מתי מותר לרופא להגיד לכם "לא"?
רופאים רבים נאלצים לטפל בחולים בניגוד לשיקול דעתם המקצועי או לערכיהם ומצפונם. למשל, קרדיולוג שנאלץ לנתח פג למרות שאינו מאמין שישרוד, או גינקולוג שמטופלת שלו מתעקשת ללדת בניתוח קיסרי ללא הצדקה רפואית. מצד שני, הפציינטים לא תמיד מאמצים את המלצות הרופאים, ולעיתים נעזרים בבית המשפט כדי לכפות את דעתם עליהם. מה עם זכות הסירוב של הרופא?
שרלוט וואיט נולדה באנגליה באוקטובר ,2003 כשאמה היתה בשבוע ה-26 להריונה. הפג הקטנה, ששקלה כמה מאות גרם, הגיעה לעולם במצב אנוש, כשהיא סובלת מנזק מוחי בלתי הפיך ומשורה של בעיות בלב, בריאות ובכליות. הרופאים אמרו להוריה שסיכוייה לשרוד נמוכים מ-.5%
אבל התינוקת הקטנה, העיוורת והחירשת כמעט לגמרי, נאחזה בחיים. חודשים ארוכים היא היתה מאושפזת בבית החולים ועברה טיפולים קשים שנועדו לייצב את מצבה. במהלך הקרב על חייה החיו הרופאים והאחיות את שרלוט הקטנה שלוש פעמים.
בשלב מסוים הודיעו הרופאים להוריה שבמקרה ששרלוט תפסיק לנשום שוב, הם לא ממליצים להחיות אותה. ההורים, נוצרים אדוקים, סירבו לקבל את רוע הגזירה. אחרי שהתברר להם שהרופאים נחושים שלא להחיות את שרלוט במקרה שתפסיק לנשום, הם פנו לבית המשפט בתביעה שיחייב את הצוות הרפואי להחיות את בתם במקרה הצורך. הם טענו, בין השאר, ששרלוט רואה ושומעת מעט, ואף מחייכת לסובבים אותה מדי פעם.
בית המשפט פסק בשתי ערכאות נגד ההורים וקבע שיש מצבים שבהם הארכת החיים תגרום לסבל ומצוקה כה קשים, שהם לא עולים בקנה אחד עם טובת הילד.
בשנים האחרונות, במקביל לעלייה במודעות הציבורית לזכויות החולה, הצטרף ליחסים המורכבים ממילא בין רופאים לחולים מימד נוסף. מצד אחד, רופאים רבים נדרשים על ידי מטופלים להעניק להם טיפול שעומד בניגוד לשיקול דעתם המקצועי והאישי. טיפולים שכיחים כאלה הם הפסקות הריון או ניתוחים קוסמטיים לתיקון פגמים שלא נתפסים כמשמעותיים לעין אובייקטיבית.
לעיתים בני המשפחה של החולה ולא החולה עצמו הם שדורשים מהרופא להמשיך לטפל ביקירם, למרות הערכתו שהטיפול לא יעיל ולא תהיה לו תרומה לשיפור מצבו או איכות חייו. הדרישה הזו עולה בדרך כלל במקרים של חולים במצב סופני, שאין עוד תקווה להציל את חייהם, או בפרוצדורות שמיועדות להאריך את חייהם של פגים ותינוקות שלוקים במחלות קשות.
מנגד, חולים או בני משפחותיהם דוחים המלצות טיפוליות של רופאים ולא מוכנים לקבל את שיקול דעתם. כך למשל אירע כשרופאים באנגליה ביקשו להפריד בין תאומות סיאמיות, רוזי וגרייסי, שנולדו כשהן חולקות לב משותף אחד.
כובד ההחלטה: להחיות או לא להחיות (צילום: ויז'ואל/פוטוס)
הרופאים אמרו להורים שאי ביצוע ההפרדה יביא למותן של השתיים, בעוד שניתוח ההפרדה עתיד לגרום למותה של אחת מהן. הוריהן של התאומות התנגדו לניתוח בתוקף וטענו שהרופאים "נוטלים על עצמם את תפקידו של אלוהים." במקרה הזה הכריע בית המשפט לטובת התינוקת שסיכוייה לשרוד היו טובים יותר וקבע שיש לבצע את ניתוח ההפרדה. הניתוח בוצע, רוזי מתה במהלכו, אך גרייסי החלימה וחזרה עם הוריה הביתה.
הרב הכריע
חוק זכויות החולה, שנכנס בישראל לתוקף בשנת 96', העצים את מעמדו של החולה והעניק לו זכויות רבות, בהן הזכות לקבלת טיפול רפואי, הזכות להבנת פרטי הטיפול, תוצאותיו וסיבוכיו האפשריים, הזכות לקבלת מידע רפואי ולשמירת הסודיות הרפואית ועוד. חוק אחר, שנכנס לתוקף לאחרונה, דן בהבטחת זכויותיו של החולה העומד למות וקבע שמותר למנוע ממנו, על פי בקשתו, טיפול רפואי שמיועד להארכת חייו.
אבל אף אחד, קובלים הרופאים, לא נתן את דעתו להבטחת זכויות הרופא במערכת היחסים הזו. "נוצר חוסר איזון בכללים שעל פיהם פועלת המערכת הרפואית," אומר ד"ר דני שפרלינג, מרצה למשפטים במכללה האקדמית בנתניה ומומחה לביואתיקה. "יש לנו הסדרה אתית ומשפטית לגבי זכותו של החולה לסרב לטיפול, אך אין כללים שנותנים מענה לצרכי הרופאים בסיטואציות דומות. הרופאים נותרים במצבים האלה די מבולבלים."
ד"ר יעקב קוינט, מנהל מחלקת תינוקות ופגים במרכז הרפואי שיבא, נתקל במהלך הקריירה שלו בכמה סיטואציות קשות כאלה. באחד המקרים התגלה בתינוק מיד אחרי לידתו מום לב שהצריך ניתוח מהיר. צוות המחלקה, שחשד שמדובר במום מורכב יותר, שלח דגימה מדמו של התינוק לבדיקה גנטית. כשהתגלה שהוא סובל מפגם גנטי שגורם לפיגור שכלי עמוק ולמומים רבים באיברים נוספים, הוחלט שלא לנתח את התינוק, בניגוד לרצון הוריו, כדי לא להאריך את הסבל שמצפה לו.
במקרה אחר החליט צוות המחלקה לא להחיות תינוק שסבל אף הוא ממום גנטי קשה, שגורם לפיגור שכלי עמוק, לחירשות ולעיוורון. אבל כשחום גופו ירד, התקשו האחיות לעמוד בהחלטה שקיבלו והניחו אותו בעריסה מחממת. בסופו של דבר התינוק מת ללא החייאה.
ד"ר קוינט מאמין שרופאים צריכים לחסוך מהחולה שלהם סבל מיותר וחסר תוחלת. "הורים רבים שנולד להם תינוק שחולה במחלה אנושה מאמינים שיקרה לו נס. אי אפשר להתווכח איתם על זה," הוא אומר. "השאלה היא אם מחייב אותנו כרופאים להמשיך בטיפול רק כי ההורים רוצים."
בשני המקרים שתוארו הגיע הוויכוח בין ההורים לצוות הרפואי להכרעת רבנים. בשניהם עמדו הרבנים לצד הרופאים וקבעו שאין להעניק לילד החולה טיפול שיאריך את חייו. אם הרבנים היה מצדדים בבקשת ההורים, אומר ד"ר קוינט באומץ, הוא היה מסרב.
"כשההורים הם דתיים או חרדים יותר קל לנו, כי אז יש דמות נוספת שמעורבת בוויכוח, שהיא אובייקטיבית ולא מעורבת רגשית," אומר ד"ר קוינט. "בשני המקרים שיכנעתי את הרבנים שהסבל שצפוי לילד כל כך קשה, ששניהם אישרו לא לתת את הטיפול המבוקש.
"יש להדגיש שלא מדובר בהמתות חסד. מדובר בילדים שצריכים לעבור טיפולים מאוד אגרסיביים רק כדי להשאיר אותם בחיים, שזו דרגת הקיום הנמוכה ביותר. מדובר על חיים מלאי סבל, שאין בהם שום תועלת. לפעמים הכי פשוט לנתח. בלי עימותים ובלי ויכוחים. התפקיד שלנו הוא הרי להציל חיים. אף אחד לא לימד אותנו בבית הספר לרפואה איך לא לטפל. אבל במקרה כזה אתה לא מייצג יותר את טובת המטופל שלך."
ניתוחים לפי דרישה
הוויכוח אם רופאים רשאים לסרב למתן טיפול שנדרש על ידי המטופל בולט מאוד גם בתחום הגינקולוגיה. במרכז הוויכוח הזה עומדת לרוב דרישת המטופלות ללדת בניתוח קיסרי ללא הצדקה רפואית, אבל יש גם קונפליקטים קטנים יותר, כמו בדיקת מי שפיר בנשים הרות צעירות.
בשנים האחרונות חלה עלייה גדולה במספר הנשים שמבקשות ללדת בניתוח קיסרי. העלייה במספר הניתוחים מטילה עומס כבד על חדרי הלידה, ויש לה גם משמעויות כלכליות, שנובעות מהארכת ימי האשפוז. בנוסף, הניתוח עצמו עלול לגרום לסיבוכים מיותרים, כמו דימומים, פגיעה בשלפוחית השתן או במעיים, קרעים פנימיים ואף עקרות.
"זכות החולה לא יכולה לכופף את זכות הרופא לנהוג לפי מצפונו ולעשות רפואה שהוא מאמין בה," אומר גינקולוג בכיר. "במקרה שאישה מבקשת ניתוח קיסרי בלי הצדקה רפואית, וזה עומד בניגוד לשיקול הדעת שלך, אתה בבעיה. כאן עומדות החרדות של האישה מול החרדות שלך. לפעמים הכי פשוט לנתח אותה וזהו. השאלה היא מה קורה בהריונות הבאים, כשהרחם נקרע באזור הצלקת או כשיש בעיה בהשתרשות השליה."
ד"ר יעקב ממט, מנהל חטיבת נשים ויולדות בבית החולים לניאדו, מספר שלחץ המטופלות והקושי לעמוד מולו גורמים לעיתים לכך שהרופאים נאלצים למצוא פתרונות יצירתיים. "לפעמים אנחנו לא ממש מסרבים לדרישה של המטופלת ללדת בניתוח קיסרי, אבל דוחים אותו עד לדקה ה־,90 בתקווה שעד אז תתפתח לידה רגילה."
אבל גם בין הרופאים יש מי שמצדדים בזכותו של המטופל לומר את המילה האחרונה. "אנחנו צריכים לכבד את זכות האדם על גופו ועל גו־ רלו ואת תבונתו ושיקול דעתו," אומר פרופ׳ יוסי לסינג, מנהל בית החולים ליס ליולדות. "כשפציינטית מבקשת ללדת בניתוח קיסרי, אסביר לה מה עומד בעד ונגד הפרוצדורה, ובחלק מהמקרים גם אדאג שהיא תשמע את הדברים מרופאים נוספים. אם היא תבקש בכל זאת לעבור את הניתוח, היא תחתום על הסכמה מדעת מפורטת, שבה היא מצהירה במפורש על כך שהפעולה מתבצעת לפי בקשתה ושהוסברו לה תופעות הלוואי והסיבוכים האפשריים."
גם ד"ר מרדכי בן־דוד, מנהל מחלקת נשים בבית החולים לניאדו, גורס שלרופא אין זכות לסרב ליילד אישה בניתוח קיסרי: "זו התחסדות לבצע ניתוחים מסוימים שגם להם אין שום הצדקה רפואית, כמו קשירת חצוצרות, הפסקות הריון או שאיבות שומן, אבל כשזה מגיע לניתוח קיסרי לומר ,עד כאן,“‘ הוא אומר.
גם בתחום הכירורגיה הפלסטית מסרבים רופאים לא פעם לבקשות של מטופלים".הרבה פעמים אני דוחה מטופלים עם בקשות ביזאריות," אומר ד"ר אייל וינקלר, יו"ר האיגוד לכירורגיה פלסטית. "למשל, אנשים שמבקשים ניתוחים שיש בהם משום הטלת מום, כמו פיצול הלשון או אפרכסת האוזן, שזה ניתוח מאוד פופולרי היום בארה"ב.
"אם צעירה שטוחה רוצה להגדיל את החזה כי היא מתביישת לצאת עם בנים, סביר לעשות לה הגדלת שדיים. אבל אם אישה רוצה לנתח את האף או הבטן כדי להחזיר אליה את בעלה שעזב אותה, לזה לא אסכים. הגבול אצלנו מאוד ברור.
"אנחנו רוצים לעשות אנשים מאושרים, בתנאי שההחלטה שלהם לעבור את הניתוח תהיה תקפה לזמן ארוך ושהבסיס שלה יהיה מושתת על ציפיות סבירות. ציפיות לא ריאליות, חוסר בשלות רגשית ומקרים שבהם הנזק מהניתוח עלול להיות רב מהתועלת - כל אלה מבחינתי הם סיבה לא לנתח."
האוטונומיה של הרופא
החוק בישראל לא מתייחס מפורשות לזכותו של הרופא לסרב להעניק טיפול, אך התייחסויות שונות לנושא מופיעות בכללי האתיקה של ההסתדרות הרפואית ובחוקים שונים שנחקקו בשנים האחרונות.
"השאלה הפילוסופית הגדולה היא אם הרופא אמור לשרת את החולה בכל מחיר, ומה קורה אם החולה מבקש שהרופא יטפל בו באופן שהרופא סבור שהוא לא ראוי," אומר פרופ' אבינעם רכס, ראש הלשכה לאתיקה של ההסתדרות הרפואית.
"יש מקרים שבהם הטיפול כרוך בנזק פוטנציאלי לגוף, למשל פירסינג באף. מקרה אחר הוא הדרישה לטיפול שאין לו הצדקה רפואית, כמו ניתוח קיסרי. בעניין הזה הדעות בין הרופאים חלוקות. יש בקשות שצריך לשקול אותן מנקודת מבט מקצועית, בשילוב עם האתיקה האישית של הרופא. אם הן חורגות מגבולות האתיקה של הרופא, מותר לא להיענות להן."
ואכן, שני ניירות עמדה של הלשכה לאתיקה של ההסתדרות הרפואית, שפורסמו לאחרונה, מתירים לרופא זכות לא לבצע טיפולים במצבים מסוימים. במקרה הראשון נקבע שאין חובה להאכיל חולה במצב של צמח, אם החולה או נציגו הביעו את רצונם לכך. במקרה השני נקבע שרופא לא מחויב לתת טיפול שמבוסס על אמונה עממית של החולה, אם הוא עומד בניגוד להשקפת עולמו של הרופא, לאמונתו המקצועית ולעמדותיו המקצועיות.
"צריך להבחין בין שלושה מצבים שבכולם המטופל מבקש לקבל טיפול כלשהו והרופא לא מעוניין לבצע את הטיפול," אומר ד"ר דני שפרלינג. "במצב הראשון הסירוב של הרופא נובע מכך שהטיפול עומד בניגוד למערכת הערכים או למצפון האישי שלו ולא קשור להערכה קלינית של הטיפול ולתוצאותיו האפשריות. הדוגמה הקלאסית היא של רופא חרדי שמתבקש לבצע הפלה. במקרה כזה אני חושב שנכון מבחינה אתית לא לדרוש ממנו לבצע פעו־ לה שמנוגדת להשקפת עולמו.
"במקרה השני הסירוב של הרופא לא קשור למערכת הערכים שלו אלא לענייני מדיניות. לדוגמה, רופא שמסרב לתת טיפולי פריון לאישה מבוגרת. במקרה כזה לרופא אין זכות למנוע מהחולה את הטיפול המבוקש, משום שההחלטה הזו לא מוטלת עליו במסגרת תפקידו.
"במקרה השלישי, והמורכב מכולם, הסירוב של הרופא נובע מהערכה קלינית ומקצועית של הטיפול, סיכויי ההחלמה של החולה וההטבה שצפויה לאור הטיפול. לדוגמה, רופא שמסרב להאריך את חייו של פג שסובל מפגיעה מוחית קשה וסיכוייו לשרוד אפסיים. מדובר במקרים קשים ומורכבים מבחינה אתית, והתשובה עליהם היא לא חד משמעית.
"עמדתי היא שכשלא מדובר במצב חירום, שבו אי מתן הטיפול עלול לסכן את בריאות המטופל, הרופא רשאי לסרב לטפל בחולה. ייעודו של הרופא הוא לשמור על בריאותו הנפשית והגופנית של החולה ולהקל את סבלו, תוך כיבוד החיים וערך האדם. לכן במצב שתיארתי, של פג במצב אנוש שאין לו סיכוי להחלמה, יש לרופא את החירות שלא לטפל בו. כמובן שבמקרה שהרופא מסרב לטפל בחולה הוא צריך להודיע על כך מראש לחולה או לקרוביו, לאפשר לחולה לקבל טיפול חלופי ואף לעזור לו למצוא רופא שיטפל בו."
בימים אלה שוקדת ועדה מיוחדת של הלשכה לאתיקה בהסתדרות הרפואית על נייר עמדה שידון בגבולות האוטונומיה של החולה על גופו ויקבע את העקרונות הבסיסיים למקרים שבהם יהיו רופאים רשאים לסרב לטפל בחולים.
הפתרון לבעיה, אומרים המומחים, יימצא רק כשיהיו כללי אתיקה אחידים, שיקבעו באילו מקרים הרופאים רשאים לסרב למתן טיפול רפואי ובאילו מקרים הם לא רשאים לסרב, תוך מתן שיקול דעת לרופא במקרים שהם ב'תחום האפור'".
