איפה טעינו: איך מטפלים בתי החולים בטעויות של עצמם

בדרך חשה האישה שוב כאבים, בעלה סובב את המכונית, והם חזרו על עקבותיהם. היא התקבלה ללידה עם צירים פעילים, אך צוואר הרחם שלה עדיין לא נפתח באופן מספק. רק אחרי שלוש שעות, כשהיא סובלת מכאבים עזים, קיבלה זריקת אפידורל.

לחץ הדם שלה התחיל לצנוח, וכעבור שעה הבחין הצוות בירידה גם בקצב הלב של העובר. אחד הרופאים ביקש שיבצעו ליולדת בדיקות דם, אבל בגלל כשלים בתקשורת לא קיבל הצוות את ההוראה, והבדיקות לא בוצעו. בהמשך התברר שהגינקולוג התורן שטיפל ביולדת התחיל את התורנות 21 שעות קודם לכן וכנראה סבל מעייפות גבוהה בזמן הטיפול באישה.

קצב הלב של התינוק הוסיף לצנוח, אך רק כעבור 30 דקות הועברה האישה לניתוח קיסרי דחוף, בלי שקיבלה טיפול תרופתי מייצב. כשהמנתחים פתחו את בטנה, הם גילו קרע בחלקו העליון של הרחם ובתוכו תינוק מת ממין זכר, ששלייתו לחוצה בבטן. אילו הצוות הרפואי היה מבחין בסימני האזהרה בשלב מוקדם יותר, ייתכן שהיו מצליחים להציל את חייו.

האישה נותרה באשפוז במצב קשה ביחידה לטיפול נמרץ, כשהיא סובלת מפגיעות באיברים פנימיים, מאלח דם (ספסיס) וממצוקה נשימתית. רק בנס ניצלו חייה, ובהמשך נאלצה לעבור שיקום ממושך.

בצעד מפתיע החליטו בכירים בבית החולים לפרסם את שרשרת המחדלים ברבים ודיווחו על פרטי האירוע החמור בכתב העת המדעי של ההסתדרות הרפואית האמריקאית. בית החולים הגיע להסדר פיצויים עם משפחתה של היולדת ובמקביל החליט לנצל את המקרה כדי לעורר את מודעות הצוותים הרפואיים וכדי למנוע טרגדיות נוספות בעתיד.

מושגים מעולם התעופה

אילו הייתם נופלים קורבן לטעות רפואית בבית חולים בארץ, סביר להניח שלא הייתם יודעים על כך. ולא רק אתם: ברוב המקרים גם הנהלות בתי החולים לא זוכות לעדכון מלא על טעויות רפואיות שמתרחשות במוסדות שתחת פיקוחן. צוותים רפואיים מנסים להסתיר מידע על טעויות ועל כמעט טעויות, כמו מתן תרופה שגויה לחולה או טעות חמורה בחדר הניתוח, מחשש מתביעות משפטיות.

שיטות שמאפשרות דיווחים אנונימיים על טעויות נהוגות כבר שנים בארץ ובעולם במקצועות שעוסקים בחיי אדם, למשל בתעופה, ולאחרונה גוברות הקריאות לאמץ אותן גם במערכת הבריאות. 

אחת השיטות שמוצעות לחשיפת טעויות רפואיות מכונה '‭NO TORT‬' — מסלול לדיווח חשאי על שגיאות שנעשו בתום לב. "מה שעומד בבסיס השיטה הוא הרעיון שאם רופא ימסור את כל הפרטים על אירוע כלשהו שהיה מעורב בו, לא יוכלו לתבוע אותו על המעשה‭,"‬ מסביר פרופ׳ משה וולמן, מומחה לפתולוגיה מאוניברסיטת תל אביב, שהגיש לאחרונה מסמך המלצות בנושא לאקדמיה הישראלית למדעים.

לא לתבוע את הרופא על טעות מקצועית                   (צילום: ויז'ואל/פוטוס)

השיטה הזו אומצה על ידי מערכת הבריאות בניו זילנד, שם מגן החוק על צוותי רפואה שמדווחים על טעויות. לפי תיקון לחוק משנת ‭,2005‬ רשאים אזרחי ניו זילנד לקבל פיצוי כספי אם סבלו מפגיעה כתוצאה מהטיפול הרפואי, בלי שהם נדרשים להוכיח שטופלו באופן לקוי, ובמקביל עובדי מערכת הבריאות יכולים לדווח בחופשיות על טעויות שנעשו, בלי לחשוש מתביעות אישיות נגדם.

"היחידים שמרוויחים מהמצב הקיים בארץ הם עורכי הדין‭,"‬ טוען פרופ׳ וולמן. "בשיטה הנוכחית אין למידה מטעויות, והן חוזרות על עצמן. אם רופא יהיה מוגן מתביעה משפטית, הוא ידווח ללא חשש על טעות או כמעט טעות שהתרחשה. העיקרון הזה מאפשר חקירה מדויקת של השגיאה, סיבותיה ותוצאותיה וגם הסקת מסקנות‭."‬

השיטה - ניהול משאבי הצוות

פרויקט חדשני, שמיושם בחודשים האחרונים באגף היולדות במרכז הרפואי איכילוב, אימץ שיטה שנקוטה בעולם התעופה לשיפור הבטיחות בטיפול ולמניעת טעויות רפואיות. במסגרת הפרויקט יוצרים תהליך של 'תרבות בטיחות' באמצעות מתן דגש על התקשורת בין אנשי הצוות.

השיטה - CRM שמה - מכונה בעברית 'ניהול משאבי הצוות', ובמסגרתה מקיימים צוותי האגף מפגשים עם פסיכולוגים, שהיו בעברם טייסים, במטרה לעודד דיווח אנונימי על טעויות. את הפרויקט יזם פרופ׳ יוסי לסינג, מנהל האגף למיילדות וגינקולוגיה בבית החולים ליס וראש החוג למיילדות וגינקולוגיה באוניברסיטת תל אביב.

"הפרויקט כולל אימון צוותים של רופאים ומיילדות בסדנאות משותפות לפיתוח מיומנויות תקשורת בטיחותית וליצירת תרבות שתאפשר העלאת שאלות או אי שביעות רצון ללא הבדלי היררכיה‭,"‬ מסביר פרופ׳ לסינג.

דוגמה לבעיות שנובעות מהבדלי היררכיה היא מקרה שאירע באחד מבתי החולים במרכז. אחד הרופאים התורנים התקשר בשעת לילה לרופא הבכיר הכונן בביתו וסיפר לו על אישה שנמצאת בתהליך לידה וסובלת ממצוקה נשימתית קלה. הרופא הכונן נתן לו עצה וסיים את השיחה. כעבור רבע שעה, אחרי שמילא את משימותיו, הרגיש הרופא התורן שהבעיה לא נפתרה כליל, אך בחר שלא להטריד את הרופא הבכיר פעם נוספת מחשש שיביך את עצמו או שיזכה בתגובה נזעמת. במצב אידיאלי היה הרופא הצעיר חייב לאזור אומץ ולעדכן את הבכיר בביתו, כדי לברר אם חששותיו מוצדקים.

סדנאות לפיתוח מיומנויות תקשורת בטיחותית            (צילום: שמעון מלכה)

"במסגרת הפרויקט החדש אנחנו יוצרים מודל שמכונה 'דיון למידה', שמאפשר לימוד מתוך אירועי 'כמעט ונפגע' לגבי תהליכי העבודה והתקשורת בתוך הצוות‭,"‬ אומר פרופ׳ לסינג. "הפרויקט מעלה את מודעות הצוות למצבים של עייפות ועומס ומאפשר לכל האנשים להביע את דעתם ואת אי שביעות רצונם ממהלכים מסוימים‭." ‬

התהליך התאפשר בעזרת נעמי יואלי, יועצת ארגונית ובעבר הפסיכולוגית הראשית של חיל האוויר, וד"ר יוסי שוב, טייס בכיר במיל׳ בחיל האוויר, גנטיקאי ופסיכולוג, שמתמחה בשיטת ‭.CRM‬ בסדנאות שהשניים מעבירים באיכילוב משתתפים 100 אנשי צוות באגף.

הפעילות ממוקדת ליצירת סביבת עבודה משותפת, לפעמים תוך שימוש במשחקי תפקידים. "לעיתים היחסים בצוות בעייתיים, ולפעמים הצוות הזוטר נמנע מלהטיל ספק בטיפול רפואי שנותן בכיר מתוך יראה מסמכותו‭,"‬ אומר ד"ר שוב. "זה כמו בטיסה, כשהטייס הבכיר מחליט לפנות שמאלה, ולידו יושב טייס זוטר שמבין שנעשתה טעות, אך לא אומר מילה‭."‬

ירידה משמעותית בכשלים בחדרי הלידה

לעיתים יש צורך לקבוע שפה משותפת לכל הצוותים‭".‬באחד האירועים בבית חולים מסוים נכנס איש צוות לחדר ניתוח וביקש מסובביו 'תביאו דם'‭,"‬ מדגים ד"ר שוב. "הוא התכוון לבקש דגימות דם של החולה, אך אנשי הצוות הבינו בטעות שביקש להביא מנות דם. חשוב לבדוק כל הזמן שאנשי הצוות מבינים אחד את השני‭."‬

יישום שיטות מעולם התעופה במערכות רפואיות החל בעולם לפני כחמש שנים. אחד ממובילי התהליך היה אגף המיילדות בבית החולים 'בית ישראל דיקונס' בבוסטון, שם אומצה שיטת ה־CRM בסיוע טייסים אמריקאים בעיקר בחדרי ניתוח, ביחידות לטיפול נמרץ ובחדרי לידה. מחקר שבוצע שם הצביע על ירידה של ‭53%‬ בכשלים בטיפול בחדרי הלידה בעקבות הכנסת השיטה. באזור בוסטון הורידו מבטחי הרופאים את הפרמיות הביטוחיות ב־‭10%‬ לרופאים שעברו הדרכה ב־‭,CRM‬ אחרי שנמצא שהשיטה תורמת להפחתת טעויות רפואיות.

באיכילוב מקבלים הצוותים הרפואיים את השיטה החדשה בהיסוס מסוים. "אנחנו לא מעוניינים למצוא אשמים, אלא ללמוד על התקשורת בין אנשי הצוות, בלי להעניש את מי ששגה‭,"‬ מדגיש פרופ׳ לסינג. "אישית, כשאני מקבל דיווח על אירוע, אני מיד רוצה לדעת מי עשה מה ומתי. לפי השיטה החדשה, חשוב להבין את הטעות יותר מאשר לדעת מי טעה‭."‬

לדברי יואלי חל שינוי מאז תחילת הפרויקט. "מצד אחד, מספר האירועים שמדווחים הולך וגדל, ומצד שני כמות האירועים הקריטיים קטנה‭,"‬ היא מציינת. בשלב הבא מתכננים שם לפתח את התקשורת בין אנשי הצוות בשלב העברת המשמרות, שנמצאה במחקרים כבעייתית במיוחד בהקשר של טעויות רפואיות.

לדווח בלי להיפגע

היום משתמשים במושג 'רפואה הגנתית' כהסבר לביצוע בדיקות רפואיות מיותרות והסתרת טעויות מחשש לתביעות על רשלנות רפואית. ומתברר שמדובר בחשש מוצדק: לפי בדיקה שבוצעה במשרד המשפטים, סכום הפיצוי הממוצע היום בתביעת רשלנות רפואית עומד על 838 אלף שקל בבית משפט מחוזי ו־‭111.5‬ אלף שקל בבית משפט שלום. תחום המיילדות והגינקולוגיה הוא הפופולרי ביותר בתביעות רשלנות רפואית גדולות, ותחום האורתופדיה הוא הבולט ביותר בתביעות קטנות.

במשרד הבריאות מכירים בצורך להרחיב את הפעילות למניעת טעויות רפואיות ופועלים להשיג הגנה לצוותים רפואיים שיסכימו למסור פרטים על אירועים חריגים בבית החולים. לפני יותר משנה החליט המשרד לפתוח אגף ארצי לאיסוף מידע על טעויות ועל כמעט טעויות של צוותים במוסדות הרפואיים בארץ. פרופ׳ עופר קפלן, מומחה לתחום ניהול סיכונים ברפואה, מונה ליו"ר הפרויקט. אבל בינואר האחרון הופסק הפרויקט, לאחר שלא הצליח לצבור תאוצה, והיו שטענו שגם לא זכה בתקצוב הולם.

המודל - מי שידווח על טעות יהיה מוגן מתביעות       (צילום: ויז'ואל/פוטוס)

"הפרויקט אכן לא הניב פירות, אך לא בגלל היעדר תקציב להפעלתו, אלא בגלל היעדר חקיקה מתאימה לחיסיון על המדווחים והגנה מפני תביעות‭,"‬ מסבירים בהנהלת משרד הבריאות. "כעת נבחנות מחדש דרכים להרחבת הפעילות הזו. המשרד שואף לממש מודל שלפיו אנשי צוות רפואי שידווחו על טעויות וכמעט טעויות יהיו מוגנים מפני תביעות, אך דבר זה כרוך בתרבות של פתיחות ובחקיקה להגנת המדווח והטועה, שתהיה הוגנת גם כלפי המטופל‭."‬

עד שהדברים יסודרו בחקיקה מפעיל משרד הבריאות ערוץ לדיווח וולונטרי על טעויות במסגרת האגף להבטחת איכות. אבל מפני שמדובר במנגנון לא מחייב - מספר הדיווחים מזערי ביותר. היום בוחנים במשרד דרכים להרחבת הפעילות הזו.

"משרד הבריאות מבזבז את זמנו בניסיון להקים ׳מלשינון׳‭,"‬ מגיב פרופ׳ יואל דונחין, מומחה לבטיחות רפואית ומרדים בכיר בבית החולים הדסה עין כרם. "זה לא יעיל לשבת ולהמתין לדיווחים שיגיעו למערכת. בנוסף, גם אם יאספו אלפי דיווחים על טעויות, זה לא בהכרח יוביל לצמצום האירועים. אם התרחש אירוע חריג בבית החולים, למשל אישה שנפטרה מקריש דם במהלך בדיקת מי שפיר, אז האם נכון להחליט מעתה שכל אישה שעוברת דיקור של הרחם תופנה לפני כן לכל בדיקות הקרישה? זה לא הגיוני.

"במקום לבצע תחקיר על כל אירוע חריג, שמדווח אנונימית או לא אנונימית, צריך להסתכל באופן רחב יותר: איך מתבצעת העבודה, האם קיימת היערכות מראש למקרה של תקלה, תוך כמה זמן מגיעה עזרה, האם בלוני החמצן מוכנים. איסוף דיווחים על טעויות עוזר אולי לסטטיסטיקה, אבל לא בהכרח ניתן ללמוד מזה לעתיד‭." ‬

כך תגנו על עצמכם מטעויות של רופאים

הסכנה של קבלת תרופה שגויה או טעות בניתוח מרחפת מעל כל מאושפז בבית החולים. במשרד הבריאות גיבשו כמה המלצות למטופלים כדי למנוע טעויות במהלך האשפוז.

‭.1‬ ודאו שכל המטפלים בכם מודעים לכל התרופות שאתם נוטלים, כולל תרופות מרשם, תרופות ללא מרשם, תוספים תזונתיים וצמחי מרפא.

‭.2‬ כשהרופא כותב מרשם, ודאו שאתם מסוגלים לקרוא אותו.

‭.3‬ אל תהססו לשאול את הרופא שאלות על התרופות, כמו: למה נועדה התרופה, כיצד יש ליטול אותה ולכמה זמן, מהן תופעות הלוואי הצפויות ומה לעשות אם יופיעו, מאיזה מזון, שתייה או פעילות עליכם להימנע בזמן נטילת התרופה וכדומה.

‭.4‬ במקרה שיש צורך בניתוח: אם הדבר בשליטתכם, בחרו בית חולים עתיר ניסיון בניתוח שאתם זקוקים לו.

‭.5‬ במועד השחרור בקשו מהרופא להסביר את תוכנית המשך הטיפול בבית. מומלץ מאוד לרשום את כל ההוראות, שמא תשכחו משהו כשתגיעו הביתה.