בדיקות להתאמת טיפולים לסרטן - איך לבחור נכון
הטיפולים לסרטן היו בעבר כמעט זהים, אבל בשנים האחרונות לאור התקדמות המדע ופיתוח תרופות ממוקדות מטרה, ניתן להתאים לכל מטופל את הטיפול שפועל באופן ממוקד על המוטציה שלו
בשיתוף אונקוטסט
התאמת הטיפול המדויק ביותר לכל חולה הפכה לצומת דרכים משמעותי בהתמודדות עם מחלת הסרטן. אבחון מדויק של הפרופיל הגנומי של הגידול – המתבטא אצל כל מטופל באופן שונה – ואיתור השינויים הגנומיים (מוטציות) שמהווים את "הדלק" לשגשוג המחלה, מאפשרים להתאים את הטיפולים העשויים להשפיע בצורה הטובה ביותר על המטופל.
בעבר, מרבית החולים טופלו באופן זהה באמצעות כימותרפיה. אולם בשנים האחרונות לאור התקדמות המדע ופיתוח תרופות ממוקדות מטרה, ניתן להתאים לכל מטופל את הטיפול שפועל באופן ממוקד על המוטציה שלו.
הודות לשימוש בטכנולוגיה של ריצוף גנים עמוק בשיטת NGS) Next Generation Sequencing) ניתן לאתר מוטציות ומאפייני מחלה נוספים במספר רב של גנים בו זמנית, ולהתאים טיפול לכל חולה, זוהי הלכה למעשה 'רפואה מותאמת אישית'. כדי להחליט איזו תרופה תהיה היעילה ביותר לחולה, קיימות מספר בדיקות הפועלות בטכנולוגיה החדשה, אך לכל אחת מאפיינים שונים ויכולות שונות.
בשלב בחירת הבדיקה – צומת קבלת ההחלטות משמעותי – חשוב שהמטופל ובני משפחתו יכירו את הפרמטרים החשובים שיש לשים אליהם לב על מנת להגדיל את הסיכויים להתאים טיפול אפקטיבי לחולה.
לא הכמות אלא האיכות
חלק מהבדיקות הגנומיות בוחרות להדגיש את כמות הגנים אותם הן מרצפות. קיימות בשוק בדיקות מתקדמות וטובות המרצפות עשרות ומאות גנים. יש הסבורים שככל שהבדיקה מרצפת מספר גדול יותר של גנים – כך היא עדיפה, בבחינת 'כל המרבה – הרי זה משובח'. אולם, ההנחה הזו לא תמיד מדויקת. בחלק גדול ממחלות הסרטן, המדע מכיר רק מספר מצומצם של שינויים גנומיים להם קיימים אפשרויות טיפול. לכן בראש ובראשונה, חשוב לוודא שהבדיקה מסוגלת לאתר אותם ולא בהכרח בכל בדיקה שמרצפת מאות גנים נכללים גם כל אותם גנים להם קיים טיפול מותווה בעולם.
לדוגמה, בסרטן הריאה ישנם מספר מצומצם של גנים שהאיגוד האמריקאי לסרטן, ה-NCCN, הגדיר כגנים בהם ניתן לאתר מוטציות שיש להן תרופה. לכן, חשוב לבדוק שהבדיקה הגנומית, תהיה מדויקת, מהימנה וכזו המסוגלת לאתר את אותם גנים להם קיים טיפול. למעשה, לעיתים בדיקה שמרצפת עשרות גנים ובדיקה שמרצפת מאות גנים יכולות לספק את אותה התוצאה, מפני שברוב המקרים למידע שיתקבל מבדיקה רחבה שלא לצורך אין תרומה משמעותית להחלטה של הרופא על טיפול מותאם אישית.
מנגד, בגידולי סרטן אחרים כמו גידולים ללא אבחנה ברורה של המקור ממנו החל הגידול (carcinoma of unknown primary), קיימת הצדקה לבחירת בדיקה מרובת גנים וריצוף רנ"א של הגנום כולו על מנת לאפשר התאמת טיפול מיטבי בחולים אלו, שלולא כן יקבלו כימותרפיה ששיעורי הישרדות של המטופלים בה נמוכים בהשוואה למטופלים שקיבלו תרופות המותאמות למקור הגידול הסרטני שלהם.
דנ"א או רנ"א?
התשובה היא שניהם. בדיקת NGS יעילה אמורה לזהות שינויים לא רק בדנ"א, אלא גם ברנ"א הגידולי (חומצת גרעין שנמצאת בגרעין ובציטופלסמה של תאים). עם זאת, לא כל הבדיקות המתקדמות מבצעות ריצוף גם ברנ"א של הגידול והן מסתפקות בריצוף של מאות גנים רק ברקמת הדנ"א מהגידול.
במחקר שפורסם לאחרונה על-ידי מרכז הסרטן האמריקאי 'ממוריאל סלואן קטרינג' – אחד ממרכזי הסרטן המובילים בעולם – נמצא שריצוף של הרנ"א הוא חיוני ביותר לבחירת הטיפול לחולה. המאמר מתאר מקרים רבים בהן היה ניתן לטפל בחולים על סמך מוטציות שאותרו בבדיקות שעושות ריצוף גם של רנ"א, אולם השינויים האלו לא אותרו בריצוף של הדנ"א. המסקנה של החוקרים הייתה שאלמלא היה מתבצע ריצוף של הרנ"א הגידולי, לא היה נמצא טיפול יעיל לחלק מהחולים.
בנוסף, קיימות כיום תרופות שניתן לתת אותן לחולים אם נמצאו אצלם שינויים בגנים שיכולים להתגלות רק אם עושים בדיקות שמבצעות ריצוף של רנ"א. לא בכדי, האיגוד האמריקאי לסרטן הרחיב לאחרונה את המלצתיו ופירט על חשיבות בביצוע בדיקות המבצעות ריצוף גם ברנ"א. למעשה, היעדר אפשרות כזו בבדיקה גנומית מהווה חיסרון משמעותי.
בדיקת Tempus xT (טמפוס) היא דוגמא לבדיקה שפותחה מתוך ההבנה שיש לבצע ריצוף מקיף של הדנ"א בגידול וכן לבצע ריצוף של הרנ"א, כדי להגדיל את הסיכויים למציאת טיפולים מותאמים אישית. הבדיקה מבוססת על ריצוף גנטי עמוק של 648 גנים שכיחים ברקמת הגידול הסרטני והיא גם מבצעת השוואה של הממצאים בגידול הסרטני לריצוף אותם גנים מרקמה בריאה שנלקחת ממטופל (באמצעות בדגימת רוק או דם). השוואה בין המוטציות שנמצאו בגידול לבין אלו שנמצאו ברקמה תקינה מאפשרת 'למפות' את המוטציות שרלוונטיות לשגשוג תאי הסרטן ובכך להימנע מטיפולים לא מתאימים. לאחרונה גם בדיקות המרצפות מספר קטן של גנים ברמת הדנ"א משלבות ריצוף רנ"א לצורך איתור כל סוגי המוטציות שכנגדם יש טיפול מכוון.
סוג הבדיקה
בדיקות גנומיות מתקדמות הוכחו כיעילות גם כשהן מבוצעות על רקמת גידול שנלקחה בביופסיה וגם כאשר הן נעשות באמצעות בדיקת דם פשוטה (המכונה גם 'ביופסיה נוזלית'). לכל שיטה יתרונות שונים, אך לעיתים לא ניתן לבצע ביופסיה מרקמת הגידול הסרטני – בגלל מצבו הקליני המורכב של החולה או בגלל שמיקום הגידול אינו מאפשר לקחת דגימה בכמות מספקת לצורך בירור גנומי מלא ומקיף ולכן יש צורך בבירור גנומי מביופסיה נוזלית.
ככל שהבדיקה מרצפת כמות גדולה יותר של גנים, כך יש צורך בכמות גדולה יותר של רקמת גידול שצריך להסיר במהלך הביופסיה. כמות החומר הנדרשת לביופסיה רקמתית עלולה להיות חיסרון בולט כשמדובר במחלה כמו סרטן ריאה. פעמים רבות, בסוג כזה של סרטן, כמות החומר שנלקח בביופסיה אינו מספיק כדי ניתן להפיק ממנו את הדנ"א הנדרש לצורך ביצוע הבדיקה.
על-פי הערכה, בכ-20%-40% מהמקרים בהם נשלחת ביופסיה לריצוף גנטי בפאנל רחב, הבדיקה נכשלת בגלל מחסור בכמות מספקת של דנ"א. במקרים כאלו, האונקולוג לא יכול לקבל תמונת מצב על המאפיינים הגנומים של המחלה ולכן הוא לא יכול להתאים טיפולים מתקדמים לחולה.
מנגד, ריצוף גנומי על ביופסיה נוזלית, מתבצעת על אותה טכנולוגיית NGS. הבדיקה מבוססת על כך שניתן בתהליך מהיר ולא פולשני למצות ולאתר עקבות זעירות של דנ"א מהגידול אשר נעות בזרם הדם של החולה. בשנה שעברה פורסמו תוצאות של מחקר שבדק את יעילות בדיקה גנומית מביופסיה נוזלית Gaurdant360 בהשוואה לריצוף גנומי של ביופסית רקמה "רגילה".
במחקר השתתפו 282 מטופלים אשר עברו שתי הבדיקות הגנומיות – פעם אחת על ביופסיה שנלקחה מרקמת הגידול ופעם שנייה – באמצעות על ביופסיה נוזלית מבדיקת דם. על-פי תוצאות המחקר, בבדיקת Gaurdant360 אותרו 30% יותר חולים שבגידול שלהם נמצאו שינויים הניתנים לטיפול בהשוואה לממצאי הבדיקה על רקמת הגידול.
זמן יכול להציל חיים
פרמטר חשוב נוסף הוא משך זמן ההמתנה עד לקבלת תוצאות הבדיקה על מנת שניתן יהיה להתחיל בטיפול בחולה. על-פי רוב, פרק הזמן לקבלת תוצאה מבדיקה שנעשתה באמצעות ביופסיה נוזלית מהיר יותר מאשר זמן ההמתנה לתוצאות הבדיקות שנעשו באמצעות ביופסיה שנלקחה מרקמת הגידול. היות ופרמטר זה משתנה בין בדיקה לבדיקה, חשוב לוודא מראש מה משך הזמן שיש להמתין לתוצאות.
למרבית הבדיקות הגנומיות שקיימות בשוק יש תועלת משמעותית נוספת והיא איתור סמנים (מרקרים) ביולוגיים אשר יכולים להצביע על התאמה לטיפולי אימונותרפיה.
לפני הבחירה בסוג הבדיקה, ודאו שהיא כוללת גם מיפוי של מאפיינים כמו רמת החלבון PD-L1 (ביטוי גבוה שלו עשוי לנבא תגובה טובה לטיפולים שמפעילים את מערכת החיסון לתקוף את הגידול) ומדד אי יציבות גנומית MSI (מדד שמעיד על עומס מוטציות גבוה, מצב שנקשר להצלחה פוטנציאלית בטיפול אימונותרפי ללא קשר לסוג הגידול עצמו).
בבואכם לבחור בדיקה גנומית להתאמת טיפולים לסרטן, זיכרו שלרופא המטפל שלכם יש את הידע המקצועי והניסיון החשוב ביותר בבחירת הבדיקה המתאימה לכל חולה. הוא עושה זאת תוך התחשבות בשיקולים רבים ביניהם כמו המצב הקליני של החולה, סוג ושלב המחלה, משך הזמן הצפוי לקבלת תשובת המעבדה וכדומה.
בשיתוף אונקוטסט
לפנייה לכתב/ת 
