קבילות בריאות: הרוב מתלוננים על אי מתן תרופות
חולים שהוזנחו בגלל חוסר כדאיות כלכלית של קופת החולים, קשישים שנותרו ללא תרופות וויכוחי מימון בין קופות חולים לבתי חולים על גבם של החולים. היום התפרסם הדו"ח השנתי של נציבת קבילות הציבור במשרד הבריאות
במשך יותר משלושה חודשים נמנע מחוסה בהוסטל בצפון הארץ להיפגש עם פסיכיאטר, זאת למרות שהביע מצוקה נפשית קשה וביקש עזרה כדי למנוע הידרדרות במצבו, אבדן שליטה וצורך באשפוז כפוי. מדובר בחוסה הסובל מסכיזופרניה פרנואידית ומקבל טיפול תרופתי אינטנסיבי. מנהלת ההוסטל פנתה בשמו לנציבת קבילות הציבור במשרד הבריאות והתלוננה שהטיפול בו נמנע משום שקופת חולים "לאומית", בה היה מבוטח, סגרה את מערך הטיפול הפסיכיאטרי.
המקרה מפורסם בדו"ח השנתי שהגישה היום (ד') ד"ר קרני רובין, נציבת קבילות הציבור במשרד הבריאות המטפלת בתלונות על פעולתן של קופות החולים, ליושבת ראש הכנסת דליה איציק ולשר הבריאות, יעקב בן-יזרי.
גם לאחר התערבותה של הנציבה, שמצאה כי הקבילה מוצדקת, נותרה קופת החולים בעמדתה לפיה אין היא חייבת לקיים "מערך" פסיכיאטרי. מאז הוגשה הקבילה במרץ 2004 נותרו עוד כ-3,000 מטופלים נוספים ללא טיפול.
רוב הקבילות: בדרישה לקבל תרופות
71 אחוז מהקבילות שהוגשו ב-2005 היו בנושא סל שירותי הבריאות. כרבע מהקבילות עסקו בתלונות על אי קבלת תרופות בטענה שאינן בסל. בשיא הקבילות אוחזות תרופות אווסטין וארביטוקס (שתיהן לטיפול בסרטן המעי הגס), אבנדיה (לטיפול בסוכרת), הרצפטין (סרטן שד), מבטרה (לימפומה) ופלויקס (לטיפול בשבץ מוחי).
לדברי הנציבה, מהקבילות עלתה מצוקת המבוטחים לאור ההרחבה המזערית של סל התרפות בשנים 2003 ו-2004 ובגלל ביטול הפטורים בנוגע להשתתפות עצמית שנכנסו לתוקף בתקופה זו. לדברי הנציבה המצוקה התבטאה בפרט בקרב החמישון התחתון, המבוטחים הפסיכיאטריים, המבוטחים הקשישים ובפרט החולים הגריאטריים". הנציבה קוראת להורדת ההשתתפות העצמית עבור תרופות ושירותים בייחוד לאוכלוסיית הקשישים. לדבריה, "מצב בו חולים אינם לוקחים את התרופות הנדרשות להם מחוסר אמצעים, פוגע בתקציב המדינה בטווח הארוך".
הנציבה ציינה שבשל המצב החוקי לא ניתן לסייע למי שאינו יכול לעמוד בהשתתפות העצמית מסיבות כלכליות. כך למשל, לא ניתן היה לסייע לאישה בת 50, החיה בגפה ומתקיימת מהבטחת הכנסה, שפוטרה לאחרונה מעבודתה ולקתה באירוע מוחי. האישה סיפרה שאין בידה אפשרות לבצע בדיקות ולהצטייד בחוות דעת רפואיות הנדרשות לצורך קביעת אחוזי נכות במוסד לביטוח לאומי. היא דיווחה שלעיתים היא נאלצת לוותר על ביקור אצל רופא בשל חוסר יכולת לעמוד בדמי ההשתתפות ושעליה לגייס תרומות מקרוביה על מנת לשלם את הסכום הנדרש לקבלת טופס התחייבות מקופת החולים.
הקופה ובית החולים התווכחו: מי יממן את קוצב הלב
באחת הקבילות התלונן תושב כפר-סבא (61), שסובל ממחלת קרוהן (דלקת כרונית במעי), שקופת חולים כללית הפסיקה לספק לו את התרופה רמיקייד, שכלולה בסל, לאחר שהשתמש בה במשך 3 שנים ולמרות המלצת הרופאה המטפלת בו.
הקופה נימקה שהתרופה אינה כלולה לצורך טיפול מונע ולא קיבלה את עמדת הנציבה שיש לתת את התרופה. החולה פנה לבית הדין לעבודה וקיבל את התרופה במסגרת פשרה עם הכללית.
הנציבה הדגישה בדו"ח שגם לאחר שהתקבלה הפשרה המשיכו להגיע לנציבות הקבילות, קבילות באותו עניין. "הנציבה אינה יכולה שלא להצביע על כך כי מדובר בחולים הסובלים ממחלה כרונית קשה מאוד, אשר הותירה את רובם ללא כוחות למאבק משפטי דומה".
קבילות אחרות נגעו לכך שהקופות אינן ממנות טכנולוגיות שנמצאות מחוץ לסל והמבוטחים נאלצים למממן את הטיפולים מכיסם או לוותר עליהם. אחד המקרים נוגע לחולה שעברה כריתת שד עקב גידול סרטני והופנתה לבית החולים תל-השומר על מת לבצע ניתוח לשחזור השד.
הכללית סירבה להעניק את הטיפול בנימוק שתיקון חוסר סימטריה בשדיים אינו כלול בסל התרופות. הנציבה קבעה שלא מדובר בטיפול קוסמטי אלא ב"שחזור שד" והכללית קיבלה את עמדתה וממנה לבסוף את הטיפול.
במקרה אחר נדרש אדם שעבר ניתוח לב לרכוש בעצמו את קוצב הלב משום שלאומית סירבה לממן אותו ובית החולים טען שהאביזר אינו כלול בטכנולוגיה שבסל. בעקבות התערבות הנציבה מימן בית החולים את הקוצב.
המעבר מקופה לקופה
ב-2004 טיפלה הנציבה ב-1529 תלונות הנוגעות להחלפת קופת חולים וב-2005 עלה מספר התלונות ל-2833. כדי להקל על ציבור המבוטחים הוגדלה אפשרות המעבר מקופה לקופה מפעמיים בשנה לארבע פעמים. לדברי הנציבה ההקלה לא פורסמה כראוי על ידי הקופות ונגרמה תוצאה הפוכה "השינוי הפתיע מבוטחים רבים וגרם להכפלת הכמות של ההשגות שהוגשו לנציבה".
המלצות הנציבה: פטור מהשתתפות עצמית לקשישים
מטרת הדו"ח היא להציג בפני קובעי המדיניות במשרד הבריאות ובקופות החולים את הליקויים והחוסרים בחוק ביטוח בריאות ממלכתי ובסל התרופות. את הקבילות שמקבלת הנציבה בנושא הכללת תרופות בסל היא מעבירה גם לידי ועדת הסל. בין המלצות הנציבה:
- לשקול הכללת מימון הסעה של מקרי חירום באמבולנס, בסל. כאשר פנייה של מבוטח למיון נמצאת מוצדקת הוא מקבל פטור מתשלום אגרת המיון, אך נאלץ בכל זאת לשאת במימון ההסעה באמבולנס. מדובר בין היתר גם על קשישים המתקשים בניידות וחולי דיאליזה.
- מתן פטור מאגרת תשלום למיון על שורה של מצבים רפואיים. (באחת הקבילות התלוננה תושבת נתניה שנעקצה על ידי עקרב כי חוייבה באגרת מיון למרות שמצבה הרפואי הוגדר כ"מצב חירום").
- להעביר את האחריות על מתן השירותים הפסיכיאטריים והגריאטריים לקופות החולים. כיום השירות נחלק בין המדינה לקופות החולים והדבר גורם לכך שהקשישים ובני משפחותיהם "נופלים בין הכיסאות". לדברי הנציבה בשל פיצול זה אין לקופות החולים מוטיבציה לנסות ולשקם את הקשישים עד למירב הפוטנציאל השיקומי (השיקום הוא באחריות הקופות), ולמנוע בכך את הפיכתם לסיעודיים (הנמצאים באחריות המדינה).
- להעלות לראש סדר העדיפויות את נושא התקצוב של מערכת הבריאות והרחבת סל התרופות.
הנציבה ממליצה לשנות את גביית ההשתתפות העצמית, כך שתהיה אחידות בין כל הקופות. בנוסף היא ממליצה לפטור מתשלומי ההשתתפות העצמית חולים כרוניים, חולים פסיכיאטריים וקשישים, שאינם יכולים לעמוד בתשלומים על תרופות וטיפולים.
הכי מעט קבילות נגד מכבי, הכי הרבה - נגד הכללית
בשנת 2005 הוגשו 62.4 אחוז מהקבילות נגד שירותי בריאות כללית. 15 אחוז נגד מכבי, כ-11 אחוז נגד לאומית וכ-12 אחוז נגד מאוחדת. הנציבה ציינה שבתקופת הדו"ח משקל הקבילות נגד של קופות החולים כללית לאומית ומאוחדת בסך הקבילות, עולה על חלקן היחסי באוכלוסייה. לעומתן, משקלה של קופת חולים מכבי בסך הקבילות שהוגשו נמוך באופן עקבי ובולט ממשקלה בסך הנפשות המתוקננות.
לאומית מובילה במספר הקבילות המתוקננות. ובה הוגשו 6.1 קבילות לעשרת אלפים מבוטחים. אחריה מאוחדת (6), כללית (5.4) ומכבי (3.5).
בהשוואה בין 2004 ל 2005 ירד מספר הקבילות המוצדקות המתוקננות נגד קופות חולים כללית לאומית ומאוחדת, ועלה מספר הקבילות המוצדקות נגד קופת חולים מכבי.
כחמישית מהקבילות שבדקה הנציבה ב-2005 נמצאו מוצדקות. כרבע מהן היו נגד כללית ולאומית 26 ו-24 אחוז בהתאמה), 22 אחוז נגד מאוחדת וחמישית מהמוצדקות היו נגד מכבי.
בנושא עזרה בקבלת תרופה מספר הקבילות הגבוה ביותר היה נגד הכללית, אחריה לאומית ומאודת. מספר הקבילות הנמוך ביותר בנוגע לקבלת תרופות היה נגד מכבי.
רוב הקבילות - על אי מתן תרופות
צילום: ויז'ואל/פוטוס
מומלצים
