בדיקת ההריון שלא תקבלי - למרות שאת זכאית לה
כשיש סיבה לחשוש מהריון בסיכון, יש לבצע סיסי שליה, בדיקה מוקדמת שממומנת על ידי המדינה וכל אישה בסיכון זכאית לקבלה. אלא שמתחקיר ynet מתברר שבתי החולים קובעים רף נמוך של בדיקות ונותנים תורים לזמנים מאוחרים שאינם ריאלים. למה? כי ההחזר שמדינה נותנת קטן מדי. וכך נאלצות נשים רבות לשלם 4,000 שקלים ויותר מכיסן, על בדיקה שאמורה להיות ממומנת על-ידי המדינה. לא רוצה לשלם? האחריות עלייך
"אני נשאית של גן בשם איקס שביר ולכן זכאית לעבור בדיקה הנקראת סיסי שליה", היא מספרת. תסמונת האיקס השביר היא הגורם השני בשכיחותו לפיגור שכלי אחרי תסמונת דאון. זוג שהוא נשא של הגן נמצא בסיכון גבוה ללידת ילד פגוע ולכן הרופאים חייבים להציע למירב בדיקת סיסי שליה או מי שפיר לצורך גילוי מוקדם של המום. אבל מירב לא הצליחה עד כה לקבוע תור לבדיקה. בתל-השומר לא הסכימו לקבל אותה בנימוק היצירתי, שלפני שלוש שנים, כשתכננה את ההריון הראשון שלה, עשתה בדיקות דם שבהן התגלה שהיא נשאית של הגן ואלו נשלחו לבדיקה במעבדה של איכילוב. באיכילוב אמרו לה שאין תורים פנויים ושתתקשר במועד מאוחר יותר ותנסה לראות האם התפנה תור.
"בכל מקום מנסים לשלוח אותי לבית חולים אחר"
"לא הייתי שוקלת לעשות את הבדיקה אם רופאים ויועצים גנטיים לא היו ממליצים לי לעשות אותה בהריון הקודם. עכשיו מסתכלים עלי כלא נורמלית שאני רוצה לעשות את הבדיקה הזו. בכל מקום מנסים לשלוח אותי לבית חולים אחר. אני בשבוע 9 להריון ואת הבדיקה ניתן לעשות עד לשבוע 13. אני מרגישה שעוד שנייה חלון ההזדמנויות שלי לביצוע הבדיקה נסגר. אני לא רוצה לחכות למי שפיר ואני מרגישה שמעבר למה שאומרים לי יש עוד שיקולים. מה יהיה אם אחליט שאני לא מוציאה 5000 שקל ועושה מי שפיר? אני לא רוצה לעבור לידה מוקדמת בחודש שביעי".
מירב פנתה בנושא גם לנציבת קבילות הציור במשרד הבריאות אתי סממה, בניסיון למצוא פתרון שיאפשר לה לבצע את הבדיקה במועד.
למרות הדימיון בין הבדיקות, נשים רבות מוצאות כי יש יתרון לבדיקת סיסי שליה, שמבוצעת בשבוע 11 עד 13 להריון על פני מי שפיר, שנעשית בשבוע ה-16 עד השבוע ה-20. מורן גל, נציגה של איגוד היועצות והיועצים הגנטיים בישראל ויועצת גנטית בבית החולים שערי צדק מסבירה כי "בדיקות מי שפיר וסיסי שליה בודקות ומגלות את אותן דברים, שתיהן נותנות את אותו מידע כרומוזומלי, אבל אין להם את אותה משמעות לגבי הזוג. העיתוי של בדיקת סיסי השליה הוא מוקדם יותר וזה יתרון גדול כשמדברים על הפסקת הריון שיכולה להיעשות בגרידה, בצורה שהיא יותר קלה לאישה מאשר לידה מוקדמת. יתרון כזה הוא קריטי לנשים מוסלמיות דתיות, שלהן אסור להפיל את העובר אחרי 120 ימי הריון. יש גם נשים שמבחינה אישית לא מעוניינות לספר על ההריון לסביבה הקרובה ועושות בדיקה מוקדמת לראות שהכל בסדר".
הבדיקה יקרה, בתי החולים יעשו הכל כדי לא לבצעה
גל מציינת כי הסיכון להפלה בעקבות הבדיקה גבוה יותר בבדיקה סיסי שליה ועומד על אחוז אחד, לעומת סיכון של 0.5 אחוז בבדיקת מי שפיר. "אנחנו מציעים לנשים שבאות אלינו את שתי הבדיקות ומציגים את היתרונות והחסרונות. יש זוגות שיעדיפו לבחור בדיקה שבה הסיכון להפלה נמוך יותר ויש זוגות שיעדיפו בדיקה מוקדמת. במחלות שבהן יש סיכוי של 25 אחוז ואפילו 50 אחוז שהעובר יהיה חולה, יש נטיה להמליץ על בדיקה מוקדמת ורוב הנשים במצב כזה יעדיפו סיסי שליה. אלו מצבים שבהם הסיכון לעובר חולה גבוה פי כמה מהסיכון שבהפלה בעקבות הבדיקה".
לבתי החולים לא משתלם לעשות את הבדיקה
מבדיקת ynet עולה כי בתי החולים פשוט אינם מעוניינים לבצע מספר גדול של בדיקות סיסי שליה, משיקולים כלכליים. "אנחנו מפסידים על כל בדיקה" הם אומרים. משרד הבריאות משלם לבתי החולים עבור סיסי שליה או מי שפיר סכום דומה של 1,331 שקל, אך העלות האמיתית של בדיקת סיסי שליה כפולה ויותר מעלות בדיקת מי שפיר. באופן פרטי, באסותא או במדיקל סנטר בהרצליה התשלום עבור הבדיקה הוא כ-4,000 שקל.
גם נתוני משרד הבריאות מראים יתרון מספרי בולט לביצוע מי השפיר: רק שבעה אחוזים מהבדיקות הכרומוזומליות בהריון הן בדיקות סיסי שליה. בשנת 2007 בוצעו 13,676 בדיקות מי שפיר במימון משרד הבריאות אך רק 1,050 בדיקות סיסי שליה.
פרופ' צבי אפלמן, מנהל המכון הגנטי בית החולים "קפלן" מסביר שבתי החולים עושים את מספר הבדיקות המינימלי. "בדיקת סיסי שליה היא בדיקה שהיא במובן מסוים בבחינת בן חורג של משרד הבריאות. מבחינה היסטורית כל החוקים והנהלים שמשרד הבריאות קבע לגבי מימון בדיקות בהריון התייחסו לבדיקת מי שפיר. רק בהמשך הוחלט לממן גם את בדיקת סיסי השליה. משרד הבריאות משלם עבור בדיקת סיסי שליה בתעריף של בדיקת מי שפיר, וזאת כאשר נדרשת מיומנות רבה יותר של הרופא המבצע ומבחינת עבודת המעבדה הנדרשת היקף העבודה והמאמץ גדולים פי חמישה בבדיקת סיסי שליה לעומת בדיקת מי שפיר.
"הסיבה העיקרית להגבלה של השרות במוסדות הציבוריים היא המגבלה המעבדתית: המעבדות הן שקובעות את מספר הבדיקות אותן ניתן לבצע בשבוע מסוים. בחישוב עלויות פשוט מתברר כי על כל בדיקת סיסי שליה מפסידים כסף. זו כנראה סיבה נוספת לכך שקשה להשיג תור לבדיקה בבתי החולים ושבתי החולים עושים את המינימום הכרחי ולא מרחיבים את השרות. כאשר יש עומס על המעבדה, וזה המצב בדרך כלל, יכול להיות שידחו בדיקה של סיסי שליה".
ד"ר רוני גמזו, מנהל בית החולים הכללי במרכז הרפואי תל-אביב (איכילוב) מכיר גם הוא מקרוב את מצוקת הנשים שמעדיפות לבצע בדיקת סיסי שליה. "יש תור שהוא בעייתי. אנחנו מבצעים פחות בדיקות ממה שנדרש ומהביקוש שיש. יש נשים שלא מצליחות לקבל תור ומטורטרות ממרכז רפואי למרכז רפואי בחיפוש אחר תור. יש מצבים שבהם אם לא מספיקים לעשות סיסי שליה אפשר לעשות מי שפיר, אבל במצבים רפואיים מסוימים יש לבדיקת סיסי שליה עדיפות ולא צריך להמשיך את ההריון עוד עשרה שבועות". עוד ציין כי "יש מצב של נשים שלא מקבלות תור במועד סביר ונדחקות לבצע מי שפיר".
לא טרחתי לפנות, שילמתי מכיסי על הבדיקה
גם רחל (שם בדוי) בת ה-39 מתל-אביב היתה זכאית לעשות סיסי שליה במימון משרד הבריאות, בשל גילה וגם משום שבהריון קודם התגלה כי העובר הוא נשא של תסמונת דאון. עם זאת, היא ויתרה מראש על ניסיון לקבוע תור לבדיקה בבית חולים ציבורי. "למרות שבעיני סיסי שליה היא בדיקה מאד טובה, מאד קשה לנשים להגיע אליה. אני מניחה שצריך להיות עם מודעות ולהאבק או לשלם הרבה כסף כדי לזכות בבדיקה שאת זכאית לה", היא אומרת. "ידעתי שקשה לקבל תור לבדיקה בבתי החולים, בגלל שיש מעט רופאים שיודעים לעשות אותה אז אפילו לא טרחתי לפנות. שילמתי עבור הבדיקה באופן פרטי במדיקל סנטר בהרצליה. האבסורד הוא שאם במקום זה הייתי עושה בבית חולים פרטי בדיקת מי שפיר המדינה היתה מממנת את זה. יש כאן אפליה לטובת מי שפיר".
נשים כמו רחל פונות לבסוף לבתי החולים הפרטיים ומשלמות מכיסן. עד לפני כשנתיים נשים זכאיות משרד הבריאות יכלו לעבור את הבדיקה גם בבית החולים הרצליה מדיקל סנטר, במימון משרד הבריאות, אך בבית החולים הפרטי הפסיקו לעשות זאת ומבצעים כיום סיסי שליה רק לנשים שמשלמות את עלות הבדיקה, באופן פרטי.
בתי החולים הציבוריים לא יכולים לסרב לעשות בדיקות שבסל השירותים, גם אם אינן כדאיות כלכלית, אבל בבית חולים פרטי המצב שונה. ד"ר רמי מושונוב, סגן מנהל השירות הגניקולוגי באסותא מסביר בפשטות: "אנחנו לא עושים בדיקות לזכאיות משרד הבריאות, משום שמשרד הבריאות משלם סכום מסוים ועלות הבדיקה גדולה יותר. כמו כל מוסד כלכלי נטו, אנחנו לא רוצים להפסיד. הבדיקה היא נפלאה ויש לה מקום ביותר מצבים, אבל אנחנו לא יכולים לעשות יותר בדיקות".
בתיה"ח נותנים תורים לא ריאלים לסיסי שליה
רופאים אחרים עימם שוחחנו מודים כי בבתי החולים נוהגים לתת תורים שאינם ריאליים או לדחות חלק מהנשים כך שיאלצו לפנות לבתי חולים אחרים או לבצע את הבדיקה באופן פרטי או להמתין, בניגוד לרצונן, לבדיקת מי השפיר. במקרים אחרים בתי החולים עושים "תיעדוף פנימי" משלהם, לפי רמת הסיכון לעובר. זאת למרות שהזכאות לבדיקת סיסי שליה היא לכל אישה מעל גיל 35, לנשים שהסיכון הסטטיסטי שלהן ללידת עובר עם תסמונת דאון הוא גבוה ובהתוויות רבות נוספות.
גורם במשרד הבריאות עמו שוחחנו מודה: "בתי החולים מנסים לדחות כמה שיותר תורים לבדיקת סיסי שליה. אבל אין לנו לדרך לגרום לבית החולים לעשות משהו שהוא מפסיד ממנו. אני בטוח שנשים רבות עושות את הבדיקה באופן פרטי, למרות שהן זכאיות למימון שלה בגלל שאין להן תור וזה לא בסדר".
"מטריף אותי שאישה לא יכולה לקבל תור סביר לבדיקה"
רופאי נשים נוהגים לתאר "אובססיה ישראלית", בנושא לידת תינוק מושלם. אלא שבדיקות מקדימות וייעוץ גנטי הכרחיים עבור אוכלוסיות שהן בסיכון גבוה לנשאות של גנים כמו חירשות ופיגור ולכן לבדיקת סיסי שליה יש השלכות גם על בריאות
הציבור. ד"ר גמזו מעיר כי "כרופא נשים זה מטריף אותי שאישה לא יכולה לקבל תור סביר לבדיקה. אנחנו משקיעים מאמץ ומחנכים את הציבור לבוא ולעשות ייעוץ גנטי, אז לא ייתכן שנשים יעשו את כל הבירורים ובסוף לא תהיה זמינות של הבדיקה. אסור שיווצר חסר כזה בתחום הרפואה המונעת".
לדעת הרופאים, יש פתרון פשוט לסוגיה. לפני כחודש נפגשו בהנהלת איכילוב עם ד"ר חזי לוי, ראש מנהל רפואה במשרד הבריאות ודנו נושא. לדברי ד"ר גמזו, "עד כמה שאני מבין אנחנו קרובים לפתרון. מדובר בבעיה שנובעת מתימחור לא נכון שמקשה על עבודת המעבדה. העברנו תימחור מעודכן של הבדיקה למשרד הבריאות. העלאת התעריף שמשרד הבריאות נותן עבור כל בדיקה תאפשר להגדיל את מספר הלבורנטים ולעשות עוד בדיקות מעבדה. אפשר לפתור את הבעיה בדרך זו".
פרט לעדכון של התמחור מציע פרופ' אפלמן מקפלן להגדיר מצבים ספציפיים שמתאימים לבדיקת סיסי שליה. "הפתרון המסתמן הוא לבדל את בדיקת סיסי השליה ממי השפיר. הרעיון הכללי הוא שבדיקת סיסי שליה תבוצע רק לנשים שהן בסיכון גבוה לבעיה גנטית, למשל זוגות של נשאים למחלה גנטית בה הסיכון לעובר הוא 25 אחוז".
משרד הבריאות: פועלים להקטנת הביקוש לבדיקה
במשרד הבריאות ציינו כי מספר הבדיקות הניתנות לביצוע קטן בהיקפו גם משום שיש מעט רופאים המיומנים בביצוע הבדיקה וגם משום שאין בישראל מעבדות רבות שמיומנות בביצועה.
דוברת משרד הבריאות, עינב שימרון גרינבוים, מסרה בתגובה כי "בשנים האחרונות, עם העלייה בשימוש בבדיקות בטרימסטר הראשון, חלה עלייה בדרישה לבדיקות סיסי שלי, לא תמיד עם הצדקה רפואית, ונראה שהמעבדות לא מסוגלות להתמודד עם העלייה במספר הבדיקות.
"כל המכונים המבצעים את הבדיקה דואגים לבצע אותה לכל הנשים הנמצאות בסיכון גבוה לפגם בעובר ואשר נמצאות במעקבם וטיפולם. בעיית התור קיימת בעיקר לגבי נשים עם סיכון נמוך יחסית, ואנו מנסים להתמודד עם הבעיה, הן על ידי הגברת הזמינות והן על ידי הורדת הביקוש לבדיקה, על פי אמות מידה מקצועיות.
"למשרד הבריאות הגיעו תלונות של נשים שלא ניתן להן תור לביצוע הבדיקה או שטורטרו בין בתי החולים בעיקר באזור המרכז. במקרים אלו, ולעיתים בהתערבות המשרד, מאותר מקום חילופי לביצוע הבדיקה, על מנת לבצעה במועד הנכון.
"הזכאות על פי החוק היא לבדיקה מי שפיר, כך שלא ניתן לחייב בתי חולים לבצע את הבדיקה. במקרים בהם מוכח צורך רפואי ברור ודחוף - משרד הבריאות מתערב באופן בלתי אמצעי לשם הבטחת ביצוע הבדיקה. מנהל הרפואה במשרד הבריאות שוקד כעת על הכנת חוזר ונהלים לשם הסדרת ביצוע הבדיקות במהלך ההיריון. ההסדרה תהיה מקצועית, תוך קביעת קריטריונים לביצוע הבדיקות באופן שיותאם לצורך רפואי ברור. לצד בחינת תמחור הבדיקות".
