מה שכנע את 'מאוחדת' לממן תרופה מצילת חיים?
קופת חולים מאוחדת סירבה לממן תרופה מצילת חיים לתושבת חולון שחלתה בסרטן ריאה. מה שכנע אותם לבסוף לממן את התרופה? תביעה שהוגשה נגדם מטעם החולה. מאוחדת בתגובה: "החולה לא פנתה לוועדת חריגים. מישהו ניצל אותה לצורך פרסומו האישי". עורך הדין: "טיפול בוועדת חריגים לוקח חודשיים. לא היה לנו זמן לחכות"
השימוש - "לא על-פי הוראות הרישום בסל"
החולה, תושבת חולון בת 48, היתה בשלב מתקדם של המחלה וטופלה בתרופה שלא הועילה למצבה. לדברי הרופאה המטפלת בה, המצוטטת במכתב שכתבה לקופה והמצורף לכתב התביעה, "החולה סבלה מאוד מקוצר נשימה... וסך הכל היתה במצב קשה".
בסוף יוני החלה האישה לקבל טיפול בתרופה אלימטה, שנכנסה לאחרונה לסל התרופות לטיפול בסרטן ריאה מתקדם כקו טיפולי ראשון. האישה קיבלה כתרומה את הטיפול באלימטה, כאשר מבחינתה לא היה מדובר בקו טיפולי ראשון, שכן היא טופלה בתרופות אחרות לפני קבלת אלימטה.
הרופאה ציינה במכתב לקופת חולים מאוחדת כי הטיפול באלימטה גרם לשיפור מיידי - כבר אחרי הטיפול הראשון. "מדובר באישה צעירה עם מחלה מתקדמת, שקיבלה את הטיפולים הקודמים לפני שאלימטה נכנסה לסל התרופות. מצבה היה ירוד ביותר עם קוצר נשימה לפני הטיפול. הטיפול באלימטה גרם לשיפור מדהים גם במצבה הכללי וגם בממצאים בהדמיה".
הרופאה ביקשה מהקופה להתייחס למקרה כאל מקרה חריג ולאשר לחולה את הטיפול. אך ב-24 בספטמבר התקבלה הודעה מהמנהל הרפואי של מאוחדת, ד"ר אדיר גלוקמן, בה נכתב כי הבקשה לקבלת התרופה נדחית משום שאינה על פי הוראות הרישום בסל התרופות.
החולה, באמצעות עו"ד שי רוטנשטרייך, החליטה להגיש תביעה נגד הקופה בבית הדין לעבודה בדרישה לקבל את התרופה. בכתב התביעה נטען כי החולה פנתה לקופה וביקשה לקבל את פרטי הדיון שהתקיים ואת הנימוקים להחלטה, אך לא נענתה. "התנהגותה והתנהלותה של הנתבעת", נטען בכתב התביעה נגד מאוחדת, "כמוה כ'גזר דן מוות' על חייה".
כשבוע לאחר הגשת התביעה פנה היועץ המשפטי של מאוחדת, עו"ד מומי דהן, לעורך דינה של החולה ודיווח לו כי הנושא עלה לדיון בוועדת החריגים בקופה - והוחלט כי החולה תוכל לקבל את התרופה, "בשים לב לנסיבות החריגות וזאת לפנים משורת הדין". בעקבות הודעה זו, הסירה החולה את תביעתה. לטענת עורך הדין, "להחלטה בעניינינו יש השלכה רוחבית על חולי סרטן נוספים שנמנעות מהם תרופות מצילות חיים. על פניו נראה שהשיקולים של הקופה הם שיקולים אכזריים של כסף".
"למה היא לא פנתה לוועדת חריגים?"
ממאוחדת נמסר בתגובה: "מדובר במקרה מקומם במיוחד של פנייה, ככל הנראה מכוונת, לבית הדין קודם למיצוי כל פנייה בסיסית לועדת חריגים על-פי נהלי הקופה. יתרה מזו, מבחינת המקרה עולה תהייה שמא כל התביעה כולה לא נועדה אלא להביא לפרסומו של מאן דהוא תוך ניצול ציני של החולה ומצבה. מדובר בתרופה שאינה בסל הבריאות. כל חולה שנדרש לתרופה שאינה בסל מופנה לועדת חריגים של הקופה, העושה ככל שניתן במסגרת החוק על מנת למצוא דרכים לספק את
התרופה באופן חריג. החולה לא פנתה כלל לועדת חריגים. מישהו – מטעמים השמורים עימו - ייעץ לה לפנות ישר לבית הדין."
"רק לאחר הפנייה לבית הדין", ממשיכים במאוחדת, "הודע להנהלת הקופה – מפי היועץ המשפטי של הקופה, על המקרה – והוא זה שהפנה את הנושא לדיון בועדת החריגים. ועדת החריגים – שדנה בעשרות רבות של מקרים – בלי שנדרשת כלל פנייה לגורם חיצוני כלשהו, דנה בפרטי המקרה ואומנם הצליחה לאתר את הדרכים לספק את התרופה – הגם שכאמור זו איננה כלולה בסל התרופות".
למשמע טענות הקופה אמר עורך דינה של החולה כי "קרובת משפחתה של החולה שאלה כמה זמן יקח עד שהנושא יידון בועדת חריגים, ואמרו לה שזה יקח חודשיים. מכיוון שהטיפול הכימותרפי הבא שהחולה צריכה לקבל הוא בעוד שבוע -הוגשה התביעה".
