השוואה: באיזו קופ"ח הכי משתלם לטפל בשיניים?

ל-ס' יש ביטוח שיניים בחברת ביטוח, אבל מתברר שהביטוח מכסה חלק זעום בלבד מעלות הטיפול. "אם אצליח לקבל ‭7,000‬ שקל מתוך ‭100,000‬ שקל, אגיד תודה‭,"‬ הוא אומר. רופא הסדר של חברת הביטוח הודה באוזניו שכדי לבצע כתר בעלות המוכתבת על-ידי החברה, הוא ישתמש בכתר חרסינה ללא מילוי, ואז השיניים עלולות להחליף צבע עם הזמן.

ס' חש חסר אונים והבין שהוא נפל לשוק נטול פיקוח, כשהוא חושש להתמקח, מחשש שהתוצאה תהיה התפשרות על איכות הטיפול. "עד היום הוצאתי כבר ‭70,000‬ שקל, ולפניי עוד דרך שבמהלכה אוציא ‭30,000‬ שקל נוספים‭,"‬ הוא אומר ומוסיף: "כמרצה אני מזהה סטודנטים רבים שיש להם בעיות בשיניים, ואני יודע שהם בקושי מרוויחים כסף ואין סיכוי שהם יעשו בשנים הקרובות טיפול שיניים‭."‬

גם א‭,'‬ המבוטחת במסגרת הסדר הביטוח של מקום העבודה של בעלה בתוכנית לעובדי מדינה של חברת דיקלה, גילתה שתוכנית הביטוח המשפחתית, תמורתה משלמת המשפחה כ‭200-‬ שקל בחודש, לא מממנת את מרבית הטיפולים שלהם נזקקה. "בסופו של דבר, למרות שאני מבוטחת גם בדיקלה וגם במכבי, מצאתי את עצמי מוציאה סכום של יותר מ‭20,000-‬ שקל‭,"‬ היא מספרת.

למה טיפולי השיניים, שהם יקרים כל-כך, אינם כלולים בסל הבריאות, כמו במדינות אירופה‭"?‬במדינות אירופה רפואת שיניים כלולה בסל הבריאות הממלכתי‭,"‬ אומר ד"ר טוביה חורב ממרכז טאוב לחקר המדיניות החברתית בישראל, שחקר את נושא טיפולי השיניים בישראל בשורת מחקרים, ונאבק למען הנהגת רפואת שיניים ציבורית. "אפילו בארה"ב הלא-סוציאלית ונטולת סל הבריאות קיימת תוכנית מדיק-אייד לשכבות חלשות, הכוללת גם רפואת שיניים. מעבר לאלמנטים הכלכליים של הנושא, קיים גם האלמנט הערכי - האם המדינה יכולה לומר לאזרחים: אנחנו

 מממנים טיפולי פסוריאזיס בים המלח, אבל לא שירותי רפואת שיניים? חלק ממחויבות המדינה לאזרחיה הוא לתת שירותי רפואה בסיסיים, וישראל לא יכולה להרשות לעצמה להיות יוצאת דופן מול אירופה וארה"ב‭."‬

ד"ר אודי פרישמן, יועץ המתמחה בתוכניות ביטוח רפואי ומייעץ לחברות שעושות ביטוח שיניים קולקטיבי, מבין את משאלת הלב להנהגת רפואת שיניים ציבורית בישראל ואף תומך בה, אבל לדבריו, על רקע בעיות התקציב של כל תחום הבריאות בארץ, מדובר בחלום רחוק. "גם בלי רפואת שיניים נאנקת מערכת הבריאות תחת מגבלות תקציביות‭,"‬ הוא אומר. "כבר היום רק ‭50%‬ מההוצאה הלאומית על בריאות, שמגיעה לכ‭50-‬ מיליארד שקל בשנה, ממומנת על-ידי קופות החולים. למה כדאי להגדיל את התקציב - לרפואה הרגילה, הכוללת טיפולים בסרטן ובמחלות קשות מסכנות חיים, או לרפואת השיניים? התשובה ברורה‭."‬

היא לא ברורה מנקודת הראות של ד"ר חורב. ד"ר חורב מתבונן בתמונת ההוצאה הישראלית על בריאות בכלל ובריאות שיניים בפרט ומגלה נתונים מדאיגים: הישראלים מוציאים יותר מ‭4-‬ מיליארד שקל בשנה על טיפולי שיניים. על-פי נתוני הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, ב‭2006-‬ ההוצאה החודשית של משק בית ממוצע על טיפולי שיניים היוותה כ‭28.2%-‬ מכלל ההוצאה השוטפת על בריאות (שאינה כוללת את מס הבריאות עצמו‭.(‬ שיניים הן סעיף ההוצאה הגבוה ביותר על בריאות. אם ננכה גם את התשלומים החודשיים לביטוחי בריאות משלימים, ונתרכז רק בטיפולי הבריאות שנצרכו בפועל, נגיע לכך שההוצאה על טיפולי שיניים תופסת כ‭38%-‬ מההוצאה על בריאות המשפחה. ככל שיורדים בעשירונים, השיעור הזה עולה: בעשירון התחתון השיעור הוא ‭,44.2%‬ וההוצאה מתרכזת בעיקר בטיפולים הכרחיים ודחופים. בעשירון העליון ההוצאה מהווה רק ‭.27%‬ כך, בתנאי השוק הקיימים, הופכת רפואת השיניים לפריבילגיה של עשירים.

הקופות לא תמיד יותר זולות

טיפולי השיניים בקופות החולים אינם מספקים פתרון. מבוטחי קופות החולים, שפונים לטיפולי שיניים במרפאות של הקופות מתוך הנחה שמדובר בשירות טיפול שיניים ציבורי וזול, מגלים שעליהם לשלם סכומים גבוהים, ובחלק מהטיפולים אין כמעט הנחות לעומת מחירי השוק הפרטי.

שירותי טיפולי השיניים של הקופות הגדולות, כללית סמייל או מכבי דנט, ניתנים על-ידי חברות נפרדות שמונעות על-ידי מטרות רווח. כללית סמייל היא זרוע של ש.ל.ה, חברה-בת של כללית, ומכבי דנט נמצאת בבעלות קרן מכבי. לקופת חולים

 לאומית יש הסדרים עם מרפאות חיצוניות, ומאוחדת היא היחידה שמרפאות השיניים שלה הן בבעלותה ומהוות חלק מפעילות הקופה.

הקופות הגדולות לא כוללות את פעילות החברות האלה במאזניהן, והחברות עצמן אינן מפרסמות מאזנים. ד"ר חיים נוימן, יו"ר ועדת האתיקה של הסתדרות רופאי השיניים, טוען שהקופות משתמשות בטיפולי השיניים כאמצעי לעשיית רווח. "רפואת השיניים הפכה כבר מזמן למכשיר לעשיית כסף של קופות החולים, כשאיש איננו יודע כמה בדיוק‭,"‬ הוא אומר. "ההסדר נוח מאוד לקופות, כי הוא מאפשר להן לקיים גופים עם מאזנים נפרדים, שיכולים להיות רווחיים, ואפילו מאוד, ואף אחד מחוץ למערכת איננו יודע. בסוף השנה יכולה הקופה עצמה להתייצב מול משרד הבריאות, לקונן על הפסדים, ולתבוע הגדלת ההשתתפות‭."‬

ד"ר יצחק לבנה, מנהל שירותי רפואת שיניים של קופת חולים מאוחדת, טוען בתגובה: "אנחנו לא חותכים קופונים מטיפולי השיניים. המטרה במתן טיפולי שיניים איננה להציל את הקופה מגירעון. זה חלק מתפקידנו כנותני שירותי רפואה‭."‬

ד"ר נוימן טוען שבאזורי הפריפריה מחירי טיפולי השיניים בקופות החולים הם לא פעם גבוהים יותר ממחירי השוק הפרטי. השוק הפרטי כולל קרוב ל‭8,000-‬ מרפאות, לעומת קרוב ל‭200-‬ מרפאות של קופות החולים. קשה להכליל לגבי רמת המחירים וגם לגבי איכות הטיפולים, אבל לדברי נוימן, "באזורים מבוססים כמו צפון תל-אביב ברור שהמחירים במרפאות הקופות יהיו נמוכים יותר, אבל באזורי

 הפריפריה, בערים כמו שדרות, נתיבות, ואפילו אשדוד ואשקלון, אין בעיה למצוא מרפאות זולות יותר במגזר הפרטי, מכיוון שקופות החולים מחויבות למחירונים ארציים אחידים, בעוד שהרופאים הפרטיים מתאימים עצמם ליישוב הספציפי‭."‬

בקופות דוחים את הביקורת. אלי דפס, מנכ"ל שירותי בריאות כללית, שמשמש גם כיו"ר דירקטוריון כללית סמייל, טוען שיש להשוות את המכלול: "תמיד יימצא רופא באזור ג'לג'וליה שיגבה 50 שקל לסתימה, עם או בלי קבלה‭,"‬ הוא אומר, "אבל כשמדובר ברפואת שיניים, לא הזול ביותר הוא הטוב ביותר. אף קליניקה פרטית לא מעיזה לעשות למען הבטחת האיכות מה שאנחנו עושים. המבחן שלי הוא כמה מטופלים עוברים אצלי בשנה, וכמה מטופלים חדשים מצטרפים. ב‭2007-‬ טופלו בכללית סמייל כ‭647,000-‬ לקוחות, ומספרם גדל משנה לשנה. הם באים אלינו לא כי שמעו שאצלנו זול, אלא כי שמעו שהטיפול שאנחנו מעניקים הוא טוב‭."‬

ד"ר יצחק ליבנה ממאוחדת: "לשוק הפרטי יש מנגנונים הרבה יותר משוכללים להתחרות בקופות. הוא יותר קומפקטי, הוא יכול להוריד עלויות כוח אדם ולהסתפק ברווח יותר נמוך. אם להתייחס למחירון הממוצע בשוק, הקופות זולות בכ‭.20%-‬ אבל באופן כללי מחירי טיפולי השיניים בשוק הולכים ויורדים. את משלמת היום לטיפולי שיניים פחות ממה ששילמת לפני עשר שנים. מחירי השתלים, הטיפול האולטימטיבי שכולם סוגדים לו, ירדו מ‭1,000-‬ דולר לפני חמש שנים ל‭500-‬ דולר לשתל היום‭."‬

ואם קופות החולים אינן מספקות פתרון, מתברר שגם חברות הביטוח לא. כ‭10%-‬ מהמטופלים מבוטחים במסגרת מקומות עבודתם, בביטוחי שיניים פרטיים של חברות ביטוח. גם שם מסכת הטרוניות ארוכה ומתארכת, וגם הרופאים כועסים: "המחירים שחברות הביטוח מקצות לנו מכריחים אותנו להשתמש בחומרים זולים

 כדי להרוויח‭,"‬ טענו כמה רופאי שיניים שעימם שוחחנו. רופאים אחרים מתלוננים על סחבת בהעברות הכספים מחברות הביטוח‭".‬בצרפת חברת הביטוח מעבירה כספים לרופא תוך 24 שעות מרגע ששלח במייל את תוכנית הטיפול. בארץ ממתינים חודשים‭,"‬ אומר רופא.

"אנחנו לא עובדים עם חברות הביטוח כי עבודה איתן הופכת את המרפאה לבלתי כלכלית‭,"‬ אומר ד"ר מרק לוין ממדיקליניק. גם רופא מאזור המרכז אומר‭":‬עד לפני שנה עבדתי מול שבע חברות ביטוח. היום אני עובד מול שתיים בלבד, וגם איתן אפסיק בשנה הקרובה. אני חייב להציע טיפול ברמה מסוימת, ומה שהן משלמות לי מכסה מחיר של כ‭.50%-‬ תקופת ההמתנה הממוצעת לתשלום עומדת על חודש וחצי, ויש מקרים לא מעטים בהם המתנתי חמישה חודשים, ואפילו שנה וחצי‭."‬

אלי שמש, משנה למנכ"ל וראש חטיבת בריאות בחברת הביטוח הראל, האחראי גם לדיקלה, דוחה מכל וכל את הטענות על עיכובי תשלומים לרופאים, ומוסיף בתגובה: "המחירים שלנו ממוצעים, מקבילים למחירי קופות החולים. אנחנו לא נכנסים לתחום החומרים שבהם משתמש הרופא, והוא האחראי על איכותם. כל הזמן יש לנו בקנה עוד כמה מאות רופאים שרוצים להצטרף‭."‬

שלב ראשון: עד גיל 18

האם יש סיכוי שנראה רפואת שיניים ציבורית בישראל? ד"ר טוביה חורב רואה בכך צורך קריטי, ולו מההיבט הכלכלי. לדבריו, על-פי נתוני הבנק העולמי, שניתח את הנטל הכלכלי שמטילות מחלות שונות על החברה, מתברר שבהשוואה לגלאוקומה

 וקטרקט, מחלות המכוסות בסל הבריאות, נטל רפואת השיניים גדול הרבה יותר. "המשמעות של חוסר שיניים מוחלט אצל אדם, מבחינת אובדן ימי עבודה, וגם סבל, היא קשה אפילו יותר מהמשמעות של גידולים מסוימים שמצויים בסל. בישראל יש נזק של יותר מחצי מיליארד שקל בשנה אובדן הכנסות למדינה בגלל שעות עבודה מבוזבזות של אנשים שרצים לטיפולי שיניים להם ולילדיהם‭,"‬ הוא אומר. לדבריו, ככל שיש פחות מניעה, ופחות אנשים מטפלים בשיניהם באופן שוטף, כך יש יותר טיפולים מסובכים ומורכבים, שלוקחים יותר זמן וכסף.

למרבה ההפתעה, גם אלי דפס מכללית תומך ברפואת שיניים ציבורית. "העובדה שאין רפואת שיניים ציבורית עולה לי, כמבטח הבריאות הגדול במדינה, כסף‭,"‬ הוא אומר, "כי הקשיש והבוגר שמזניחים את שיניהם יגיעו עם מחלות זיהומיות, ואפילו קשות, שיצריכו אשפוזים וינגסו בתקציבי‭."‬ לטענתו, כללית סמייל (מול כל מבוטחי הקופה) ומכבי דנט (מול מבוטחי הביטוחים המשלימים) עשו את הצעד הראשון - מתן רפואת שיניים חינם לילדים עד גיל שש, מה שהגדיל את פניות הילדים לטיפולי שיניים ביותר מפי חמישה, כפי שאומר ד"ר מתן אביטל ממכבי דנט, והקפיץ את איכות הטיפול המניעתי.

דפס תומך בהרחבת גיל מקבלי טיפולי השיניים חינם לגיל ‭,10‬ אולי 12 (במדינות אירופה מקובלת רפואה חינם עד גילאי ‭,(18-14‬ ואולי אפילו בהרחבתה לכלל האוכלוסייה, ובלבד שמשרד הבריאות והממונה על הביטוח יאפשרו לכללית להגדיל את הפרמיה של מבוטחי המסלולים המשלימים. הכללית כבר מגבשת תוכנית בנדון.

ממשרד הבריאות נמסר: "משרד הבריאות ישקול את הבקשה כפי שנשקלת כל בקשה להוספת שירות לתוכנית השב"ן (שירות בריאות נוסף‭,(‬ וכל מקרה ייבדק לגופו‭."‬

בשנים האחרונות הוגשו כמה עתירות לבג"ץ נגד משרד הבריאות, על-ידי ארגון רופאים לזכויות אדם, האגודה לזכויות האזרח וקרן דולב לצדק חברתי, בשאלה מדוע לא יוכנסו טיפולי שיניים לילדים עד גיל 18 לסל הבריאות. המדינה טרם נתנה תשובה.

לדברי משרד הבריאות, שירות דנטלי לתלמיד נמצאת בתוספת השלישית לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, המתייחסת לשירותים שכרגע אין חובה לתת אותם במסגרת הסל. במשרד מדגישים שיש למשרד תוכנית ורצון להכניס טיפולי שיניים עד גיל 18 לסל הבריאות, אבל הדבר דורש תוספת תקציב משמעותית שעל הממשלה להקצות.

הסיכום של ד"ר נוימן לא אופטימי: "דיברנו על הנושא עם שרי הבריאות הרבים שהיו במהלך השנים, אבל לא נראה לנו שהנושא מעניין במיוחד את משרד הבריאות‭".

ואיך נמנע מצרות?

טיפ ‭:1‬ הקפדה על נקיון השיניים, כולל ביקור תקופתי אצל שיננית, ורפואה מניעתית הם גורמי החיסכון המשמעותיים ביותר בהוצאות על טיפולי שיניים

טיפ ‭:2‬ גם עם רופא שיניים אפשר להתמקח. אפשר להציע לשלם חלק מהסכום במזומן ומראש תמורת הנחה. כך נחסכים לרופא עמלות האשראי, והוא מקבל ביטחון שחלק מעלויותיו כוסו

טיפ ‭:3‬ אם אתם זקוקים לטיפול שיניים גדול ומורכב, שווה לברר על רופאים טובים בערי פריפריה, שיהיו זולים משמעותית בהשוואה לרופאים במרכז הארץ

טיפ ‭:4‬ לכל טיפול זמן חיים ממוצע: כ‭6-‬ שנים לסתימות לבנות, כתרים ותותבות, כ‭8-‬ שנים לסתימות אמלגם, וכ‭12-‬ שנים לשתלים. רופא בינוני ישיג זמן ממוצע, רופא טוב ישיג יותר (הטיפים בסיוע ד"ר מאיר אבירם מאתר "הסודות של רופאי השיניים")