לסל וחסל: האם סל הבריאות יתמוסס או יתעדכן?

למעלה משנה חלפה מאז פירקה שירה כלפון את אוהל המחאה של חולי סרטן המעי הגס ששבתו רעב מול משכן הכנסת בירושלים, ותוכניות לחידוש המאבק בסל התרופות שוב מתפזרות בחלל האוויר. "משנת 2004 אני מנהלת מאבק ציבורי על עתיד הסל. אישית אני מותשת, אבל כבר מזוהה ציבורית עם המאבק לעתיד החולים‭,"‬ מספרת שירה, בת 36 מאזור השרון, שאיבדה את שני הוריה ממחלת הסרטן.

בשנה האחרונה הייתה שותפה בשורת מיזמים להגדלת סל התרופות. בסוף חודש דצמבר הייתה ממארגני מאהל המחאה של החולים בכיכר רבין, שהוקם בדרישה להכניס כסף נוסף לסל, מאבק שלא צלח. בהמשך הצטרפה רשמית לעמותת "חברים לרפואה‭,"‬ והיום עיניה נשואות למאבק הגדול מול משרד האוצר בחודשים הקרובים.

"אני פעילה מאוד‭,"‬ היא אומרת. "כשיש מגמה להעביר טיפולים תרופתיים יקרים לביטוחים משלימים, ויש כוונה למוסס את סל התרופות, הדרך היחידה להגיע להישגים זה לקחת את החולים המסכנים, ולהפעיל איתם לחץ ציבורי. זה עצוב מאוד שהמדינה שלנו דורשת מהחולים להתארגן לשביתות רעב ולזעוק את כאבם, אבל זוהי כנראה הדרך היחידה שבה נצליח לקבל השנה תקציב ראוי לתרופות חדשות‭."‬

הדיונים על התקציב המדינה בעיצומם, והמאבק על עתיד סל התרופות מונח בימים אלה על כף המאזניים. בחשאי מתנהלים מגעים אינטנסיביים בין משרדי הבריאות והאוצר על עתיד הסל, אך מעל לפני השטח כבר משחררים שני הצדדים יוזמות שונות. לאחרונה הודלף לתקשורת מסמך המפרט את כוונת האוצר לפרק את סל התרופות, ולהעביר שליש ממנו לקופות החולים, להגברת התחרות. ברקע חושש האוצר מהצעת חוק שצוברת אהדה בקרב חברי הכנסת ליצירת מנגנון עדכון אוטומטי לסל התרופות בסכום קבוע מדי שנה.

אינטרס של חברות התרופות

השנה עומדות על הפרק למעלה מ־500 תרופות וטכנולוגיות שהוגשו להכללה בסל התרופות בעלות כוללת של למעלה מ־‭1.5‬ מיליארד שקל. המדובר בסל של תרופות שנקבע ברמה הלאומית במסגרתו ניתנים בארץ טיפולים למחלות דרך קופות החולים בעלות אגרות השתתפות עצמית בלבד. בימים אלה מתבצע במשרד הבריאות דירוג ראשוני של הבקשות שהוגשו עד סוף חודש מארס.

ברקע מתארגנת חזית לקידום החוק לעדכון קבוע של הסל, בה נמנים משרד הבריאות, ההסתדרות הרפואית, האגודה למלחמה בסרטן, החולים, וכמובן בעלות העניין העיקריות חברות התרופות דרך ארגון הגג פארמה־ ישראל. מנגד, האוצר מנסה לגייס לצדו את קופות החולים. גורמים באוצר מספרים כי ישקיעו כספים בעידוד התחרות בין קופות החולים. הימים הקרובים יכריעו את גורל סל התרופות, וכל הקבוצות כבר מתארגנות לקיץ סוער של מאבקים.

לפי תוכניות האוצר, תקציב 2008 יקצה 200 מיליון שקל למערכת הבריאות, מתוכם 30 מיליון לשירותים פסיכיאטריים וגריאטריים ו־170 מיליון הנותרים לסל התרופות, מהם יחולק שליש לארבע קופות החולים כדי שיוכלו ליצור סלי תרופות

 פנימיים ולהתחרות על לב הצרכן. לפי התוכנית יתקיים הסדר דומה עד סוף שנת ‭.2010‬ יש לזכור, כי השנה לא הוקצה כל סכום לעדכון סל התרופות, זאת לאחר שהוקצו ‭695.4‬ מיליון שקל בשנת 2006 בשלושה שלבים במסגרת ההסכם לפיזור מאהל החולים שובתי הרעב. "מטרת התוכנית הנוכחית להגביר את התחרות בין קופות החולים לטובת הצרכנים. אנחנו שוקלים גם צעד שיקל על המעברים בין קופות החולים ויצמצם את הבירוקרטיה. היום המחקרים מראים שחולים לא עוברים בין קופות החולים, ומטרתנו לאפשר תחרות גדולה יותר. ננסה לפעול גם לשמירה של זכויות הלקוחות בביטוחים המשלימים בזמן המעבר מקופת חולים אחת לאחרת, להגדלת התחרות‭,"‬ מסביר גורם באוצר.

במערכת הבריאות דוחים לחלוטין את הצעת האוצר - הן לגבי יצירת סל תרופות קטן בקופות החולים והן לגבי הסכום המוצע לעדכון הסל בשנת ‭.2008‬ בהנהלת משרד הבריאות מדגישים כי "גובה הסכום שמוקצה לסל הבריאות צריך לעמוד על 500 מיליון שקל בשנה. בשנים האחרונות ניתן תקציב בגובה של כ־350 מליון שקל כל שנה‭."‬

”ההצעה היא ברווז”

השבוע נפגשו חברי לובי הבריאות של הכנסת לדיון חירום כדי לקבוע אסטרטגיית מאבק בתוכניות האוצר. "ההצעה היא ברווז. כמו בכל שנה מציע האוצר גזירות משונות בתקווה שמשהו ייקלט‭,"‬ אומר מידד גיסין, יו"ר ארגון צרכני בריאות ישראל. 56 ארגוני חולים הצטרפו עד עתה למאבק. "האוצר מנסה להתחמק מנושא העדכון האוטומטי, ומעבר לכך לא דואג למנות ועדה ארצית חדשה לסל התרופות‭,"‬ טוען גיסין, "הצעתו איננה מתקבלת על הדעת. לא ייתכן שייתנו לקופות החולים לחלק כסף לתרופות חדשות. הקופות מעוניינות במבוטחים צעירים ובריאים, וינסו לפתות אותם בתרופות כדאיות עבורן מבחינה כלכלית. הסל הבסיסי חייב להיקבע ברמה הלאומית, באופן שווה לכל האזרחים‭."‬

יו"ר ועדת הסל, פרופ' מרדכי שני, עם המפגינים לפני שנה (צילום: גיל יוחנן)

אכן, ועדת סל התרופות האחרונה פוזרה בסוף חודש דצמבר ‭,(2006)‬ ושרי האוצר והבריאות טרם מינו ועדה חדשה. בימים אלה נבחנת האפשרות לצמצום במספר נציגי ההסתדרות הרפואית בוועדה ולהוסיף נציג של החולים. כמו כן, נבחנת הצעה

 לפרסום דיוני הוועדה בתקשורת. כיום דיוני הוועדה מוגדרים חסויים. פרופ' מרדכי שני, היו"ר היוצא של הוועדה ומי שניהל לפני למעלה משנה את המגעים בין חולי הסרטן ששבתו רעב לבין ראש הממשלה אהוד אולמרט, ממודר מהדיונים בדבר מבנה הוועדה החדשה המתוכנן. "לא ידוע לי על מבנה כזה, ולא ידוע לי על תקציב מוסכם לתרופות חדשות‭,"‬ אומר שני, "אני מפחד שלא ניתן יהיה לעמוד בהתחייבות שניתנה בעבר, לפיה בתחילת ינואר 2008 כבר תהיה רשימה חדשה של תרופות לסל. ועדה צריכה לפחות חמישה חודשים כדי לעבוד ברצינות, ולא ידוע עדיין מי יהיו חבריה. בינתיים תרופות וטכנולוגיות חדשות לא נכנסו תקופה ארוכה, ונוצר ואקום גדול במערכת‭."‬ ממשרד הבריאות נמסר בתגובה כי "המשרד פועל נמרצות להכנת החומר המקצועי שיאפשר דיוני הוועדה בזמן ויאפשר הכנסת התרופות כבר בינואר ‭."2008‬

צריך רוב בכנסת

בינתיים מתהדקים המגעים בין משרדי הבריאות והאוצר וגורמים נוספים בדבר עדכון קבוע לסל התרופות. על הפרק כרגע הצעה לעדכון שנתי של סל התרופות לשלוש שנים בסכום של כ־275 מיליון שקל לשנה במסגרת הסדר, ולא כחוק מחייב. גורם באוצר אומר כי "מתנהלים מגעים בנושאים רבים ובכללם בעניין זה‭,"‬ אולם במערכת הבריאות מעריכים שהאוצר יסכים ליוזמה לאחר שנוכח לדעת כי בכנסת צוברת אהדה הצעתו של ח"כ חיים אורון (מרצ) לעדכון קבוע של סל הבריאות ב־2% בשנה, חוק שמשמעותו הוספת כ־500 מיליון שקל לסל כל שנה. נציגי עמותות חולים ניסו לאחרונה להחתים כ־20 חברי כנסת על עצומה לתמיכה בהצעת החוק. "זו הצעת חוק ישנה שאנחנו מנסים להעביר כבר כמה שנים. היא עברה בקריאה טרומית, והוכנה לקריאה ראשונה, אך בגלל התנגדות הממשלה עלינו לגייס עבורה רוב של 50 ח"כים‭,"‬ מסבירים בלשכתו של ח"כ אורון. כבר בפברואר 2000 המליצה ועדת חקירה פרלמנטרית (ועדת טל) לעגן בחקיקה עדכון קבוע של סל הבריאות, אך ועדה ציבורית משנת 2002 (ועדת אמוראי) לא כללה המלצה כזו במסקנותיה.

דיון הסל משתלב בהחלטת משרד הבריאות לאשר לקופות החולים כללית ומכבי להרחיב את הביטוחים המשלימים, ולכלול בהן תרופות מצילות חיים. האוצר יוצא בתוקף כנגד האישורים שניתנו, ודורש לבטלם. "הרחבת תוכניות השב"ן נעשתה ללא דיון מעמיק בסוגיה ובהשלכותיה על ההוצאה הלאומית לבריאות ועל שוק ביטוחי הבריאות בכלל‭,"‬ טוענים באוצר. חזית מפתיעה נוצרת, כשמצטרפת לקריאה גם ההסתדרות הרפואית. לטענתה, הכנסת תרופות דרך הביטוחים המשלימים תותיר את סל התרופות ריק, ותגדיל את הפערים החברתיים בין המחזיקים בביטוחים משלימים לבין העניים שאינם מחזיקים בביטוחים אלה. דיון בנושא נערך לפני שבוע בוועדת הבריאות של הכנסת.

במשרד הבריאות מנסים להצדיק את הרחבת הביטוחים המשלימים‭" .‬אין כל הגבלה על השירותים שניתן לכלול במסגרת הביטוחים המשלימים, למעט שירותי סיעוד התוכנית בנויה על עקרונות שוויון ואיזון הדדי. יש יתרון בכך ששירותים שאינם כלולים בסל הבסיסי יוצעו למבוטחי קופות חולים על ידי גוף שיש לו ניסיון במתן שירותים רפואיים, מוסד ללא כוונת רווח שמחויב לקבל כל מבוטח ללא קשר

 למצבו הרפואי, ללא אפליה. משרד הבריאות אינו רשאי למנוע הוספת כיסויים מתוך מטרה ללחוץ על הממשלה להוסיף מקורות למימון הסל לכלל הציבור‭,"‬ מסבירים בהנהלת המשרד.

"כשכולם רבים, החולים סובלים מכל הכיוונים‭,"‬ אומרת מירי זיו, מנכ"לית האגודה למלחמה בסרטן. "תפקיד משרד הבריאות לדאוג שהחולים לא יפגעו, ואני מקווה שכך ייעשה. עדכון סל התרופות באופן קבוע יאפשר להכניס תרופות הכי חשובות לסל להצלת חיים, הארכת חיים ושיפור באיכות חיים‭."‬

ממשרד האוצר נמסר בתגובה, כי "בחוק ביטוח בריאות ממלכתי לא נקבע מקדם לפיו יקודם הסל מדי שנה לצורך תוספת טכנולוגית. אי קביעה זו באה על רקע ההכרה כי ניתן להרחיב את הסל ולשכ־ ללו בהתאם לסדרי העדיפויות התקציביים שהממשלה תקבע. נושא התוספת לשנת 2008 נדון בימים אלו בין משרדי האוצר והבריאות, ויוכרע לאחר דיוני התקציב בממשלה וקביעת סדרי העדיפויות. נושא מבנה ועדת סל הבריאות נמצא בדיונים‭."‬

התרגילים של האוצר

בימים של הכרעה על תקציב סל התרופות מקצין המאבק בין המוסדות הרפואיים לבין משרד האוצר במערכת הבריאות מאשימים את האוצר כי תוכניתו להעביר תקציב מסל התרופות לקופות החולים נעשית לצורכי הפחדה, לקראת הדיון על היוזמה לעדכון שנתי קבוע של סל התרופות. עוד מאשימים את האוצר בעיכוב מינוייה של ועדה חדשה לסל התרופות הלאומי מאז פיזור הוועדה האחרונה בחודש דצמבר. בנוסף מאשימים את האוצר כמי שעומד מאחורי הכוונות לטרפד את אישור החוק לעדכון קבוע של סל התרופות בכנסת תוך קביעת מועדי הצבעה בסיום של ימי דיונים, שמספר חברי הכנסת במליאה נמוך.

באוצר מכחישים בתוקף את כל ההאשמות. "אין שחר לטענה שאנחנו מנסים למשוך זמן במינוי ועדה חדשה לסל התרופות. סיכומים על מבנה ועדה חדשה אינו פשוט, ואנחנו עובדים על זה. תוכנית האוצר להעברת תקציב מהסל לקופות החולים נועדה להגברת התחרות בין הקו־ פות. משרד האוצר מתנגד לעדכון קבוע של סל התרופות מבלי להתחשב בצרכים מדי שנה, אך מתקיימים דיונים בנושא‭,"‬ אומר גורם באוצר.