ספורט מוריד כולסטרול? ולמה למזון אין ממש השפעה?
על פי ההמלצות האחרונות של איגודי הקרדיולוגיה בארה"ב, כמעט מחצית מהאוכלוסייה הבוגרת בישראל תזדקק ליטול תרופות נגד כולסטרול, המגבירות את הסיכון להתקף לב ושבץ מוחי. אילו תרופות מורידות אותו, למה דיאטות וספורט לא ממש עוזרים ומהן ההמלצות החדשות לטיפול. מדריך מפורט
אי אפשר לחיות בלעדיו, אבל יותר מדי ממנו קטלני: הכולסטרול נמצא בכל מקום בגופנו, ומשתתף בתהליכים רבים, מסייע ליצירת הורמונים, ואפילו בונה את קרום התא. אבל רמות גבוהות שלו מצטברות בכלי הדם, חוסמות אותם ומגבירות משמעותית את הסיכון להתקף לב ו/או שבץ מוחי.
אז מאיפה מגיע הכולסטרול, מדוע דיאטה לא תמיד עוזרת להוריד אותו, מתי צריך להתחיל בסטטינים, ומהו החיסון החדש שמבטיח לפתור את הבעיה? בסיועו של הפרופ' יעקב הנקין, מנהל השרות למניעת מחלות לב וטיפול בשומני הדם, הנה כל התשובות לכל השאלות.
קראו עוד על כולסטרול:
9 שינויים פשוטים שיעזרו לכם להפחית כולסטרול
כולסטרול: 10 מיתוסים שהגיע הזמן לנפץ
מחקר: פרוביוטיקה מסייעת בהורדת כולסטרול
מהו כולסטרול?
כולסטרול מיוצר רק על ידי בעלי חיים, ואינו מצוי בצמחים. גופנו מייצר כולסטרול במעבדה של הגוף - הכבד, ומצוי בכל תאי הגוף ובזרם הדם. הגוף משתמש בכולסטרול כדי לייצר חומרים רבים, בהם הורמוני המין, חומצות מרה וגם ויטמין D.
למעשה, כל איברי הגוף משתמשים בכולסטרול. הכולסטרול מרכיב את הקרומים שעוטפים את מיליארדי תאי הגוף, שהופכים בכך ליחידות תפקוד עצמאיות.
הערכים התקינים עומדים על פחות מ-130 מיליגרם לדציליטר. ערכים גבוהים של הכולסטרול הרע (LDL) מגבירים את הסיכון לפתח מחלת לב טרשתית, ולפעמים מצביעים על תת-תפקוד של בלוטת התריס (היפותירואידיזם), על מחלות כליות מסויימות או על מחלה חסימתית בכבד. גם הריון עלול להעלות את רמות הכולסטרול.
ערכים נמוכים של כולסטרול יכולים להגרם בשל תפקוד יתר של בלוטת התריס (היפרתירואידיזם), מחלות כבד כגון צירוזיס, ספיגה לקויה של מזון, תזונה לקויה, זיהום בדם או חוסר בוויטמין.
כאן המקום להדגיש שאין משמעות רפואית רבה לסך הכולסטרול, וצריך להתייחס ליחס בין הכולסטרול הרע לכולסטרול הטוב. מערך בדיקות מלא של פרופיל השומנים מעניק אינפורמציה זו בהחלט ייתכן מצב שבו תיראה רמה גבוהה של סך הכולסטרול, בעוד שפרופיל השומנים יהיה תקין (עקב רמה גבוהה של הכולסטרול הטוב), והנבדק בריא.
מה עושה הכולסטרול הטוב?
ה-HDL, הקרוי בשפה העממית "הכולסטרול הטוב", הוא מולקולה דמוית חלבון, הנושאת את הכולסטרול מהאיזורים בו הוא מצטבר בדפנות כלי הדם (וגורם לנזק) אל הכבד, שם הוא מפורק.
בכך מסייע ה-HDL לגוף להיפטר ממצבורי הכולסטרול בדפנות כלי הדם. ערכים תקינים אצל גברים הינם מעל 40 מיליגרם לדציליטר, ואצל נשים - מעל 50 מיליגרם לדציליטר. רמות גבוהות לרוב אינן מזיקות.
הרמות אצל נשים לפני גיל הבלות גבוהות מעט מהרגיל, כנראה בשל האסטרוגן המגרה את הכבד לייצר ולהפריש יותר HDL. . פעילות גופנית מעלה את רמות ה-HDL , בעוד שעישון והשמנת יתר מפחיתים אותה. רמות נמוכות עשויות להצביע על סיכון מוגבר למחלות לב, או על נטייה לסוכרת מבוגרים.
מהו הכולסטרול הרע?
ה-LDL, הידוע יותר בכינויו "הכולסטרול הרע", הוא מולקולה דמוית חלבון, הנושאת את הכולסטרול מהכבד (מקום ייצורו) לרקמות שונות בגוף.
רמתו מחושבת למעשה מתוך ערך הכולסטרול הכללי והטריגליצרידים בדם על ידי נוסחא, ומחייבת צום של 12 שעות לפחות. הבדיקה מבוצעת חינם בקופת החולים באמצעות הפניה של הרופא המטפל בבדיקת דם פשוטה במבחנה הקרויה "בדיקת כימיה" (מבחנה בעלת פקק ירוק).
לא ניתן להגדיר במדויק מהם "ערכים תקינים" מכיוון שמספר זה תלוי בכמות גורמי הסיכון של האינדיבידואל ומכך רגישות כלי הדם שלו/שלה לכולסטרול, אך בדרך כלל נהוג להגדיר ערכים תקינים 60-130 מיליגרם לדציליטר.
רמות גבוהות עשויות להצביע על סיכון מוגבר למחלות לב טרשתיות. רמות נמוכות עשויות להצביע על ספיגת מזון לקויה או על תזונה לקויה או על מחלה כרונית כלשהי, אם כי ערכים נמוכים של כולסטרול עקב נטייה תורשתית אינם מגבירים את התחלואה ולעיתים אפילו מפחיתים אותה. אלה הסובלים ממחלת לב או סוכרת (בנוכחות עוד גורמי סיכון) נדרשים לרמות LDL נמוכות מ 70 מיליגרם לדציליטר.
מהו יחס כולסטרול טוב ורע?
עד לפני מספר שנים נהוג היה לחשב את היחס בין רמות הכולסטרול הרע LDL לבין זה הטוב, ה-DL H. יחס זה עדיין חשוב בחישוב הסיכון באנשים בריאים. אך באנשים עם מחלה טרשתית (כגון לאחר אירוע לבבי או שבץ מוחי) כיום מתמקדים בעיקר בהפחתת רמות ה-LDL, ללא קשר לרמת ה- HDL.
מה ההבדל בין כולסטרול לטריגליצרידים?
הטריגליצרידים הם סוג של שומן שאינו נמצא בדרך כלל ברובד הטרשתי החוסם את כלי הדם, אלא מצוי במרבית רקמות שומן הגוף. רמת הטריגליצרידים בדם עולה מהר לאחר אכילת אוכל שומני, אך לאחר צום של 12 שעות אמורה לרדת לערכים נמוכים מ- 150 מיליגרםג/דציליטר.
לפעמים ערכי הטריגליצרידים בדם עולים עקב הפרעה גנטית, אך ברוב המקרים העליה ברמתם הינה חלק מהסינדרום המטבולי, תסמונת הכוללת לפחות שלושה מתוך המרכיבים הבאים: רמה גבוהה של טריגליצרידים, רמה נמוכה של הכולסטרול הטוב (HDL), לחץ דם גבוה ורמה גבוהה של סוכר, והשמנה בטנית.
כחמישית מהאוכלוסיה סובלת מהתסמונת המטבולית, ומצויה בסיכון מוגבר לפתח סוכרת ומחלות לב וכלי דם. לכן ירידה במשקל, פעילות גופנית ותזונה ים תיכונית הם בעלי חשיבות להימנע מהתסמונת.
הערכים התקינים של טריגליצרידים: מתחת ל- 150 מיליגרם לדציליטר. ערכים גבוהים כלל נובעים מנטייה גנטית, השמנת ניתר ו/או התסמונת המטבולית, אך לפעמים מעידים על תת-פעילות של בלוטת התריס, על תזונה עשירה בסוכר ופחמימות, או על מחלת כליה. ערכים מאד גבוהים (בד"כ מעל 1000 מיליגרם לדציליטר) עלולים לגרום לדלקת הלבלב.
מהם סטטינים?
בשנות ה-90 התחוללה מהפכה בכל הנוגע לתוחלת החיים: זו עלתה פלאים מאז הצגתן של תרופות הסטטינים, שמפחיתות את רמות הכולסטרול. התרופות האלה לא רק מפחיתות את הכולסטרול, אלא גם מצמצמות את היווצרות הרובד הטרשתי שסותם את כלי הדם ובולמות את תהליך ההידרדרות למחלות קטלניות.
הסטטינים, אם כן, הם משפחת תרופות החוסמת אנזים המעורב בייצור הכולסטרול בכבד. כתוצאה מהפחתת הייצור העצמי של כולסטרול מנסה הכבד להשלים את המאגרים הנחוצים לו על ידי משיכת ה- LDL מהדם, ומכך שרמת ה- LDL בדם יורדת.
מאז תחילת השימוש בסטטינים, חלה עלייה בתוחלת החיים של מאות אלפי אנשים ברחבי העולם. זו אולי הסיבה שבחרו רופאים לכנות את הסטטינים "תרופות המאה ה-21".
השימוש בסטטינים הביא לא רק לשיפור בתוצאות המעבדה של רמות הכולסטרול, אלא הפחית גם את שיעור התקפי הלב והשבץ מוחי. תרופות הסטטינים הנמכרות בישראל הן פרבסטטין (ליפידל), אטורבסטטין (ליפיטור), סימבסטטין (סימוביל,( רוסובסטטין (קרסטור) ופלובסטטין (לסקול).
מהן תופעות הלוואי של הסטטינים?
תופעת לוואי נדירה של סטטינים היא פגיעה אפשרית בכבד, ולפיכך במקרים אלה נדרשת בדיקת דם תקופתית אחת למספר חודשים הנקראת "בדיקת כימיה". זו נלקחת במבחנה בקופת חולים, והרופא המטפל עוקב באמצעותה אחר רמת אנזימי הכבד.
כאמור, מדובר בתופעה נדירה. למרות שסטטינים נמצאים בשימוש כבר למעלה מ-20 שנה, אין כיום כמעט דיווחים על פגיעה כבדית משמעותית וחלק מארגוני הבריאות ממליצים להפסיק לעקוב אחר תפקודי כבד באנשים שנוטלים סטטינים.
תופעת לוואי שכיחה יותר (בערך 5% מהמטופלים) היא כאבי שרירים, בעיקר בשרירים הגדולים בזרועות וברגליים. במקרים רבים הכאבים חולפים בעצמם. במקרים נדירים ביותר (בערך אחת ל- 300,000 מטופלים), בעיקר באנשים הרגישים במיוחד לתרופה, עלול להיווצר פירוק מסיבי של שרירים הגורם לשתן אדום ולנזק כלייתי.
ברוב המקרים ניתן להפחית את הכאב בשריר על ידי הפחתת מינון הסטטין, או לשלב את הטיפול יחד עם תרופה הנקראת אזטרול המפחיתה את ספיגת הכולסטרול בגוף. באופן כללי הסטטינים נחשבים לתרופות בטוחות ויעילות מאד.
מהן ההמלצות החדשות לערכי הכולסטרול?
ערכי כולסטרול
ההמלצות החדשות מדברות על הפחתת ערך המטרה של LDL כולסטרול מתחת ל-70 מיליגרם לדציליטר אצל אנשים עם עדות לטרשת בעורקים (אירוע לבבי או מוחי או ממצאים בבדיקות שמראים טרשת), חולי סוכרת ואנשים בקבוצת סיכון גבוהה בגלל ריבוי גורמי סיכון למחלת לב.
עוד קובעות ההמלצות כי על אנשים בקבוצות סיכון נמוכות יותר לשאוף לערכי LDL כולסטרול מתחת ל-100-130 מיליגרם לדציליטר. אם למרות שינויים בתזונה ובפעילות גופנית, נותר ה- LDL כולסטרול מעל לערך מטרה, יש להוסיף טיפול תרופתי, בעיקר בסטטינים.
ההחלטה מתי להתחיל טיפול בסטטין ולאיזה ערכים להגיע נעשית על סמך חישוב הסיכון של האינדיבדואל לפתח מחלה טרשתית של כלי הדם. חישוב זה נעשה בדרך כלל על ידי מחשבונים המשתמשים בנוסחאות שניבנו על סמך מחקרים ארוכי טווח באוכלוסיות שונות ונמצאות בזמינות לכל רופא בקופות החולים.
לחץ דם
באנשים עם יתר לחץ-דם קל (עד 159-99) ללא עדות לפגיעה בכלי-דם וסיכון כללי נמוך), ניתן לנסות במשך כמה חודשים טיפול לא תרופתי. אם לא מגיעים לערכים של מתחת ל- 140/90, יש להתחיל בטיפול תרופתי. לעומת זאת, באנשים בסיכון גבוה יש להתחיל טיפול תרופתי בלחץ הדם מיד ולעיתים קרובות בשילוב של שני סוגי תרופות.
תזונה
אנשים הסובלים מהשמנה, המוגדרת כ- BMI מעל ל-30, או אנשים עם עודף משקל המוגדר ב-BMI מעל ל- 25 עם מחלות קשורות (סוכרת, יתר-לחץ-דם, שומני דם גבוהים), צריכים להגיע לדיאטנית לצורך טיפול בהרזיה.
זאת, בשל הסיכון לתסמונת המטבולית, אף שכאמור הירידה במשקל מפחיתה שומנים ורמות סוכר בדם, מעלה את ה- HDL ומסייעת להפחתה ביתר לחץ דם, ואינה משפיעה באופן ישיר על ה- LDL עצמו.
המלצות התזונה כוללות שינוי ההמלצה מדיאטת דלת שומן בלבד, למספר סוגי דיאטות ובראשן דיאטה ים תיכונית, הכוללת העדפה לשומן שמקורו בעוף, דגים, שמן זית, שמן קנולה, אגוזים, צריכת דגי ים כגון סלמון, בקלה, טונה) לפחות פעמיים בשבוע).
לאחרונה הורידו את ההמלצה להימנע מאכילת כולסטרול (הנמצא בביצים ומאכלי ים). באנשים עם מחלות לב מומלץ לצרוך דגי ים 2-3 פעמים בשבוע, או תוספת של כדורי שמן דגים (800-1000 מ"ג ליום), הגבלת כולסטרול ל-300 מ"ג ביום (בביצה 250 מ"ג), והגבלת שומן רווי (בשר בקר, מוצרי חלב עתירי שומן).
לכלל האוכלוסיה מומלץ להימנע מצריכה של שומן טרנס שמקורו בשמנים צמחיים מוקשים שנמצאים בשימוש בעיקר במוצרי מזון תעשיתיים (כמו מאפים).
פעילות גופנית
בעצימות בינונית (הליכה, רכיבה על אופניים) לפחות 150 דקות בשבוע (ולפחות פעם ביומיים), או פעילות בעצימות גבוהה (משחקי כדור או חדר כושר בעיקר) - שלוש פעמים בשבוע למשך 20 דקות, ופעילות מחזקת שריר - פעמיים בשבוע.
האם גם בשאר העולם ממליצים ליטול סטטינים כבר בערכי כולסטרול כאלה נמוכים?
ההנחיות שפורסמו לאחרונה על ידי האיגודים הקרדיולוגים בארה"ב החמירו את מה שהיה מקובל בעבר וממליצות על טיפול בסטטינים גם באנשים הנמצאים בדרגת סיכון נמוכה יחסית למחלות לב תוך שימוש במינונים גבוהים של סטטינים. מבחינה זו ההמלצות בישראל פחות מחמירות.
אם לא נאכל הרבה שומנים, נצליח להוריד את הכולסטרול הגבוה?
במשך שנים נטען כי מזון עתיר שומנים מעלה כולסטרול, אולם בשנים האחרונות התגלה שלא המזון הוא האחראי העיקרי לעליית הכולסטרול. נמצא כי רק 15% מהכולסטרול בגופנו מגיע מהמזון, בעוד הכבד מייצר את היתר.
עודף הכולסטרול הוא מחלה, ולמעשה נמצא כי אלה שסבלו מרמות גבוהות של כולסטרול והחלו בדיאטת רעב, לא רק שלא הצליחו להתמיד בה, גם גרמו לכך שהכבד המשיך לייצר כולסטרול בכמויות גבוהות.
לפיכך, במקרים קלים ניתן לאזון את הכולסטרול בדם על ידי דיאטה מופחתת בשומן מהחי (שומן רווי), אך כאשר זה לא עוזר יש צורך לטיפול תרופתי. עם זאת, חשוב תמיד לזכור כי הקפדה על תזונה נבונה (כגון הדיאטה הים תיכונית) חיונית לשמירה על בריאות טובה.
האם פעילות גופנית מורידה כולסטרול?
פעילות גופנית מצליחה להעלות במעט את רמות הכולסטרול הטוב (HDL) אולם לא הוכח כי היא מורידה באופן משמעותי את רמת הכולסטרול הרע (LDL).
עם זאת, פעילות גופנית היא בעלת ערך בריאותי חשוב ביותר, ולכן מומלצת תמיד - גם במסגרת ההמלצות החדשות שפורסמו השבוע. בתוך כך, פעילות גופנית בהחלט מועילה להפחתת רמות הטריגליצרידים המפחיתים, בנתיבים אחרים, את הסיכון ללב ולכלי הדם.
מהו החיסון החדש נגד כולסטרול?
ענקית התרופות פייזר, יצרנית הוויאגרה, הודיעה כי פיתחה תרופה המונעת היווצרות של כולסטרול רע. תרופה זו, כמו עוד תרופות דומות של חברות אחרות, נמצאת כעת בניסויים קליניים בעשרות אלפי חולים ברחבי העולם
ניסוי קודם בחיסון Bococizumab שאותו פיתחה החברה והניתן בזריקה אחת לשבועיים, הצליח להפחית את רמות הכולסטרול בנבדקים בשיעור של 60%. כעת הכריזה החברה כי הצליחה לפתח גלולת חיסון שעובד באופן שונה מהסטטינים המשמשים לטיפול בכולסטרול.
הסטטינים מעכבים את יצירת הכולסטרול הרע בכבד, ואילו גלולת החיסון מכילה נוגדנים שפותחו במעבדה. נוגדנים אלה מעכבים את פעילותו של החלבון PCSK9, האחראי על פירוק הקולטנים הנמצאים על פני הכבד ומסלקים את ה- LDL מהדם.
גלולת החיסון מיועדת בעיקר למטופלים שאינם יכולים לסבול את תופעת הלוואי השכיחה בטיפול בסטטינים - כאבי שרירים עזים. כמו כן, יוכלו להיעזר בחיסון מטופלים הסובלים מרמות גבוהות במיוחד של כולסטרול, שהסטטינים לא הצליחו להפחית.
ייעוץ רפואי: פרופ' יעקב הנקין, מנהל השרות למניעת מחלות לב וטיפול בשומני הדם, המרכז הרפואי סורוקה בנגב
לפנייה לכתב/ת 
