דו"ח: מהי קופת החולים הרווחית בישראל?

הכללית: אנחנו מופלים לרעה

מקופת חולים לאומית, שהציגה את הרווח הגדול ביותר מכלל הקופות, נמסר כי "העודף הושג חרף עלייה, הן בהוצאות האישפוז, הן בהוצאות לתרופות והן עקב פסק הבוררות בדבר העלאת שכר הרופאים, וזאת בעקבות שורה של מהלכי התייעלות, שהתבטאו בין השאר בירידה בעלויות השכר".

לאור תוצאות אלה, אומרים בלאומית, החליט המנכ"ל ניסים אלון "להחזיר חלק מהרווחים ללקוחות וזאת באמצעות אי העלאת תשלומי ההשתתפות העצמית של לקוחות הלאומית.

 בנוסף הורה המנכ"ל על הפחתה משמעותית של דמי ההשתתפות העצמית של הלקוחות המשתמשים במוקדי חירום בשעות הלילה ובסופי שבוע". 

בכללית מסבירים את הגרעון הגדול בשני גורמים: הסכם בוררות הרופאים, ובתי החולים שברשותה. "הכללית התריעה בעבר כי תוצאות הבוררות יחולו עליה בהיקף הרחב ביותר, ללא מקור מימון או שיפוי ויגרמו להיווצרות גרעון", נמסר מהקופה בתגובה. "יתרת הגרעון נעוצה בכך שהכללית היא קופת החולים היחידה הנושאת על גבה תיפעול ואחזקה של 14 בתי חולים ציבוריים המטפלים במבוטחי כל הקופות בצורה שיוויונית, אך מתוקצבים בחסר יחסית לבתי החולים הממשלתיים". בכללית מציינים כי בעוד בתי החולים הממשלתיים קיבלו מענק בגובה 400 מיליון שקלים מהמדינה לכיסוי הגירעונות, בתי החולים של הכללית לא קיבלו פיצוי דומה. "במידה שהכללית הייתה מקבלת שיפוי בגין הסכם בוררות הרופאים ובתי החולים שלה לא היו מופלים לרעה, הכללית הייתה מסיימת את שנת 2008 בעודף". 

לדברי מחברות הדו"ח, ההוצאות על אשפוז בכללית, שהיא בעצמה בעלים של בתי חולים, מעוותות את הצגת הנתונים. לפי הדו"ח, התחשבנות בתי החולים של הכללית מול קופות החולים שאינם הכללית - שונה. עוד נכתב כי לגבי יתר הקופות התעריף נקבע על ידי הממשלה, אך בכללית מדובר ב"החלטה מנהלתית של הקופה".

על מה יוצא הכסף?

הוצאות קופות החולים ב-2008 עמדו על 29.5 מיליארד שקלים (לעומת 27.8 מיליארד בשנה שקדמה לה). ההוצאות  העיקריות של הקופות הן הוצאות אשפוז (43%, 12.5 מיליארד שקלים), שכר (26%, 7.5 מיליארד) ותרופות (כ-20%, שישה מיליארד). אמנם ההוצאה על תרופות מהווה כחמישית מהוצאות הקופות, אך הן מכסות שליש מההוצאה הזו על ידי ההשתתפויות העצמיות שמשלמים המבוטחים. השתתפות העצמית עומדת על כ-10%-15% ממחיר התרופה, כשמדובר על תרופות שמחירן מעל 100 שקלים. בפועל, ההשתתפות העצמית מימנה 36% מהוצאות הכללית על תרופות, במאוחדת ובמכבי - כ-30%, ובלאומית - כ-25%. הוצאות על מנהל ומשק מהוות 3% מכלל הוצאות הקופות.

טבלה זו מפרטת את הוצאות הקופות בשלושת מרכיבי ההוצאה הגדולים ביותר - משכורות, תרופות ואשפוז. שני מרכיבי ההוצאות הנותרים, מנהל משק ופיתוח, נמדדים באחוזים בודדים בכל הקופות.