המבקר: אחריות מיוחדת לאסון על ישי ושטייניץ
ב-567 הימים שחלפו מאז אסון הכרמל , שבו קיפחו את חייהם 44 בני אדם, נדמה שנאמר הכול. אבל תמונת הכשל, המחדל והבריחה מאחריות שמצייר מבקר המדינה מיכה לינדנשטראוס בדו"ח על השריפה שהוגש היום (ד') תחת הכותרת "מחדלים, כשלים ומסקנות", מטלטלת וצריכה להדאיג כל אזרח.
הכישלון, כפי שכותב לינדנשטראוס, אינו יכול להישאר יתום. הוא קובע כי שר הפנים אלי ישי ושר האוצר יובל שטייניץ נושאים באחריות מיוחדת למחדלים החמורים. ראש הממשלה בנימין נתניהו והשר לביטחון הפנים יצחק אהרונוביץ' נושאים באחריות כוללת. "אסון הכרמל הוא אך משל לאסון המוני שעלול להתרחש חלילה", מסכם המבקר ומזהיר כי חובה לתקן את הליקויים מיד.
"מידת הכשל והמחדל שנתגלו בפרשה זו, אי-צפיית פני העתיד וההיערכות הבלתי הולמת לאירוע חירום מסוג השריפה בכרמל עד כדי עצימת עיניים מהסכנה, אשר מיוחסים לקברניטי המדינה, מחייבים להציב בפני הדרג הממשלתי באופן נוקב, את החובה ליתן הסבר ומענה באשר לסיבות למציאות זו ולהזנחה המתמשכת; מדובר, בחובה בסיסית של דרג השלטון לספק לציבור האזרחים את מידת הביטחון לה הוא זכאי וראוי", כותב לינדנשטראוס בפרק האחרון והמהדהד, על אחריות הממשלה ושריה.
המבקר מעביר את ממצאי הדו"ח לבחינת היועץ המשפטי לממשלה אך נמנע מקריאה מפורשת להדיח שרים, ומסביר שעל כך צריכים להחליט הכנסת והציבור. "תפיסת היסוד, שמדגיש מבקר המדינה, היא שהאחריות אסור לה שתגולגל מאת הדרג המיניסטריאלי 'לפתחו של הש"ג', בתקווה למצוא בו בלבד את האשם".
עוד מדו"ח המבקר ב-ynet
- איחרו, שתקו, לא בדקו. כשלי המפקדים הבכירים
- "חיובי, הצירים פתוחים". כשלי המשטרה
- בלי תצפיות, בלי חומר למטוסים. כשלי הכבאות
- הכלא היה מפונה בלי הצוערים? כשלי השב"ס
- כל ההתרחשויות ב-2 בדצמבר 2010, דקה אחר דקה
המבקר מתאר בדו"ח תמונה קשה מאוד לגבי מצב מערך הכבאות ערב האסון. המצב היה ידוע למקבלי ההחלטות ובדו"חות קודמים ובוועדות בדיקה צוין במפורש שהכיבוי הוא החוליה החלשה בין גופי ההצלה, והוזכרו ליקויים חמורים מאוד.
משנת 1986, כתב המבקר, התקבלו תשע החלטות בממשלה להסדיר את מערך הכבאות, אך אף שעברו יותר משני עשורים - רוב ההחלטות נשארו על הנייר. הסיפור הכואב הזה, המודגש במילים האחרונות של המסמך בן 506 העמודים, הוא דוגמה לסכנה אפשרית להמוני אזרחים, ושנדרש להיערך לקראתה כראוי.
אלי ישי: הכול או כלום. בעיקר כלום
הכשלים במוכנות ובהיערכות של שירותי הכבאות, קבע לינדנשטראוס, היו באחריות משרד הפנים ובראשו השר ישי, שהיה עד האסון מופקד על מערך הכבאות וההצלה. אמנם בספטמבר 2009 התריע השר על המצב ועל מחסור בהיקף של 400 מיליון שקלים. חודש לאחר מכן הוא פנה לנתניהו ואמר: "אני חרד מיום פקודה בו, חלילה, יוכחו טענותיי".
ב-30 בדצמבר 2009, כמעט שנה לפני האסון, התקיים דיון אצל ראש הממשלה ובו דרשו אנשי משרד הפנים 433 מיליון שקלים לכבאות. שר האוצר אמר באותו דיון כי הוא מודע למצב הקשה: "ברור לכולם שמצב הכבאות לא טוב. אבל אם הכוונה ללכת לרפורמה - משרד האוצר מעוניין לעזור ולסייע כפי שעשה ברפורמות. אם מדובר רק על סיפור המערך הקיים - נעשה כבר מעל ומעבר". נתניהו סיכם את הדיון: "הדיון במערך הכבאות אינו מוכן לדיון בראשות ראש הממשלה". והמחדל נמשך.
במאי 2010 נפגש ישי עם בכירים במשרד מבקר המדינה, שהתריעו בפניו שוב על המצב הקשה. לאחר אותה פגישה ביקש משרד הפנים 672 מיליון שקלים עבור הכבאות. חודשיים עברו והשר ישי אמר בדיון בקבינט הביטחוני: "המצב קטסטרופלי לגמרי. כאילו אין מערך כבאות".
חודש לפני השריפה בכרמל פנה ישי שוב לראש הממשלה ודרש לקיים דיון. הפעם הוא ביקש 460 מיליון שקלים לכבאות.
המבקר מותח ביקורת חריפה על התנהלותו של השר ישי. הוא קבע אמנם ששר הפנים נקט פעולות על מנת לפתור חלק מהבעיות הנוגעות לבניין הכוח של מערך הכבאות, אולם התמקד אך ורק בהשגת המשאבים הנדרשים לשם כך, ובעיקר לצורך גיוס כוח אדם ולהצטיידות. מנגד, הוא לא עמד על מרכיבים אחרים הכרחיים כמו מידת כשירותו המבצעית של המערך ובכלל זה מוכנות לאירועים חריגים, הכשרות, אימונים ותרגילים של כוחות הכיבוי. בביקורת נמצא כי עד מאי 2010, כחצי שנה לפני אסון הכרמל, ישי לא פעל להבחנה בין הצרכים לשיפור מוכנותו של המערך לבין הצרכים המידיים וסבר כי הפתרון הוא "הכול או לא כלום".
מהמסמכים שקיבל המבקר לא נמצא שישי יזם פגישות עבודה עם שר האוצר על מנת לקדם את התהליך. הוא היה ער לכך שבמערך הכיבוי יש מחסור ממשי בציוד ובכוח אדם ועוד - אך השר לא ירד לעומק הנושא, לא התעניין בו ולא יזם דיונים. הוא לא קבע סדר עדיפויות להשלמת החוסרים לנוכח הסיכונים שהמערך יידרש להתמודד עמם.
המבקר גם מזכיר את התנגדותו של ישי לביטול הפעלת מסוקי היסעור של חיל האוויר בשריפות ב-2002, אז היה שר הפנים בממשלתו של אריאל שרון. אלא שמאז התמנה לתפקיד שוב ב-2009 הוא לא עסק בכך ולא עמד על מידת המוכנות של הכיבוי האווירי כדי שזה ימלא את ייעודו.
ישי, בתשובתו למבקר, הסיר מעצמו את האחריות והדגיש את חלקם של אחרים. המבקר לא קיבל את הדברים וכתב שבטענותיו יש משום "גלגול האחריות" - לדרג המיניסטריאלי או לדרג הפקידותי - טענות לא ראויות.
לשר הפנים, מוזכר, אחריות כוללת למערך הכבאות מתוקף אחריותו ליישום חוק הכבאות (מאז, כחלק ממסקנות האסון, עברו הסמכויות לשר לביטחון פנים). בנוסף שר הפנים הוא חבר בכיר בממשלה ובכלל זה חבר בקבינט. הוא ידע על הבעיות הקשות של מערך הכבאות, שמקשות עליו לפעול ואשר פוגעות במוכונתו המבצעית - אולם הוא התייחס לבעיות רק בהקשר התקציבי ולכן "גלגל" אותן לפתחם של שטייניץ ונתניהו.
לדעת לינדנשטראוס, הכשלים הידועים של מערכת הכבאות אשר שבו ועלו בדו"חות של הוועדות ושל המבקר, היו צריכים לשמש תמרור אזהרה לשר הפנים, וחייבו אותו להיות קשוב ומעורב באופן פעיל במוכנות של המערך ולהיות ערני לאופן תפקודו ולכשירותו השוטפת. המבקר מעיר כי היה עליו לפעול מתוך הנחת יסוד שכיוון שמדובר במערך שתכלית קיומו היא הצלת חיים חלה עליו, כשר הממונה, אחריות כפולה ומכפולת.
שטייניץ: אם ואם ואם
גם בשר האוצר הוטחה ביקורת קשה. המבקר כתב כי בהיותו שר בכיר בממשלה, היה מצופה ממנו למצוא דרכים לפתרון הבעיה, לרבות איתור מקורות אפשריים להשלמת החוסרים. כן היה עליו להתעדכן באופן שוטף בנוגע להתקדמות בטיפול של דרגי העבודה, להתערב בנושא כאשר נדרש ולהטיל את מלוא כובד משקלו ומעמדו הרם בממשלה, כדי לקבל הכרעה בעניין המחלוקות שלא יושבו על-ידי דרגים נמוכים יותר. מהמסמכים שהועברו למבקר לא נמצא ששטייניץ יזם פגישת עבודה עם שר הפנים על-מנת לקדם את התהליך או שהנחה את עובדי משרדו לקיים עבודת מטה כזו.
יתרה מכך, ציין לינדנשטראוס, שר האוצר העלה טענות כבדות משקל נגד התנהלות שר הפנים ומשרדו לרבות אי ניצול מקורות תקציב פנים-משרדיים והגשת דרישות תקציב שלא במתכונת המקובלת. אולם אף שמדובר בטענות משמעותיות ועקרוניות, המסמכים שהמציאו שר האוצר ומשרדו לא שיקפו אותן ואין תיעוד לכך שהוא ומשרדו פנו בעניין הזה לשר הפנים.
המבקר התייחס גם לניגוד העמדות של שר האוצר ושר הפנים. התעוררה השאלה מדוע החריש שטייניץ כאשר ישי דרש להקצות תקצוב תוספתי לצרכים הדחופים והקריטיים של מערך הכבאות, ולא הציג בפניו חלופות לשינויים פנימיים בתקציב משרד הפנים ולאיתור מקורות פנים תקציביים לצרכים - וזאת גם אם לשיטתו הדרישה הייתה באותה עת כוללנית, מופרזת ובלתי מאורגנת. המבקר העיר כי פעולה כזו יכלה לחדד את הדברים ולאפשר, בשלב ראשון, מענה מיידי למילוי הצרכים הדחופים למערך הכבאות, בלי להמתין ליישום של כל שלבי הרפורמה, ובכך ניתן היה לתרום לשיפור מוכנות המערך באופן משמעותי.
בסופו של דבר, שטייניץ דווקא הכיר בכך שנדרש תקציב מיידי לחירום ללא קשר לביצוע הרפורמה ולכן שינה את עמדתו. גם אם, כתב המבקר, לשיטת שר האוצר דרישות משרד הפנים לא היו מגובשות דיין קודם לכן לכדי מתכונת מעשית, היה עליו לעמוד על הסיכונים הנגזרים מכך. שר האוצר התמהמה עם גישתו המעודכנת, שבאה לידי ביטוי במאי 2010 ולאחר חודשיים מכן בהחלטת ממשלה. לזכותו של שטייניץ ציין לינדנשטראוס כי משהתעשת - הוא הורה לשנות את מדיניותו המסורתית של המשרד, ובהמשך הוקצו 100 מיליון שקלים לכבאות.
המבקר מצביע בנקודה זו על מחדל שנמשך עשרות שנים, מבלי ששרי פנים ואוצר ושממשלת ישראל מצאו לנכון להביא את סוגיית מערך הכיבוי לידי הכרעה, אף כי היו ערים לצרכיו החיוניים. כשלא נמצא פתרון נגרם נזק מהותי למוכנות המבצעית של מערך הכבאות, שמציב סיכון ממשי לאסון המוני לחיי אדם ולרכוש. המבקר מצביע על אוזלת יד נוכח מודעות לאפשרות שאירוע חירום עלול להתרחש בכל רגע. לרוע המזל, הוא כתב, אירוע כזה אכן התרחש קודם לתמיכה מספקת בכשירותו של המערך. ישי, כותב לינדנשטראוס, יכול היה להסיק את המסקנות, עד כדי התעקשות שתועבר אחריותו בנושאים האמורים לשר אחר בממשלה.
מתי צריך להניח את המפתחות על השולחן?
כמו שהמבקר מציין, גם הש"ג אינו חף מאחריות. הדו"ח מתייחס בהרחבה למערך הכיבוי ומצביע על כשלים ומחדלים מתמשכים בהיערכות המערך לקראת ימים המועדים לשריפות ועל כשלים רבים בטיפול בשריפה בכרמל. לגבי משטרת ישראל מצא המבקר גם כן מחדלים וליקויים משמעותיים בתחום הניהול, הפיקוד והשליטה על האירועים הקשים. בשב"ס מצא המבקר ליקויים משמעותיים בטיפול בפינוי האסירים ובהעברת מידע בארגון. על כל אלו - בכתבות נרחבות בעמוד המיוחד .
המבקר קובע כי מפקד מחוז הצפון במשטרה דאז, ניצב שמעון קורן, כשל בתפקידו, בכך שלא פעל כמפקד האירוע על-פי עקרונות הפיקוד והשליטה שקבעה המשטרה על-מנת שתהיה בידו תמונת מצב מלאה על המתרחש. על נציב הכבאות הראשי בזמן האסון, רב-טפסר שמעון רומח, נכתב כי הוא לא פעל לכך שמערך הכבאות ייערך לפעולה מערכתית בחירום. בנוסף נמתחה עליו ביקורת על תפקודו בשטח בזמן השריפה הגדולה, בין היתר על כך שעלה למסוק ולא דיווח על הסכנות. לגבי מפקד המחוז הצפוני בשב"ס דאז, גונדר מיכאל (מיקי) לנקרי, כתב לינדנשטראוס כי ניהול התמודדותו עם השריפה היה לקוי ומהווה כשל פיקודי.
יחד עם כל אלו - האחריות היא של אותן המערכות שכשלו ושל אלו שעמדו בראשן. אף שהביקורת מופנית כלפי ממשלות ישראל לדורותיהן, האחריות רובצת לפתחם של חברי הממשלה הנוכחית, שכן אסון השריפה הנורא אירע בעת כהונתם של אלו, "במשמרת" שלהם בהיותם מכהנים בתפקידם תקופה משמעותית - כשנה ותשעה חודשים.
המבקר מזהיר מפני הסתמכות על התקווה הלא מבוססת שאסון לא יתרחש בזמן כהונה, בבחינת "אין סומכין על הנס".
לינדנשטראוס מתייחס בפרק הנועל של הדו"ח לתרבות השלטונית בישראל, שכוללת הסתתרות מאחורי מסך "האחריות המיניסטריאלית" שתכליתה לאפשר לשר להתנער מאחריותו האישית למחדלים ולגלגל אותה ממנו והלאה - לדרג הכפוף לו, או לאחרים. עם זאת, הוא לא מייחס לישי או לשטייניץ אחריות אישית מפורשת, ונוקב במונח "אחריות מיוחדת". את דעתו לגבי הסקת מסקנות הוא מנסח כך:
"משמעותה המעשית של אחריות, מן הבחינה הציבורית, היא התובנה כי במקרים קיצוניים המצדיקים זאת, כאשר סבור בעל המשרה, כי אין בכוחו לשאת באחריות - עליו להסיק מסקנות עד כדי פינוי המשרה והעברתה לאחר. אחרת, נותרת האחריות על כתפיו של בעל המשרה והוא נושא בה ואחראי לכל המתרחש, לטוב ולרע. דומה, שהמונחים המוכרים של אחריות (Responsibility) ואחריותיות (Accountability), שבמדינות המתוקנות בעולם המערבי זוכים, בהתרחש תקלות חמורות בתפקוד המערכת השלטונית, לביטוי מעשי, פעמים עד כדי 'הנחת המפתחות על השולחן', נותרים אצלנו כמושגים אקדמיים-תיאורטיים, שמקומם נותר בין דפי הספרות המקצועית או בדו"חות של ועדות חקירה ובדיקה".
Read this article in English
לפנייה לכתב/ת 
