדק הבית "תהליך חכם, רגיש, מקצועי ואובייקטיבי", ואולם מטעם עורכי הדין המייצגים את המשפחות נמתחה ביקורת באשר למניעים מאחוריו: "הדו"ח נראה יותר כמו ניסיון של מכינת בני ציון להחזיר את עצמה לפעילות בשנה הבאה". 

מנגד, גורם במכינה אומר כי "הדו"ח הוא לא כסת"ח ועשינו עבודה רצינית עם סטנדרטים גבוהים במיוחד". בתוך כך יש להדגיש כי משרד החינוך עדיין לא נעתר לדרישת משפחות הנספים להקים וועדת חקירה ממלכתית ועצמאית באשר למחדל, וכי מנהל המכינה הקודם, יובל כאהן והמדריך אביב ברדיצ'ב עדיין מחכים להחלטת הפרקליטות בדבר הגשת כתב אישום בעניינם, שצפויה להתקבל עד סוף החודש. מסקנות ועדת הבדיקה המשותפת למשרד החינוך ומשרד הביטחון אינן מספקות את משפחות הנספים, ובכל מקרה בשלב זה לא ברור מתי והאם תגענה לשלב החקיקה.

כאמור, המסקנות מצביעות על כמה מהכשלים המרכזיים שהובילו לאסון. "צוות המכינה כלל מדריכים שברובם המכריע היו בעלי ניסיון מקצועי נמוך וללא השכלה אקדמית, ועם תחלופה מהירה יחסית". בהמשך צוין כי "חלק מאנשי הצוות העידו על עבודה בעומס גבוה מדי במקביל להגדרת תפקיד לא מספיק בהירה".

הדו"ח גם הצביע על ליווי החניכים במכינה, ועל הכשלים בו. "בקרב הבוגרים ואנשי הצוות עלתה אמירה כי הליווי האישי של כל חניך וחניכה בשנת המכינה לא היה מיטבי, וזאת בשל היותו לא אחיד ולעתים מבוסס על חיבור פרסונלי. דבר זה הוביל לכך שחלק מהחניכים "נעלמו" מעיני הצוות וזכו לקבל מענה ותמיכה חלקיים בלבד. כתוצאה מכך, בוגרים אלו העידו כי התהליך שעברו היה פחות ממצה משהיה יכול להיות. גורמים אפשריים לכך כוללים תפיסות לפיהן יש לאפשר טבעיות ביצירת קשר מדריך-חניך, חוסר בבקרה ופיקוח מספקים על נושא החניכה, כמו גם את העומס הרב ועודף המשימות שבו הצוות פעל, לצד שימת הדגש על הקבוצה".

כוחות חילוץ בנחל צפית לאחר השיטפון(צילום: דורון בן הרוש)

(צילום: רויטרס)

(צילום: AFP)

החיפושים בנחל אחרי ניצולים(צילום: רויטרס)

(צילום: AFP)

נקודה נוספת שעליה מצביע הדו"ח היא האינטנסיביות ועומס היתר שמהם סבלו הן חניכי המכינה והן המדריכים: "מכינות קדם-צבאיות רבות מתאפיינות בעומס גבוה, ולפי רבים מאנשיה, בני ציון הייתה ידועה בתור מכינה אינטנסיבית במיוחד. חלק מהבוגרים מעידים על מחסור בשעות שינה, תזונה לא מספיק מגוונת ובריאה, וחוסר בזמן אישי לתהליכי עיבוד ומנוחה. נראה שהתנהלות זו נבעה בין היתר מרצון למקסם את התהליך החינוכי ולהימנע מ"פינוק", לצד דגש גבוה על מיצוי הזמן בשנת המכינה ו'קידוש העומס'".

באשר לכשלים הבטיחותיים, נכתב כי "למרות קיומם של מעטפת בטיחותית ונהלים בטיחותיים ברורים, נשמעה טענה כי לעתים הגבולות בין קיום הפעילות לבין שמירה על ביטחון המשתתפים לא היו מספיק מוגדרים ומפותחים. בנוסף, חלק מאנשי הצוות סיפרו על תפיסה לפיה ניתן לבצע כל משימה, כל עוד מתבצעות ההתאמות הנדרשות. תפיסה זו הובילה במקרים נקודתיים לעבודה במרחב טעות מצומצם, וליכולת מוגבלת לחדול או לשנות פעילות מתוך שיקולים בטיחותיים. בנוסף, חלק מאנשי הצוות טענו שמדיניות הבטיחות במכינה נבנתה ללא היעזרות מספקת בגורמי חוץ והצביעו על חוסר בהכשרות מקצועיות ובבקרה מובנית".

בני משפחה וחוקרי משטרה במכינת בני ציון לאחר האסון(צילום: רועי רובינשטיין)

(צילום: מוטי קמחי)

(צילום: מוטי קמחי)

מנגד, מצביע הדו"ח, שבהכנתו הייתה שותפה חברת "שמיים", על נקודות החוזק של המכינה: עשייה חברתית משמעותית, עצמאות החניכים, הצבת אתגרים משמעותיים לחניכים ו"חזון חינוכי בהיר ואמירה ערכית".

עורכי הדין אלי זהר, אפרת רייטן ודנה קאופמן שמייצגים את משפחות הנספים באסון, הגיבו בחריפות לממצאים: "הדו"ח נראה יותר כמו ניסיון של מכינת בני ציון להחזיר את עצמה לפעילות בשנה הבאה וניסיון להכשיר קבלת תקציבים לשם מימון פעילותה, מאשר תוצאה של הפקת לקחים אמיתית ומעמיקה. מכינת בני ציון יצאה בהצהרה פומבית יחד עם מועצת המכינות התומכת בדרישת ההורים השכולים להקים ועדת חקירה עצמאית ובלתי תלויה שתבדוק את המחדלים שהובילו לאסון הכבד שבו נהרגו תשע נערות ונער. אנחנו נלמד את הדו"ח וככל שנידרש נפעל בהתאם".

מנגד, טוען גורם במכינות, הדו"ח הוא תוצאה של הליך מקיף, עצמאי ומעמיק. "זה היה תהליך מאוד משמעותי", אומר הגורם. "חברות עסקיות שהיינו איתן בקשר אמרו שהלוואי שהן היו נוקטות בסטנדרטים כאלו גבוהים. אני לא מכיר הרבה גופים חינוכיים שעובדים עם סטנדרטים כאלו. המסקנות מייצגות נאמנה גם את הכוחות וגם את החולשות של המקום. אנחנו לוקחים אחריות מלאה על האסון, אך מצד שני זה לא מבטל את כל הטוב שהיה במכינה במשך 11 שנים. ניסינו לגלות מהם הדברים הטובים שאנחנו רוצים לשמר, ולהודות ביושר מהם הדברים שעלינו לתקן".

אחת המסקנות הברורות מקריאת הדו"ח היא שהוא לא מתחייב על הכפפה של המכינות לחדר המצב של משרד החינוך, אחת הביקורות המרכזיות שלדעת רבים הובילו למחדל, וזאת במיוחד משום שמשרד החינוך יחד עם משרד הביטחון מממן את פעילות המכינות הקדם צבאיות. "אם המכינות תהיינה כפופות למשרד החינוך – זו לא שאלה שלנו אלא של משרד החינוך", מגיב לטענה הגורם. "אנחנו צריכים להיות הסמן של בטיחות וביטחון ולכן אנחנו כן רוצים את זה, כי אנחנו לא צריכים לקחת שום סיכון. אנחנו נחזור לפעילות רק אחרי שנוודא שכל הכשלים טופלו".