חברות הביטוח מתקוטטות - והקשישים מפסידים: "נפלתי בין הכיסאות"

קשישים סיעודיים נקרעים תחת ויכוח בין חברות הביטוח: בינואר האחרון מבוטחי הביטוח הסיעודי של מכבי שירותי בריאות הועברו על ידי הקופה מחברת "כלל ביטוח" לחברת "הפניקס". לאחר שנים ששילמו עבור ביטוח סיעודי, כ־50 מבוטחים לפחות שהפכו לסיעודיים על התפר שבין סוף 2018 לתחילת 2019 "נפלו בין הכיסאות" ולא מקבלים כסף מאף חברה.

>> לסיפורים הכי מעניינים והכי חמים בכלכלה - הצטרפו לערוץ הטלגרם שלנו

דווקא עכשיו: המרפאה של מכבי בעוטף עזה סגורה

עוקץ הקשישים: כך הפכה ישראל לגן עדן לנוכלים

בשנה שעברה זכתה הפניקס במכרז של מכבי על 1.36 מיליון בעלי הביטוח הסיעודי של הקופה. החברה גברה על פני כלל ביטוח, שהייתה חתומה על ההסכם מול הקופה לפני כן, וזאת על אף שההצעה של הפניקס למכרז הייתה יקרה ב־5% מזו של כלל ביטוח. לדברי גורמים במכבי, הקופה בחרה בהפניקס בין היתר משום שקיבלה ציונים גבוהים במדד השירות של משרד האוצר - אך התאכזבו.

"למה צריך ביטוח סיעודי אם ברגע האמת חברת הביטוח לא שם בשבילך?"(צילום: shutterstock)

אין כסף לבית אבות

אודט רגב, בת 72 וחברת מכבי, אושפזה בבית החולים ימים ספורים לפני תחילת 2019, ואחרי תחילת השנה הפכה לסיעודית. בנה יצחק סיפר בשיחה עם "ידיעות אחרונות": "אמא שלי שילמה עשרות שנים על ביטוח סיעודי. הפניקס שלחה רופא לבדוק את מצבה, ונמצא שהיא זכאית לקצבה. למרות זאת, בהפניקס טענו שהם לא האחראים כי האשפוז שלה נופל על 11 ימים מתוך שנת 2018, ולכן זו אחריות של כלל".

משפחת רגב פנתה לכלל, וזכתה לתשובה מפתיעה. "קיבלנו מכתב שבו כתבו שהם ערכו חקירה סמויה נגד אמא שלי וגילו שהיא מתניידת בכוחות עצמה, ולכן לא זקוקה לכסף. אמרתי להם שהיא סיעודית אבל הם זרקו אותי מנציגה לנציגה ושלחו אותי לוועדת ערר. מתעללים בקשישה חסרת ישע בלי רחמים. כבר שבעה חודשים שהיא סיעודית ולא יכולה לשלם לבית האבות שבו היא נמצאת. כבר איימו עליי שיוציאו אותה משם. אישה סיעודית תחת איום של סילוק מבית אבות ואת אף אחד זה לא מעניין".

אודט לא לבד. גם שרה קרן מחיפה, בת 65 שעל אף גילה הצעיר יחסית נקלעה למוגבלות סיעודית, במצב דומה. בעלה, מאיר, מספר: "כמו שעון שווייצרי שילמנו כל חיינו את כל הביטוחים, כולל ביטוח סיעודי. אמרנו שאנחנו לא רוצים ליפול נטל על ילדינו ושאנחנו לא יודעים מה יקרה בשעת צרה. והנה, אשתי הפכה לסיעודית". מאיר פנה לכלל, ששלחו רופא לבדוק אותה. "הוא כתב דו"ח וקבע סכום חד־פעמי, קצבה זמנית לארבעה חודשים. מאז המצב החמיר, ולפי רופא המשפחה הוא לא ישתפר. הגשנו תביעה לכלל ביטוח והם אומרים, 'עברתם להפניקס - שהם ישברו איתכם את הראש'. אנחנו נופלים בין הכיסאות ואוכלים קש".

לדברי מאיר, התרופות של שרה יקרות מאוד, כולל זריקה חודשית בעלות של 1,700 שקל. "כנראה האידיאל של חברות הביטוח הוא קודם כל תשלם ואחר כך נחשוב אם בכלל לשלם לך", הוא מסכם.

אילנה (שם בדוי) מתמודדת גם היא עם חוויה דומה, עם אמה בת ה־86, שלפני כארבעה חודשים חוותה בבת אחת ירידה קוגניטיבית. אילנה מספרת שלפני כן היא תפקדה באופן עצמאי לחלוטין בביתה, אך לפני כשנה וחצי הרגישו שיש לה ירידה בזיכרון ופנו לגריאטר. "נערך לה מבחן של 30 שאלות והיא ענתה בצורה טובה על 29 מתוכן, ונקבע שהיא עצמאית", היא אומרת. בחודש מארס האחרון אמא של אילנה קמה בוקר אחד "והכל התבלבל לה. לא דיברה לעניין ורופאת המשפחה הצביעה על ירידה בתפקוד הקוגניטיבי. הגשנו תביעה והתשובה של הפניקס היא שהם פתחו את התיק הרפואי ומצאו שבאוקטובר 2017 הגענו לגריאטר. אבל אז היא הייתה עצמאית! על סמך הפרט ההיסטורי הזה הם אמרו שזה באחריות של כלל ביטוח".

לדברי אילנה, אמרו לה שהיא יכולה להגיש ערר - אבל זה לוקח זמן, ובינתיים הם משלמים מכיסם על מטפלות. "אני כל כך כאובה. גם כך כולנו במשפחה במצב נפשי קשה לאור מצבה של אמא, ואין לנו חשק לרוץ לוועדות ערר. למה בכלל צריך ביטוח סיעודי אם ברגע האמת חברת הביטוח לא נמצאת שם בשבילך?"

מבוטח לאולפן ynet: "המצב הולך ונהיה יותר גרוע"

גם שרה קרן חוותה סיפור דומה. לדברי בעלה, מאיר, לאחר שהיא הפכה למטופלת סיעודית, הם ביקשנו לממש את הביטוח, אך לטענתם חברת כלל טיפלה בהם. "קיבלנו חלק ממה שמגיע לנו ואמרו לנו 'עד כאן, לא מגיע לכם יותר'", סיפר לאולפן ynet. "לא קיבלתי שום סיבה ושום הסבר לכך. נפלתי על התפר של תאריך 1 בינואר 2019. הועברתי לפניקס. כאשר הועברתי לפניקס, התחיל  פינג פונג - הפניקס אמרו שכלל ישלמו, כלל אמרו שהפניקס ישברו את הראש, ואני באמצע, בין הכיסאות, והמצב של אשתי לא הולך ונהיה יותר טוב, אלא הולך ונהיה יותר גרוע. זה לא דבר שיתרפא, זה לכל החיים".

אתם כל יום משלמים על זריקה שעולה 1,000 שקל, כשבנוסף יש עוד כדורים ועוד טיפולים. אין לכם מאיפה להביא עוד כסף?

"אני גמלאי של הצבא והגמלה שלי היא סך הכל 4,000 שקל שאני מקבל מהצבא, ועכשיו אני מקבל מגמלה נוספת, ואני חי מ-9,000 שקל ועוד קצת ביטוח לאומי, זה ממה שאני חי. אין לי ברירה אחרת".

עוד כמה זמן תוכלו להמשיך להתנהל ככה בלי הכיסוי הרפואי המלא?

"לא עוד הרבה זמן. בלי הכיסוי הייתי בקאנטים, אבל עם הכיסוי אני קצת מוותר בשביל לתת עדיפויות לתרופות, אין לי מה לעשות. משחקים איתי בפינג פונג - תלך תבוא, תלך תבוא, די , אני לא בגיל שישחקו איתי. אני לא מבקש שקל אחד יותר, שיתנו לי את מה שמגיע לי. אם כלל התחילה את העבודה איתי שיסיימו איתי ואז שיעבירו לפניקס".

"מתנערות מאחריות"

גורמים במכבי שירותי בריאות מסרו: "כל מבוטח שמצבו סיעודי יקבל את זכויותיו מחברת הביטוח. נתעקש וניאבק יחד עם המטופלים על קבלת הכספים המגיעים להם. חברות הביטוח מתנערות מאחריות, לא נאפשר להן להמשיך לחמוק מחובתן. כלל ביטוח פועלת לאט ומחפשת כל תירוץ כדי לא לשלם למטופל, ולצערנו הפניקס לא עומדת במפרט השירות הנדרש על ידינו. פנינו לרשות שוק ההון והביטוח בבקשה שתתערב ותורה לחברות לראות את טובת המטופלים ואת חובתן החוקית כלפיהם".

מהפניקס נמסר בתגובה: "כלל הייתה המבטחת של חברי מכבי עד ינואר 2019 ונושאת באחריות לכלל המקרים הסיעודיים שאירעו בתקופתה. כדי לקצר את זמן התגובה, יזמנו מבעוד מועד מנגנון לטיפול בתביעות שנדונו אצל כלל והועברו אלינו ולהיפך. למבוטחים עומדת במקביל הזכות לפנות לוועדת ערר".

מכלל ביטוח נמסר בתגובה: "אנו פועלים ליזום פגישות עם הפניקס ומכבי למציאת פתרונות כך שהמעבר בין החברות לא ישפיע על השירות למבוטחים. מתוכננת פגישה ביום חמישי הקרוב. לנושא המקרים המתוארים בכתבה, ביקשנו פגישה דחופה עם הפניקס ומכבי עוד טרם פנייתכם, ואנו תקווה שיטופלו ביום חמישי".