אחרי מקלחת, על הגב, בלי טלוויזיה ובלי אור: המדריך המלא לשינה טובה

מה קורה למתמחה בבית חולים שעובד 26 שעות ברציפות, ללא שינה? עד כמה יפגע המחסור בשעות שינה בתפקודו? מה הסיכוי שייתן למטופל את התרופה הלא נכונה, וכמה טעויות מסכנות חיים הוא יבצע במהלך משמרת?

ב-2007 פורסם בכתב העת היוקרתי The New England Journal of Medicine מחקר על השפעתו של העדר שעות שינה על העוסקים ברפואה. במחקר נבדקו 20 מתמחים מבית החולים של אוניברסיטת הרווארד בארה"ב, שעבדו בתורנויות של 26 שעות ברציפות. התוצאות היו חד-משמעיות: ככל שהתארכו המשמרות, כך גדל מספר הטעויות הרפואיות שביצעו עד פי 5, לרבות טעויות באבחון בעיות רפואיות, שגיאות ברישום מינוני תרופות ופגיעה פיזית במטופלים שלא במתכוון, בשל חוסר ריכוז והעדר תשומת לב. כמו כן, המתמחים "ניקרו" בממוצע 5.5 פעמים במהלך משמרת ארוכה, בהשוואה ל-2.6 פעמים בממוצע במשמרת קצרה יותר. עם זאת, לא נרשמה עלייה במספר מקרי המוות, ככל הנראה בשל רופאים בכירים שהגיעו בבוקר שלמחרת ותיקנו את הטעויות הקטלניות שביצעו המתמחים.

השינה קריטית לכל העוסקים בהצלת חיי אדם, אבל לא רק להם. בני אדם אמורים לבלות כשליש מחייהם בשינה, אבל אם אתם מתגוררים בישראל זה ככל הנראה לא מה שקורה בפועל. לפי מחקרים שונים, הישראלי הממוצע ישן כ-6.5 שעות בלילה (ללא הבדל מובהק בין המינים ובין קבוצות הגיל), והולך לישון בממוצע שעה מאוחר יותר מבשאר העולם (בשעה 00:30, כאשר בשאר העולם הולכים לישון ב-23:30 בממוצע). 

לשם מה בכלל אנחנו זקוקים לשינה? מה מתרחש במוח וביתר הגוף כאשר אנחנו ישנים? מה קורה לנו כשאנחנו לא ישנים מספיק ואיך, למרות העולם התובעני שאנו חיים בו, אנחנו יכולים לישון טוב יותר בלילה?

"ישנן מספר פעולות הכרחיות וקיומיות שאנו מחויבים לבצע, שבלעדיהן הגוף לא ישרוד, כמו הזנה, מתן שתן ושינה. ללא שינה הגוף לא יוכל להתקיים", אומר ד"ר שמי שגיב, כירופרקט מומחה. "השינה היא תהליך פיזיולוגי הכרחי, ובהתאם לכך כל בעלי החיים ישנים בצורה זו או אחרת. יש הישנים ביום וערים בלילה ולהיפך, יש הנרדמים לפרקי זמן קצרים וישנם אלה שעוצמים את עיניהם לשינה ממושכת".

"עד היום אין הגדרה מדויקת וטובה מספיק של שינה, אבל כן ניתן לומר ששינה מאופיינת בתנוחות מסוימות, בהפחתת הקשב לסביבה, בשינויים פיזיולוגיים מובחנים וביכולת לחזור לערות די במהירות בקרב מבוגרים", אומר ד"ר יונתן קושניר, פסיכולוג קליני וחבר מומחה-מדריך באיגוד הישראלי לטיפול קוגניטיבי התנהגותי. 

במהלך הלילה אנו חווים בין שלושה לשישה מחזורי שינה. כל אחד מהמחזורים כולל חמישה שלבים שונים. השלב האחרון הוא שינה עם תנועות עיניים מהירות (Rapid Eye Movement - REM), ואילו ארבעת השלבים שלפניו הם שינה ללא תנועות עיניים מהירות (non-REM).

הנה חמשת השלבים:

השלב הראשון הוא שלב ההירדמות, ובו בעצם מתרחש המעבר מערות לשינה. שלב זה אורך כחמש דקות, שבמהלכן מואטים גלי המוח, פעילות השרירים ותנועות העיניים. בשלב זה ניתן להתעורר בקלות יחסית. 

השלב השני הוא שלב השינה הקלה/ השטחית. שלב זה אורך כ-25-10 דקות, שבמהלכן תנועת גלי המוח ממשיכה להאט, תנועת העיניים נעצרת, ואילו קצב הלב וחום הגוף יורדים בהדרגה. 

עם סיום שלב זה מתחילים שלבים 3 ו-4 - שינה עמוקה ולאחר מכן שינה עמוקה עוד יותר, המאופיינת בתנועת גלי מוח איטיים במיוחד ובנשימה סדירה. שני השלבים הללו מכונים "שנת הגלים האיטיים", ונחשבים לשינה העמוקה והמשקמת ביותר, שבמהלכה חלה ירידה נוספת בלחץ הדם, בחום הגוף ובקצב הנשימות, וכן רפיון שרירי ועצירה בתנועת העיניים. 

בשלב 4, בזמן השינה העמוקה יותר, מתגברת זרימת הדם לשרירים, מתבצעים תהליכי תיקון הנזקים של היום הקודם והגוף מחזיר לעצמו אנרגיה. בנוסף, במהלך השינה העמוקה הזו משתחררים הורמונים שונים, לרבות הורמון גדילה שתורם לגדילה, להתפתחות הרקמות ולהתחדשותן. עומק השינה נמדד בדציבלים (רמת הרעש שיש ליצור כדי להעיר אותנו). 

שלבים אלו מאופיינים בשינה עמוקה כל כך עד שקשה מאוד להתעורר במהלכם, ואנשים שנאלצים להתעורר בהם בכל זאת עלולים לחוש מטושטשים ומבולבלים במשך כמה דקות. מעבר לכך, ילדים עלולים להרטיב, ללכת בשנתם ולחוות ביעותי לילה או להתעורר בבהלה מבלי שחלמו משהו מפחיד כחלק משני השלבים האלה, בין היתר מכיוון שזהו עדיין לא שלב החלומות. 

לסובלים מבעיות שינה זמניות או קבועות חשוב להגיע למצב של שינה מלאה, הכוללת את שלבי השינה העמוקה, כדי לתחזק את הגוף ולעשות לו אתחול.

לבסוף מתקיים השלב החמישי והחותם, המכונה בשם "שלב התנועות המהירות של העיניים" (REM) או "שנת החלומות", ומתחיל כ-90-70 דקות לאחר שנרדמים. בשלב זה חוזרת פעילות גלי המוח להיות מהירה, בדומה למה שמתרחש אצל אדם ער, הנשימות נעשות מהירות ושטחיות והקצב שלהן הופך לבלתי סדיר. העפעפיים של האדם הישן יהיו בשלב זה סגורים אומנם, אך עיניו יתרוצצו במהירות בכיוונים שונים. שינה זו מאופיינת בחלימה, ורוב החלומות מתרחשים בשלב זה. שנת ה-REM חיונית במיוחד, שכן היא נחוצה להתרעננות של מערכת העצבים, לארגון המידע ולשימור הזיכרון. שנת ה-REM נמשכת כחמישית מזמן השינה הממוצע, ולקראת סוף הלילה מתארך משכה.

במשך שנת ה-REM מופסקת הפרשת המתווכים העצביים (חומרים שהמוח מפריש על מנת להעביר מסרים בין התאים במוח ולווסת תהליכים ביוכימיים שונים) דוגמת נור-אפינפרין, סרוטונין והיסטמין. המשמעות היא שהמוח לא מעביר פקודות לשרירי הגפיים, שמשתתקים זמנית, ובכך נמנעות תנועות מסוכנות של הגוף בתגובה למה שאדם רואה בחלומותיו (כשאנשים מתעוררים באמצע שלב ה-REM, הם מתארים חלומות מוזרים ובלתי הגיוניים). 

חשיבותו של השלב החמישי והאחרון רבה בשל אספקת האנרגיה לגוף ולמוח, לשם תפקוד מיטבי ביום שלמחרת. אם מופרעת שנתו של אדם שהגיע לשלב זה, גופו לא יכול להמשיך בתהליך, ולכן עם ההירדמות המחודשת הוא יחל את המחזור מהנקודה שבה עצר, עד להשלמת השלב האחרון. 

אם גם אתם ישנים מעט בלילה וחשים עייפות גדולה במהלך היום, דעו שהעלאת מספר שעות השינה שלכם לא בהכרח תפתור את הבעיה. מידת המנוחה וההתאוששות המושגת במהלך השינה לא תלויות רק במספר שעות השינה, אלא גם במשך הזמן שאורך כל אחד משלבי השינה ובאיכותה.

כאמור, ישנם בין שלושה לשישה מחזורי שינה בלילה ממוצע, ויש משמעות ליחס שבין שנת ה-REM (השלב החמישי) לבין השינה העמוקה (שלבים 3-4) והשינה הרדודה (שלבים 1-2), שכן מחזורי השינה הראשונים מורכבים מפרקי זמן קצרים של שנת ה-REM ופרקי זמן ממושכים של השינה העמוקה. בהמשך הלילה מתארכים השלבים של שנת ה-REM ואילו פרקי הזמן של השינה העמוקה הולכים ומתקצרים, ובשעות הבוקר המוקדמות כמעט כל מחזור השינה מורכב מהשלבים הראשון, השני והחמישי. כן, הבנתם נכון: ככל שהבוקר מתקרב אתם חולמים יותר. 

הן בתהליך ההתפתחות והן בתהליך ההזדקנות ישנם שינויים משמעותיים שמשפיעים על מספר שעות השינה. בתהליכים אלו יש השפעה על כמות שעות השינה, תוכן החלומות, ירידה או עלייה בשיעור של שנת REM לעומת שינה עמוקה, כמות יקיצות ליליות ועוד שינויים נוספים.

תינוק שזה עתה נולד ישן כ-20 שעות ביממה, מגיל חודשיים ועד שנה הוא ישן כ-15 שעות, בגיל ארבע יורד הממוצע ל-12 שעות שינה ובזמן הנעורים זמן השינה יגיע ל-10 שעות. מבוגרים צריכים כ-9-7 שעות שינה, ואילו קשישים מסתפקים בדרך כלל ב-7-6 שעות שינה בלבד (מאחר שקשישים רבים מתקשים לישון שעות רבות במשך הלילה, מומלץ שישלימו את השעות החסרות באמצעות תנומת צהריים). מכאן, שגם המבנה של מחזורי השינה משתנה במהלך החיים ותלוי בגיל. בעוד שתינוקות מבלים כמעט מחצית מזמן השינה שלהם בשנת ה-REM, שנתם של אנשים מבוגרים כוללת כ-20%-25% של שלב ה-REM.

"גופנו נמצא כל הזמן בטווח שבין הרס לבנייה והתחדשות", מסביר ד"ר שגיב, שמתמחה בפציעות ספורט והחלמה: "בלילה נכנסים לפעולה מנגנוני הריפוי, הבנייה וההתחדשות ומשקמים ובונים את התאים מחדש. חשוב להבין שפעילות מערכת הריפוי ומערכת החיסון של הגוף מתרחשת בעיקר במנוחת הלילה, ולכן לאנשים שסובלים מחוסר שעות שינה או מאיכות שינה ירודה יש נטייה לחלות ולהיפצע בקלות. סוד הכושר הגופני הוא איזון בין מאמץ בזמן אימון לבין התאוששות ובנייה. כשנזקי העומס הפיזי והמאמץ הגופני גוברים על תהליכי הבנייה וההתאוששות, הגוף קורס ואנו נפצעים".

כשם שהשינה העמוקה מאפשרת לגוף להתחדש לקראת היום שלמחרת, כך שנת ה-REM מסייעת להתחדשות הנפש. 

"שינה היא לא רק זמן ריפוי והחלמה לגוף הפיזי אלא גם לנשמה. חלומות הם למעשה ביטוי של ריפוי נשמתי ורגשי. חלומות הם רצף דימויים, אסוציאציות ותמונות שהדמיון שלנו מייצר כדי להציף לנו פחדים מודחקים וטראומות לא פתורות או להראות לנו יכולות שלא באות לידי ביטוי. בחלומות טמון המפתח לריפוי נשמתי. בנוסף, לשנת ה-REM תפקיד חשוב ביותר בשימור הזיכרון ויכולת הלמידה. במהלך שלב זה, המוח מגבש ומעבד את המידע שנלמד במשך היום, יוצר קשרים עצביים שמחזקים את הזיכרון ומחדש את מלאי המתווכים העצביים (כולל חומרים שאחראים על ההרגשה הטובה דוגמת סרוטונין ודופמין). 

"מכיוון שבשעות הבוקר שלבי ה-REM נמשכים זמן רב יותר, מומלץ לישון 60-30 דקות נוספות בבוקר, כדי להאריך את סך הזמן של שנת ה-REM. ככלל, שיפור מספר שעות השינה יסייע להגדיל את משך שנת ה-REM כי אם קיים חוסר של שעות שינה עמוקה, הגוף ינסה קודם כול להשלים אותן על חשבון שנת ה-REM".

מחקרים רבים מציגים תמונה עגומה, שלפיה יותר מ-25% מכלל האוכלוסייה בעולם המערבי סובלים מקשיי שינה וממחסור כרוני בשעות שינה. סקר שנערך בפינלנד הראה כי משך השינה הממוצע התקצר ב-18 דקות במהלך 33 שנים, ואילו המכון האמריקאי לחקר השינה דיווח כי שיעור האנשים הישנים פחות משש שעות בלילה עלה מ-12% ל-16% בין 1985 ל-2012. 

נראה שישנם שני מנגנונים שמווסתים את מעגל השינה-ערות ומפקחים עליו. הראשון הוא תלוי-שינה (תהליך S או התהליך ההומיאוסטטי של השינה): הצורך לישון מתגבר ככל שחולף הזמן מאז היקיצה, וככל שישנים פחות בלילה הקודם - בדומה לכך שנהיה רעבים יותר ככל שיעבור זמן מאז שאכלנו, ובמיוחד אם אכלנו ארוחה קטנה ולא משביעה. 

המרכיב השני הוא לא-תלוי-שינה (תהליך C), וקשור לתהליכים צירקדיאניים שמווסתים מקצבים פיזיולוגיים של 24 שעות. תהליך זה כולל תזמונים במהלך היום שבהם נישן באופן אופטימלי, וזמנים שבהם נהיה ערניים ונתפקד באופן אופטימלי. רובנו ישנוניים במהלך היממה בין שתיים לארבע אחר הצהריים ובין שלוש לחמש לפנות בוקר, ולעומת זאת הכי ערניים בשעות שמונה בערב ושמונה בבוקר. תהליך זה אינו תלוי במספר השעות שישנתם בלילה הקודם.

בכל מקרה, ההמלצה הגורפת היא להשתדל לישון באותה שעה ולקום באותה שעה, ולהקפיד על שבע-שמונה שעות שינה בלילה. בפועל ישנה שונות רבה בין אנשים שונים בצורכי השינה וביכולת לסבול מחסור בשינה, אך ככלל, חשוב מאוד לישון מספר סביר של שעות כדי לשמור על תפקוד תקין ובריאות. 

כולנו מכירים היטב את ההשפעות המיידיות של מחסור בשינה – קושי להתרכז בעבודה או בלימודים, זמן תגובה איטי יותר וטעויות מרובות יותר, אשר עשויות אף להיות מסוכנות, חולשה ועצבנות. במצטבר, גם חסך שינה קל של שעה או שעתיים, שנמשך כמה ימים ברציפות, עלול לפגוע בתפקוד בצורה דומה לאובדן שינה של לילה שלם.

"כתוצאה מהסטרס ההולך וגואה של אורח החיים המודרני, מערכת העצבים נמצאת בפעילות סימפתטית - דריכות וערות. היכולות לישון או לנוח דורשת שמערכת העצבים תוכל לעבור לערוץ הפארא-סימפתטי, שהוא ערוץ השינה, אך לא פעם קורה, שהמערכת מסתגלת למצב של סטרס ואינה יכולה עוד להעביר ערוץ. כך אנו עלולים להיכנס למיטה, לישון אבל לא ממש לנוח", מסביר ד"ר שגיב. "לאורך זמן, מחסור בשינה מקושר עם התפתחות מחלות כרוניות כגון סוכרת מסוג 2, יתר לחץ דם, טרשת עורקים, השמנה ודיכאון, ואף מחלות חמורות נוספות דוגמת אלצהיימר ופרקינסון".

חשוב לזכור שיש אנשים שישנים מספר מספק של שעות, אבל איכות השינה שלהם פגומה בגלל בעיות ביולוגיות או פסיכולוגיות. 

ד"ר קושניר מסביר ש"בקרב אנשים שמתלוננים על עייפות, כאבי ראש ותחושה של ליאות על אף שישנו מספר רב של שעות, צריך לבחון אם יש בעיה רפואית או הפרעת שינה ספציפית. המצב הזה שכיח אצל אנשים שסובלים מהפרעת נשימה בשינה, שמלווה ביקיצות המפריעות לשנתם. אם ישנם ישנוניות יומית, קושי להירדם, יקיצות מרובות בלילה ושינה שהיא לא משקמת, כדאי ללכת ולהיבדק אצל גורם מקצועי".

מה הסיפור של המסכים? האם באמת לא מומלץ להסתכל בסמארטפון רגע לפני שהולכים לישון?

ד"ר קושניר: "התעסקות עם מסכים שפולטים אור מסוים לפני השינה בעצם מונעת הפרשה של מלטונין (ההורמון שמסמן למערכת להפעיל את תהליך השינה ומשוחרר בגוף כשהסביבה מחשיכה), וכך משתבשת ההירדמות. קורטיזול הוא הורמון נוסף המשתתף בתהליך זה ומשפיע על השינה, בכך שרמתו פוחתת במהלך היום, עולה לאחר כשלוש שעות שינה ומגיעה לשיא כחצי שעה לאחר ההתעוררות, ולכן חשיפה לאור מגבירה את הפרשת הקורטיזול. שתיית קפה, למשל, בעצם מתחרה או מונעת מההורמון שתורם לדחף השינה (אדנוזין) לעשות את עבודתו, מכיוון שקפאין חוסם את פעילות האדנוזין ומשרה ערנות. במהלך שעות השינה, הגוף מפרק את מולקולות האדנוזין שהצטברו בו".

האם עייפות היא תהליך הדרגתי או שמדובר במתג, שבו הגוף עובר ישירות מערות לישנוניות?

"לרוב נראה שהישנוניות היא סוג של דימר שמעמעם את המוח הער, אזור אחרי אזור, עד למצב של שינה. הרפואה מכירה גם בנרקולפסיה ('נרדמות' בעברית) כהפרעת שינה שגורמת לאנשים להיכנס לשינה באופן פתאומי ובלתי נשלט, כאילו קפץ אצלם מתג. מצב שכזה יכול לקרות לפתע, ובסיטואציה כזו ייתכן שמדובר במתג ולא בדימר". 

חוקר המוח מהאוניברסיטה העברית ומנהל הבלוג "סיור מוחות", יואב מה-טוב, מוסיף בהקשר זה ואומר: "אנחנו עדיין לא יודעים את התשובה המלאה. מה שאנחנו כן יודעים זה שכיום ישנם גרעינים מסוימים במוח שהפעלה שלהם יכולה לגרום לעכבר ער להירדם, וישנם גרעינים שהפעלה שלהם יכולה לגרום לעכבר ישן להתעורר. האם זה אומר שבהכרח יש כאן מתג ולא דימר? ייתכן שכן, אבל סביר להניח שמדובר במערכת יחסים מורכבת של תקשורת בין המון תאים והמון אזורים במוח, שהופכת את התהליך לדינמי יותר".

יצא לכם לאכול משהו רק "בשביל להישאר ערים"? ובכן, יש לכך תוקף מדעי. מחקר שבוצע במרכז הלאומי למידע ביוטכנולוגי (חלק מהספרייה הלאומית האמריקאית לרפואה) בשנת 2004 הראה כי מחסור בשינה משפיע על שני הורמונים האחראים על תחושת הרעב והשובע – לפטין המדכא תיאבון וגרלין המגביר אותו. החוקרים הראו כי מחסור בשעות שינה מוביל לירידה ברמות הלפטין ולעלייה ברמות הגרלין. במילים אחרות, כשאתם עייפים מאוד אתם גם, באורח פלא, רעבים. וכשאתם עייפים, הסיכויים שתבשלו קינואה ותחתכו לעצמכם ירקות לסלט נמוכים מאוד. מכאן קצרה הדרך לצריכה של פחמימות ריקות ומזונות מתוקים, וכתוצאה מכך גם להשמנה.

"יש אכן קשר בין צריכה מוגברת של מזון לבין חוסר שינה", אומר מה-טוב. "זה קורה כנראה משום שכאשר אנחנו מבלים יותר זמן בערות, אנחנו צריכים יותר אנרגיה ולכן צורכים יותר מזון, מה שלעיתים יכול להוביל גם לצריכת יתר ולהשמנה. עם זאת, נראה שהתהליך הפיך, וכיום יש מחקרים שהראו שכאשר חוזרים לשינה מסודרת המצב משתפר".

"תנוחת השינה המומלצת, שיוצרת הכי פחות מאמץ, היא שכיבה על הגב עם כרית תמיכה לצוואר", אומר ד"ר שגיב. "לאלו הסובלים מבעיות גב ניתן גם להניח כרית מתחת לברכיים. שכיבה על הצד גם היא תנוחה מומלצת, אך יש צורך בכרית מעט גבוהה יותר, בעובי המרווח בין האוזן לכתף, כך שהראש לא יהיה גבוה או נמוך מקו עמוד השדרה. 

"לאלו עם מבנה אגן רחב, בעיקר נשים, מומלץ להניח כרית בין הברכיים, וזאת כדי למנוע את פיתול האגן ואת הלחץ על חוליות הגב. השינה הפחות מומלצת היא על הבטן, משום שהצוואר מסובב 90 מעלות הצידה - מצב זה יוצר לחץ ניכר על חוליות הצוואר. בנוסף, יש חשיבות לבחירת מזרן איכותי, ורצוי שיהיה מזרן קשיח אבל נוח. נוחות היא הפרמטר החשוב, ממש כמו נעל, ורצוי לבחור מזרן אורתופדי".