שיטה חדשה: להתאים תרופה נכונה לכל סוג דיכאון

בחירת טיפול תרופתי לדיכאון על ידי הרופא הוא תהליך מורכב מאוד. בניגוד למה שאולי היינו מצפים, מדובר בתהליך שאינו מובנה לחלוטין. הוא אפילו לא אחיד לכלל הרופאים. מחקרים שנעשו על הנושא מצאו כי הרופא מפעיל מערכת שיקולים מורכבת, הכוללת שיקולים רפואיים לצד שיקולים אחרים. כך, לדוגמה, נמצא כי הרופא בוחר את הטיפול התרופתי משיקולים הכוללים את תפיסת עולמו, הידע המדעי שלו, תופעות הלוואי של התרופה, השפעה של חברות התרופות, העדפות המטופל, אילוצי מערכת (כגון עלות מול תועלת) ועוד.

כשרופא מגיע לטפל באדם שלפי הערכתו סובל מדיכאון הוא יתחיל בטיפול ביצירת קשר טיפולי מבוסס בינו לבין המטופל. לאחר שלב יצירת האמון, שהוא משימתו העיקרית של הרופא (שבמקרה של דיכאון יהיה פסיכיאטר או רופא משפחה), הוא ינסה להגיע לאבחנה רפואית מדוייקת של דיכאון. רק לאחר קבלת האבחנה הוא יפעיל תוכנית טיפול, שתכלול גם טיפול תרופתי.

אך כדי שהטיפול בדיכאון יהיה אפקטיבי חשוב להתייחס לפרופיל התסמיני הייחודי של כל מטופל ומטופל ולעובדה שהפרעה דיכאונית באה לידי ביטוי באופן שונה אצל כל אדם. כדי לעשות זאת ניתן לפעול בשיטה שנקראת "מפת הדרכים לטיפול בדיכאון", אותה פיתחתי ביחד עם ד"ר זאב וינר. השיטה מאפשרת ליצור תהליך בחירה של טיפול נוגד דיכאון המבוסס על הפרופיל התסמיני הייחודי לכל מטופל. בנוסף היא מאפשרת לרופא לבחור את התרופה המתאימה מקבוצת נוגדי הדיכאון והחרדה, תוך התבססות על הידע המחקרי וההנחיות הרפואיות.

מהם שלביו של התהליך?

מפת הדרכים, או בשמה המלא "מפת דרכים לבחירת טיפול תרופתי נוגד דיכאון מבוססת אבחנה ותסמינים קליניים", בנויה מארבעה שלבים: 

• קביעת אבחנה: האבחנה נקבעת על פי המדדים המקובלים - מדדים אמריקנים או מדדים של ארגון הבריאות העולמי. האבחנות הפסיכיאטריות על פי מדדים אלו, מבוססות על זיהוי מספר סימנים ותסמינים המופקים במהלך הראיון הרפואי פסיכיאטרי, ואלה מתגבשים לכדי אבחנה.
  

• "פרוק" האבחנה: הכוונה היא ל"פרוק" האבחנה הראשית של הדיכאון למרכיביה, עם דגש מיוחד על תסמינים הפוגעים בצורה משמעותית באיכות חייו של המטופל. לדוגמה: קשיי שינה והרדמות, העדר תאבון, העדר הנאה, מחשבות אובדניות ועוד.
  

• חלוקת התסמינים לחיוביים ושליליים: מחלקים את התסמינים המאפיינים את ההפרעה הדיכאונית לשתי קבוצות. הראשונה, תסמינים חיוביים, או ליתר דיוק ירידה בתסמינים החיוביים, כדוגמת ירידה בתחושת האושר, הפחתה בהנאה, ירידה באנרגיה, בערנות או בערך העצמי. השנייה היא תסמינים שליליים, כשהכוונה היא להגברה בתחושות כדוגמת אשמה, גועל, פחד, חרדה, עוינות, אי שקט או בדידות.
  

• בחירת הטיפול התרופתי התואם: לאחר שהושלמו שלושת השלבים מגיע שלב בחירת התרופה, המתבסס על הפרופיל התסמיני והמנגנון הנוירופיסיולוגי המתרחש במוחו של האדם בעת דיכאון.
  

כיצד מתאימים את התרופה המתאימה לטיפול בדיכאון?

מפת הדרכים מתבססת על הידע הקיים היום מהבחינה הנוירוביולוגית, לפיו ההפרעה הדיכאונית מופיעה בעקבות שינוי ברמתם של חומרים מסוימים הנמצאים במוח. חומרים אלו נקראים בשפה המדעית נוירוטרנסמיטורים.

שלושה מהנוירוטרנסימיטורים לוקחים חלק בדיכאון: סרוטונין, נוראדרנלין ודופמין. על פי תאוריות פסיכופרמקולוגיות התסמינים החיוביים והתסמינים השליליים, המופיעים בדיכאון, קשורים לאזורים מוגדרים במוח שלנו, כאשר באזורים אלו נוכחים בריכוז גבוה או נמוך שלושת הנוירוטרנסמיטורים "האחראים" על הדיכאון. התרופות נוגדות הדיכאון מורכבות מחומרים שמעלים את רמת הנוירוטרנסמיטורים הללו במוח, כאשר חלק מהתרופות פועל על נוירוטרנסמיטור בודד וחלקן פועל על מספר נוירוטרנסמיטורים במקביל.

הפחתה בתסמינים החיוביים קשורה בהפרעה באיזון הדופמין והנוראדרנלין, ולפיכך מטופלים הסובלים בעיקר מכך יטופלו בעדיפות בתכשירים המעלים רמה של נוירוטרנסמיטורים אלו, כגון: NDRI, SNRI, NRI ,MAOI (שנמצאים בתרופות וולבוטרין, ויפקס XR, אדרונקס ודומיהם).

לעומת זאת, הגברת התסמינים השליליים קשורה בהפרה באיזון הסרוטונין והנוראדרנלין, ולכן מטופלים הסובלים בעיקר מכך יטופלו בעדיפות בתכשירים מקבוצות המשפיעות על נוירוטרנסמיטורים אלו, כגון: SSRI ,SNRI ,SARI (שנמצאים בתרופות פרוזק, ויפקס XR רמרון ודומיהם).

חשוב לציין כי לעיתים יופיעו אירועים דיכאוניים הכוללים גם הפחתת תסמינים חיוביים וגם התגברות תסמינים שליליים, ואז יהיה צורך לשקול טיפול משולב.

מדוע חשוב האבחון באמצעות "מפת הדרכים"?

חשוב להדגיש כי לתהליך של "מפת הדרכים" זה אין עדיין בסיס מחקרי מוצק דיו, אולם הוא נתמך בניסיון קליני רב שנים ובעמדתם של חוקרים מובילים בתחום הפסיכופיסולוגיה. מפת הדרכים מציעה הליך קליני לבחירת הטיפול התרופתי הניתן בדיכאון הן במרפאה הראשונית והן בבית החולים.

ההבדלים הקיימים ביעילותן של התרופות נוגדות הדיכאון החדשות

הם בעלי משמעות מוגבלת. בנוסף, ידוע, גם מהספרות הרפואית וגם מהניסיון הקליני, שזמן התגובה לטיפול התרופתי יכול להתארך עד למספר שבועות. לכן ישנה חשיבות רבה לדייק בתרופה כבר בתחילת הטיפול. חשוב לנסות ולהעריך את יעילותה בהקדם, על מנת שבמצב בו אין תגובה לטיפול התרופתי ניתן יהיה להחליפה באחרת כמה שיותר מהר. אם נעשה זאת נקצר את מידת הסבל של המטופל, הנובע מההפרעה הדיכאונית.

מעבר לכך, רוב העבודות שפורסמו בנושא עד כה התייחסו לחלק מהתהליך או לחלק ממאפייני התרופה, מבלי להתייחס לעובדה שדיכאון של מטופל אחד אינו דומה לשני וכי הפרופיל התסמיני לעיתים רבות שונה בין דיכאון לדיכאון. התהליך המוצע במפת הדרכים, מלבד התאמת הטיפול התרופתי המדוייק, מעודד בניית קשר טיפולי משמעותי, הנבנה מתוך הברור הפרטני והמעמיק של התסמינים הקליניים הפוגעים באיכות חייו של המטופל הסובל מדיכאון, מייצר צפייה לריפוי, ובכך משפר את הסיכוי להשגת שיתוף פעולה ודבקות בטיפול התרופתי.

הכותב מתמחה בפסיכיאטריה ומומחה ברפואת המשפחה במרכז לבריאות הנפש על שם בריל, שירותי בריאות כללית 

מחר, יום ה', ה-4.11, בסינמטק תל אביב יקיימו המרכז ללימודים אקדמיים, מכון פסגות ושפ"ח ת"א, בשיתוף משרד הבריאות, את אירועי היום הבינלאומי להתמודדות עם מצבי דיכאון וחרדה, במסגרתם יינתן ייעוץ אישי ללא תשלום וייערך כנס בנושא. לפרטים נוספים והרשמה לחצו כאן