פריקת הכתף של בן שהר - מהו הטיפול הנכון?

חלוץ הפועל באר שבע בן שהר פרק את המפרק האקרומיוקלוויקולרי (Acromioclavicular) בכתף במשחק הראשון נגד הונבד בודפשט, ב-19 ביולי. את הפגיעה אצל שהר, כמו גם אצל מאות רוכבי אופניים וספורטאים נוספים, אפשר לזהות על פי אותה בליטה אופיינית בחלקו העליון של מפרק הכתף.   

מתי הוא יחזור לשחק? בן שהר בטיפול פיזיותרפיה

הכתף האנושית בנויה מארבעה מפרקים מרכזיים. המפרק העיקרי מחבר בין עצם הזרוע (ההומרוס) לבין עצם השכמה (הסקפולה) ונקרא המפרק הגלנוהומרלי (Glenohumeral). רק שילוב תנועות מסונכרן היטב בין המפרקים השונים מאפשר את טווח התנועה העצום הקיים בכתף. כאשר אחד מהמפרקים נפגע בשל חבלה, שחיקה, פגיעה עצבית או דלקות, נפגעת גם תבנית התנועה התקינה של הכתף ומופיעים הגבלה בתנועה, כאבים וחולשה.

פריקת הכתף השכיחה והמוכרת היא פריקה של ראש עצם הזרוע ממקומו מול עצם השכמה. לעומתה, פריקה שכיחה נוספת אך שונה, היא פריקה של המפרק שבין עצם הבריח לזיז עצם מהשכמה שנקרא אקרומיון. או בשמו הרפואי - המפרק האקרומיוקלוויקולרי (ACJ).

בליטה אופיינית בחלק העליון של מפרק הכתף. מטופל עם ACJ

הטיפול בשני סוגי פריקות אלו שונה בתכלית, לכן חשוב להבדיל ביניהן כשמדברים על "פריקת כתף". במאמר הזה נתמקד בסוג הפריקה השני - ACJ.

פריקות של ה-ACJ שכיחות מאוד לאחר חבלות ישירות בזמן נפילה מאופניים, וכן בענפי ספורט הכרוכים במגע ישיר בין הספורטאים (ג'ודו, כדורסל, כדורגל). למעשה, חבלות אלו הן הגורם השכיח ביותר לפנייה של ספורטאים לטיפול לאחר חבלה בכתף.

ה-ACJ נמצא בחלק העליון של הכתף ומהווה מעין "גג" למפרק המרכזי בין עצם הזרוע לעצם השכמה. הוא מיוצב עלי ידי רצועות העוטפות אותו (Acromioclavicular ligaments) ורצועות שמחברות את עצם הבריח לעצם השכמה (Coracoclavicular ligaments).

מתיחה או קרע של הרצועות הללו עלולים להוביל לפריקה של ה-ACJ. בפגיעות קלות, יש מתיחה בלבד של הרצועות, ולעיתים הפגיעה מלווה גם בנזק לדיסק שנמצא במפרק. פגיעות אלו אופייניות לחבלות קלות ולתאונות דרכים, בהן עצם הבריח מקובעת על ידי החגורה בזמן שעצם השכם נעה לפנים ולאחור בדומה לצליפת שוט, פציעה הנקראת צליפת שוט של הכתף (להבדיל מזאת של הצוואר).

בפגיעות בעצמה גבוהה יותר נגרם קרע מלא של הרצועות השונות. ככל שיותר רצועות נקרעות חומרת הפגיעה עולה. בדרגות הגבוהות ביותר של הפציעה בנוסף לרצועות הפגועות, השרירים שמחוברים לעצם הבריח נתלשים ממנה.

ההחלטה לגבי הצורך בטיפול ניתוחי נקבעת לפי מספר משתנים: דרגת הפריקה, גיל המטופל, מידת התפקוד הנדרש ביום-יום ומידת הפגם האסתטי.

פציעות בחומרה קלה

בפציעות בחומרה קלה, בהן יש מתיחה או קרע של חלק מהרצועות, עם או בלי פגיעה בדיסק התוך-המפרקי, הטיפול לרוב איננו כרוך בניתוח. בדרגות הללו יספיקו פיזיותרפיה ורפואה משלימה.

ההתמקדות במקרים כאלו היא באיזון כאב בתקופה הראשונה, שיפור טווחי התנועה, חיזוק השרירים מסביב לחגורת הכתף עם דגש על חיזוק פונקציונאלי בהתאם למקצוע בו עוסק האדם.

מכיוון שקיים פגם אסתטי מסוים, והספורטאי נמצא לעתים במצוקה זמנית עקב ההשבתה מהספורט הייעודי, מומלץ לשים לב גם למרכיבים אלו בתהליך השיקום. ברוב המקרים, צפויה חזרה לתפקוד מלא ללא כאב או חולשה.

יש שיטות שונות לחבישת המפרק ולשימוש במקבעים על מנת להגן על המפרק מכאב ופגיעה נוספת בעת החזרה לספורט. במקרים בהם הכאב נמשך ניתן להזריק מאלחש מקומי וסטרואידים לתוך המפרק, ואם גם פעולה זו לא מועילה מומלץ טיפול ניתוחי להוצאת הדיסק התוך מפרקי ושיוף שולי המפרק משני צדיו, תוך שמירה על הרצועות המייצבות אותו.

שיטות לחבישת המפרק. מניעת פגיעה נוספת

פציעות בחומרה בינונית

בפציעות בחומרה בינונית יש כאמור קרע מלא של הרצועות, נגרמת פריקה קבועה של המפרק ועצם הבריח מוסטת. ניתן לראות בבירור בליטה אופיינית בחלק העליון של הכתף. במקרים אלו, לא ניתן להחזיר את עצם הבריח ש"ברחה" למעלה למקומה (כמו במקרה של פריקת כתף "רגילה") ללא קיבוע בניתוח מכיוון שמייצבי המפרק - הרצועות - נקרעו, ועצם הבריח תחזור מיד למעלה.

חשוב לציין ולהדגיש שברוב המקרים, תוצאות הטיפול הלא ניתוחי בדרגות הבינוניות מוצלחות. המטופל משיג טווח תנועה מלא בכתף ללא כאב, וברוב המקרים גם ללא פגיעה משמעותית בכוח.

לא תמיד צריך ניתוח. כדאי לנסות פיזיותרפיה קודם

היתרון הנוסף של טיפול שמרני הוא זמן חזרה קצר יותר, מכיוון שאין צורך להגן על הקיבוע שנעשה בניתוח. החיסרון העיקרי של הטיפול הלא ניתוחי הוא בליטה תת עורית של עצם הבריח (פגם אסתטי), ובמיעוט המקרים חולשה יחסית של הגפה וכאב.

את החסרונות הללו יש לשקול אל מול קיום צלקת ניתוחית ואל מול הסיבוכים האפשריים לאחר כל טיפול ניתוחי כגון זיהום או פגיעה בעצבים או כלי דם, ששכיחותם נמוכה יחסית בניתוחים אלו.

פציעות בחומרה קשה

ברוב המקרים ניתן לנסות ראשית טיפול לא ניתוחי, לנסות להוריד את הכאב, להגמיש את הכתף ולייצב אותה. השיפור הראשוני בכאב ובטווח התנועה הוא מהיר, ולאחריו ברוב המקרים ממשיך שיפור הדרגתי עד לטווח מלא ולתפקוד ללא כאב.

בדרגות הפציעה הבינוניות, ובמקרים בהם לאחר הליך שקומי מלא עדיין קיים כאב, הגבלה בתנועה, הגבלה בתפקוד או פגם אסתטי ניכר, ניתן לבחור בטיפול ניתוחי. במקרים בהם הפציעה חמורה ומקצוע המטופל או פעילותו הגופנית דורשים כוח מקסימלי בגפה הפצועה, יש לשקול טיפול ניתוחי מיידי.

ד"ר אהוד אטון הוא מנהל השרות לניתוחי כתף ורפואת ספורט בבית חולים ברזילי; עירית סמילנסקי היא פיזיותרפיסטית מומחית בפציעות ספורט ואורתופדיה