המדרון הכי חלקלק במדע: מה מותר ואסור בגנטיקה?

היא מכונה "הגביע הקדוש" (The Holy Grail), כמטאפורה לכוחות העל-טבעיים שמייחסים לטכנולוגיה הבלתי נתפסת של מדע הגנטיקה. פריצות הדרך בענף והיכולת לבחון את סך חלקיו של האדם הובילו להילה הולכת ומצטברת סביב הכלי הטכנולוגי, שמסמל במובנים מסוימים את כוחה של האנושות ואת הציפייה לעתיד טוב יותר. אך היכן פוגשת ההתפתחות הטכנולוגית את הסוגיות האתיות-חברתית שנובעות משימוש בכלי? ואיפה עובר הגבול בין השבחה גנטית לרפואה? 

• גנטיקה - כתבות קודמות בסדרה:
• מה אומרות עלינו בדיקות DNA?

כולנו אחים? מסע בעקבות הגנטיקה היהודית

במובנים רבים, השיח סביב סוגיית האתיקה בתחום הגנטיקה, וסביב ההיבטים החברתיים שעולים מההתפתחות הטכנולוגית של התחום, מזכיר את חילופי הדברים בטרם אישור המאגר הביומטרי בישראל, שכיום הוא מנדטורי. עולה השאלה אם ההתפתחות הטכנולוגית של התחום היא חיובית גרידא, או שמא מדובר בכלי שעלול לשנות סדרי עולם? התשובה מורכבת מכפי שנדמה. 

על פי המומחים בתחום הגנטיקה, הטכנולוגיה של הענף, כמו תחומים רבים בחיינו, מתפתחת בקצב אקספוננציאלי – מצד אחד מדובר בטכנולוגיה שטומנת בחובה היבטים חיוביים, כמו איחוד משפחות ומציאת קשרים אבודים, אבחון סיכון למחלות עתידיות וטיפול מונע, ופענוח פשעים שנותרו פתוחים במשך עשרות שנים. אך מנגד הטכנולוגיה עדיין בראשיתה במונחים היסטוריים, וקשה להעריך לאיזה כיוון תתפתח או אילו בעיות יכולות להתעורר מהשימוש בה. לשם כך, אומרים המומחים, חשוב לשרטט גבולות ברורים ולקבוע סייגים, וחשוב מכל – לא לרוץ מהר מדי עם ניצול הכלי. 

"יש פער בין ההילה שקיבלה הגנטיקה לבין היכולת שלנו לעשות שימוש בכלי", מצהירה ד"ר שירי שקדי רפיד, יועצת גנטית בבית החולים הדסה עין כרם, האחראית על התוכנית האקדמית לתואר שני בייעוץ גנטי באוניברסיטה העברית וחוקרת את ההיבטים האתיים-קליניים של הגנטיקה. "צריך לזכור שמדובר בכלי טכנולוגי שהרבה פעמים לא עומד בפני עצמו. מובן שכבודו במקומו מונח, ובוודאי שאנחנו נעזרים בו הרבה – אבל הוא לא בהכרח יכול לעשות ולהפיק את התוצאות או התובנות שאנשים מצפים שהוא יפיק", היא מסבירה.

אחת הסיבות המרכזיות למוניטין שנבנה סביב מדע הגנטיקה היא ההנחה הרווחת כי מדובר בנתונים אבסולוטיים. בכתבה הקודמת בסדרה דנו בהרחבה בסוגיית ה"גן היהודי", שעלתה לכותרות לאחר הצטברות עדויות בקרב זוגות יוצאי חבר העמים לשעבר לדרישת הרבנות לביצוע בדיקות גנטיות לבירור יהדותם לצורך נישואים. המסקנה הצביעה על האבסורד שבבקשה: גם אם יבוצעו אותן בדיקות, התוצאות יעידו במקרה הטוב על הסתברות גדולה יותר בשונות הגנטית לקרבה לקהילה ממוצא יהודי, ולא יעניקו קביעה חד-משמעית. במקרה כזה עלולים אותם זוגות להיוותר תלויים בפרשני דת שיכריעו את גורלם לפי תוצאות הסתברותיות. 

"המילה גנטיקה יכולה להקנות לנו תחושה של דבר מוחלט, של תוצאות אבסולוטיות. במצב כזה, כמו בדיקת יהדות, עולות שאלות רבות – מי אחראי לפרש את התוצאות? כמה אדם מבין לפני הבדיקה מה הוא באמת עושה? כמה האינפורמציה שהוא מקבל יכולה לסייע לו? למי תהיה גישה למידע – את כל אלו ועוד יש ללבן לפני שמשתמשים בכלי", אומרת ד"ר שקדי רפיד.

נניח את היהדות לכמה רגעים בצד, ונדמיין כיצד מידע גנטי יכול לשנות סדרי עולם. הנה תרחיש אפוקליפטי-אלטרנטיבי לסיפוח האי קרים, מאורע שהתרחש בשנת 2014. פרופ' צביה בר נוי, גנטיקאית מהחוג לסיעוד באוניברסיטת תל אביב, המתמחה בחקר ההיבטים הפסיכו-חברתיים, אתיים וחוקיים של הגנטיקה, מעלה תרחיש: "בעולם מבוסס גנטיקה, רוסיה פולשת לחצי האי קרים שבשליטת אוקראינה בטענה שמי שמאכלסים את הטריטוריה הם בני העם הרוסי. במהלך הפלישה דורש הכוח הצבאי הרוסי לבצע בדיקות DNA לבירור מוצאם האתני של תושבי חצי האי. בבירור הבדיקות נמצא כי בהסתברות גבוהה מרבית התושבים הם אכן ממוצא רוסי – וכך טוענת רוסיה לשייכות על המקום". 

וזה לא הסוף לסכנות הטמונות בכלי – המידע הגורלי על אודות מחלות עתידיות למשל, שנמצא בידי חברות פרטיות, גופי ממשל או חברות ביטוח, עלול לדלוף לרחבי הרשת. מה לגבי אדם שבחר לתרום זרע? האם לפי ממצאי DNA ניתן לאתרו, ולפתע לדרוש מהאדם עלום השם מזונות? בנוסף, ילדים מאומצים יכולים למצוא באקראי את הוריהם, ולחלופין ילד שלעולם לא גילו לו על אימוצו עשוי להבין בבדיקה פשוטה שאינו שייך גנטית להוריו.

בשנת 2000 חוקקה לראשונה הכנסת את "חוק מידע גנטי", שמטרתו להסדיר את עריכת הבדיקות הגנטיות ומתן ייעוץ גנטי, ולהגן על זכויות הנבדקים לגבי המידע הגנטי מבלי חשש לפגיעה באיכות הטיפול. מעת לעת מבצעים תיקונים לחוק, או מקפיאים סעיפים כדי לחזור לדון בהם, בשל השינויים הטכנולוגיים במדע הגנטיקה וההיבטים האתיים-חברתיים שמצריכים הגנה. 

כך למשל הועלו בעבר טענות כנגד חברות הביטוח הישראליות על רקע אפליה ביטוחית בקרב נשים שהן נשאיות המוטציות הגנטיות BRCA1 ו-BRCA2 - נשים שנמצאות בסיכון גבוה יותר מהאוכלוסייה הכללית לחלות בסרטן השד ובסרטן השחלות. נשים אלו, כך מבחין כיום החוק, אינן חולות אלא נשאיות. כדי להסדיר את המצב המשפטי המורכב שנוצר יזמה האגודה למלחמה בסרטן חוק שנועד להגן על מי שביצע בדיקה גנטית מפני אפליה ביטוחית. על פי חוק חיסיון מידע גנטי, אין לבקש מהמבוטח תוצאות בדיקה גנטית, ולכן אין חובה למסור מידע על נשאות למבטח – לשון החוק.

"הטכנולוגיה היא זולה ונגישה – מה שהופך אותה למעט יותר 'מסוכנת'", מסבירה ד"ר שקדי רפיד. "לא צריך להתאמץ כדי לעשות בדיקה פשוטה - אנשים יכולים לשלוח בדיקת רוק למעבדה בחו"ל ולבחון היבטים קריטיים על חייהם. אין ספק שהפתרון הוא רגולציה קפדנית עם מחשבה מקדימה – כי הרבה פעמים מתחילים להשתמש בטכנולוגיה, ובדיעבד עולות סוגיות אתיות", היא מוסיפה.

למי שכן בוחר לבצע בדיקת DNA במכון פרטי ממליצה ד"ר שקד רפיד לנקוט את הצעדים הבאים: "צריך להבין שלבדיקה גנטית יש השלכות לא רק על האדם שביצע אותה – אלא על המשפחה, ועל האנשים שבעתיד יצטרפו למשפחה. הרבה פעמים יש חברות עם אינטרסים כלכליים – ולכן צריך לבדוק למי יש גישה למידע, איפה המידע נשמר, מהן היכולות והתועלת של הבדיקה וכמה היא מבוקרת. לפני שמבצעים מהלך כזה, חשוב לעבור ראשית ייעוץ גנטי מקדים כדי להבין את ההשלכות". 

הטכנולוגיה המתקדמת של מדע הגנטיקה הובילה בשנים האחרונות להישגים חסרי תקדים בתחום הפשיעה בישראל ובעולם. רק לאחרונה, לאחר 21 שנים, הורשע דניאל נחמני, מי שביצע באכזריות מעשה סדום בנועה אייל, נערה בת 17 מירושלים, ורצח אותה. פענוח התעלומה הגיע לפיצוח וסגירת מעגל בזכות "השוואת דגימות DNA מגופת המנוחה ומהמעיל שלבשה ל-DNA של הנאשם", קבעו השופטים בתיק. 

"הרוצח של נועה אייל נתפס והואשם בעזרת מאגרי ה-DNA של משטרת ישראל. כאשר נעצר קרוב משפחה של הרוצח באשמת אלימות במשפחה, נמצא דמיון לרוצח. המשטרה בנתה אילן יוחסין והכינה פרופילים של בני משפחה, עד שמצאה את החשוד המרכזי. לאחר מכן הצליחה המשטרה לאסוף את ה-DNA של הרוצח מתוך יריקה ברחוב, והתברר שהוא זהה לממצאים בזירת הפשע", מתארת פרופ' בר נוי.

ומעבר לים, באפריל האחרון נעצר ונכלא "הרוצח מגולדן סטייט" (Golden State Killer), ג'וזף ג'יימס דיאנג'לו, שאחראי על לא פחות מ-12 מעשי רצח, 50 מעשי אונס ולמעלה ממאה פריצות לבתים בשנות השבעים והשמונים. הרוצח, שהיה חופשי במשך למעלה משלושה עשורים, נתפס בעזרת מידע מאתר אינטרנט פרטי לחקר אילנות יוחסין.

"בזירת הפשע היה ה-DNA שלו, וזה מה שהחזיק ה-FBI במאגרים. החוקר הכניס לאחרונה את ה-DNA של הפושע בפרופיל דמה, ועלה על עקבותיו של קרוב משפחה מדרגה חמישית שלו שעשה בדיקה גנטית באתר שאומר מראש שהמידע אינו פרטי. אותו חוקר בנה אילן יוחסין והגיע אליו, ולאחר מעקבים על ביתו ולקיחת דגימות DNA הצליחו לאתר את הפושע", אומרת פרופ' בר נוי. 

"שימו לב להבחנה בין פענוח הפשע בישראל לבין ארה"ב – בארץ, במקרה של הרוצח נחמני, היה שימוש במאגר DNA של המשטרה. בארה"ב היה שימוש במאגר של חברה פרטית שעוסקת בחיפושי קרובי משפחה. אם בתי המשפט יחייבו את החברות הללו לשתף את המשטרה ואת רשויות אכיפת החוק במידע על אודות האוכלוסייה, למשטרה יהיו נתונים של אנשים חפים מפשע. איך שומרים על מידע זה? ב-DNA קיים מידע על מחלות עתידיות, האם זה יגיע לחברות הביטוח? למקומות העבודה? יש המון היבטים חברתיים מזיקים גם כשאנחנו מדברים על התפתחויות חיוביות", מוסיפה בר נוי.

אז מה הוא בכלל אותו מידע גנטי שאנו כל כך חרדים לשמירתו? המידע הגנטי שנאסף לאחר בדיקת דם פשוטה הוא רצף ארוך מאוד של אותיות לטיניות. הבדיקה המורכבת ביותר שמבוצעת כיום בבתי החולים בישראל היא "אקסום" – בדיקה חדשנית לריצוף גנטי שמרצפת את האזורים הקריטיים בגנום, אלה שנותנים הוראות לייצור החלבונים שהם אבני הבניין של הגוף שלנו.

אומנם אותם חלבונים הם אחוז בודד מהגנום האנושי, אך לפי מומחים 85% מהמחלות נגרמות מפגיעה בגן בודד של חלבונים אלה. "בעצם בבתי החולים אנחנו לוקחים רצף של אותיות ומנסים לעשות סדר, להבין אם משהו השתבש – אם אנחנו מוצאים משהו, זה מעלה חשד לסיכון למחלות כאלה ואחרות", מציינת ד"ר שקדי רפיד. 

ברור שמדובר בכמויות עצומות של דאטה (Data) שמתקבלות בכל בדיקה – היועצים הגנטיים מבצעים אנליזה שמביאה בחשבון את ההיסטוריה הרפואית של אותו אדם שנבדק. בישראל קיימת לנבדק אפשרות לקבל את רצף האותיות הגולמי, וקיימת הבטחה שלא ייעשה שימוש אחר ברצף הגנטי, וכי המידע שמור בצורה קפדנית.

בתי החולים בישראל שמבצעים בדיקות DNA וכפופים לחוק הישראלי מכוונים כיום להנחיות האמריקניות, שמדברות על בדיקה של 59 גנים מסך הגנום האנושי – מחציתם יכולים להעיד על סיכונים לחלות בסרטן, והגנים מהמחצית השנייה קשורים למחלות לב. "רוב האנשים שנבדקים כיום הם אנשים חולים, שאנחנו מנסים לענות עבורם על שאלה קלינית מסוימת. כשאנשים בריאים באים לבצע את הבדיקה, מגמה הולכת וגוברת בבתי החולים, הבדיקה הופכת להיות מורכבת יותר", אומרת ד"ר שקדי רפיד.

"לאנשים בריאים אנחנו תוחמים את התשובות לדברים שיש מה לעשות איתם – אם אתה מחליט לשלוח את הבדיקות לחברות מסחריות עם פחות רגולציה, ככל הנראה ניתן יהיה לקבל תשובות לסיכונים פחות ברורים, ואז עולות שאלות אתיות חדשות: מה האדם יעשה עם האינפורמציה הזו? לצורך העניין אנחנו יכולים לדעת כיום אם לאדם יש סיכון גבוה לחלות באלצהיימר, אבל השאלה היא אם למידע יש חשיבות קלינית, כי לא קיים כיום טיפול מניעתי למחלה הזו. זאת שאלה גדולה", היא מפרטת. 

בנובמבר האחרון הוכתה הקהילה המדעית בתדהמה: מדען סיני בשם פרופ' הה ג'יאנקוי הכריז על לידת תאומות שעברו לכאורה על ידיו הנדסה גנטית – במונחים מקצועיים מדובר בחציית גבול אתי שטרם נחצה. לשיטתו של הה, המניפולציה שביצע על התאומות נועדה להסיר חלק מגן המאפשר לנגיף ה-HIV להיכנס לתאי מערכת החיסון. 

"המדען הסיני רצה ליצור ילדים שהם עמידים להדבקה באיידס – ויש דרכים אחרות ובטוחות יותר לעשות את זה. הקו האדום שנחצה הוא בגלל הטיעון של הקהילה הבינלאומית לסכנה של מדרון חלקלק בנוגע להנדסה גנטית", אומרת ד"ר שקדי רפיד.

תחום ההנדסה הגנטית החל את דרכו בתחילת שנות ה-70 – למעשה מדובר בהליך של מניפולציה בחומר הגנטי שנועד לתקן פגם – בין אם זה גן לא תקין שגורם למחלה, ובין אם מדובר בשיפור העמידות של צמחים או ביצירת עמידות לחרקים, כלומר מניפולציה שמטרתה לטייב. בענף החקלאות ההנדסה הגנטית היא תחום מפותח מאוד - כיום אין בעולם תירס שאינו מהונדס גנטית, וקיימים סוגים נוספים של גידולים שכל כולם מהונדסים. 

"בתחילת שנות ה-70 החלו לגלות את הכלים שאפשר לעשות איתם מניפולציה גנטית – עם השנים התווספו עוד ועוד טכניקות, שאיתם חותכים מקטע של DNA ומכניסים DNA מתוקן כדי להקנות תכונה חדשה או לתקן את הקיימת. התיקון הראשון שבוצע למחלה נעשה באמצע שנות ה-80, על ילדה שהייתה לה מחלה של כשל חיסוני", מתארת ד"ר שקדי רפיד.

ואכן, בשנות ה-80 חלה התקדמות משמעותית בתחום העריכה הגנטית האנושית כאשר בוצעה התרפיה הגנטית הראשונה בילדה אמריקנית שחלתה במחלה של כשל חיסוני. "למעשה, לקחו לילדה תאי דם ותיקנו אותם מחוץ לגוף – לאחר מכן החזירו לה תאי דם שבהם ה-DNA היה תקין ולא בעל מוטציות. את הילדה הזו הצליחו לרפא, אבל היו ילדים נוספים שמתו מטיפול בשיטת התרפיה הגנטית", מוסיפה ד"ר שקדי רפיד.

"למעשה, בתרפיה הגנטית השתמשו בווירוסים שיכולים להחדיר את ה-DNA שלהם לגנום של המארח, וככה הם מאפשרים לעצמם להתקיים. בנוסף, הטכניקה של התרפיה הגנטית התבססה על מולקולות שומן שיכולות להחדיר DNA – כיום השיטות מנסות להיות הרבה יותר מדויקות, וממש לגשת לנקודה מסוימת בגנום ולהחליף מקטע של DNA. יש אפילו ניסיונות להחליף אות בודדת של DNA. זה הולך ומשתכלל עם הזמן, בעצם כדי לא ליצור מוטציות חדשות", אומרת ד"ר שקדי רפיד. 

מדוע המקרה של הילדה האמריקאית בשנות ה-80 שונה מחציית הגבול של פרופ' הה? כשעוסקים בהנדסה גנטית יש להפריד בין שני סוגים של תאים: תאים סומטיים ותאי מין. בהנדסה גנטית של תאים סומטיים לוקחים תאי דם של אדם חי ומבצעים בהם מניפולציה – ההחזרה של אותם תאים תשפיע אך ורק על האדם שעבר הנדסה גנטית, ולא על הדורות הבאים או על תאים אחרים. לעומת זאת, הנדסה גנטית של תאי מין, אותו מקרה של פרופ' הה שהותיר את הקהילה המדעית המומה, היא עריכה גנטית של תאי מין בדמות זרע, ביצית או עובר (כלומר ביצית מופרית). 

"ב-2015 התקיימה ועידה בינלאומית בוושינגטון, ושם התקבצו אנשי מדע, אתיקה, דת, משפט ונציגים של קבוצות חולים, שניסו להגיע להנחיות לגבי השימוש בעריכה גנטית – וכאן עשו את ההבחנה בין עריכה גנטית סומטית לבין עריכה גנטית גרמינלית. באותה ועידה נאסר באופן חד-משמעי על עריכה גרמינלית של תאי מין, מאחר שעדיין לא מבינים את השלכות ארוכות הטווח של השימוש בכלי", מספרת ד"ר שקדי רפיד.

ב-2018 התקיימה שוב אותה הוועידה, הפעם בהונג קונג. אותו פרופ' הה הוזמן להרצות בוועידה, וממש בזמן הכינוס גילו המדענים על אודות העריכה הגנטית שביצע הה בתאומות שזה עתה נולדו. "הייתה דילמה אם לתת לו להרצות בוועידה – למעשה בגלל הרגולציה המקילה בסין הוא לא עשה עבירה חוקית, אבל היה קוד אתי שהוא עבר, ולכן השעו אותו וכיום הוא לא חוקר. זה עורר סערה גדולה בקרב הקהילה המדעית, מה גם שבאותה ועידה, למרות המידע הרב שהצטבר והניסויים הרבים שנערכו, נקבע שוב באופן חד-משמעי שכל התערבות בתאי הנבט נחשבת לקו אדום", היא טוענת.

הסיבות לאיסור המוחלט על עריכה גנטית של תאי מין, שהיה קונצנזוס עולמי עד לחציית הגבול של פרופ' הה, נובעות בעיקר מדאגה לבטיחות הפעולה ומהשיקולים האתיים שנובעים מן ההתערבות. "אין לנו באמת מספיק מידע על הבטיחות של הבדיקות, ועד כמה באמת ה-DNA יתוקן בתוך התאים. כלומר, מבחינה רפואית נטו אנחנו עדיין לא יכולים להגיד שמדובר בטכנולוגיה שהיא בטוחה לשימוש", מתארת ד"ר שקדי רפיד.

"בנוסף, מובן שיש שיקולים אתיים – זה לא להתערב ברקמה מסוימת, זה ממש לשנות את הפרופיל הגנטי של אדם, וזה גם יעבור לצאצאים שלו. המניפולציה הזו היא ארוכת טווח, ומובן שישנו עניין הלחץ שיכול להיות מופעל על אנשים להשתמש בטכנולוגיה", היא מוסיפה.

לאחר הסערה סביב מחיקת הגן שביצע המדען הסיני פרופ' הה, התפרסמו מחקרים ברחבי העולם שהראו כי עכברים שלא היה להם גן ה-CCR5, אותו גן שנמחק אצל התאומות על ידי הה, הראו יכולות קוגניטיביות גבוהות יותר. כלומר, לחציית הקו האדום נוסף טיעון חדש: האם פרופ' הה ביצע את העריכה אך ורק כדי לטפל בנשאות של HIV, או שמא קיימים מניעים נסתרים נוספים? איפה עובר הגבול בין השבחה לרפואה? מהו ספקטרום המחלות שיש לרפא באמצעים גנטיים? על הסוגיות האלה יצטרכו המומחים להשיב בשנים הקרובות. 

"אני חושבת שיש המון פוטנציאל בתחום – מצד אחד אפשר לתקן מחלות גנטיות שאין לנו דרכים אחרות לטפל בהן, אבל מצד שני מובן שההנדסה הגנטית מעלה שאלות רבות, ולמעשה הפתרון הוא להתאחד בתור קהילה בינלאומית מדיסציפלינות שונות ולייצר קונצנזוס – וכך יהיה ברור למדענים, לאוכלוסייה ולרגולטורים מה מותר ומה אסור בכל פעולה. ביום שבו הטכנולוגיה תיחשב בטוחה וייקבעו גבולות ברורים, אני מאמינה שפעולות מסוימות ייכנסו לאט-לאט לשימוש", מסכמת ד"ר שקדי רפיד.