תופעה: טעויות ואי-דיוקים במכתבי שחרור מביה"ח

לפני כחודשיים אושפז ג' במחלקה הכירורגית במרכז הרפואי מאיר בכפר סבא, בחשד שלקה ב'וולולוס' – הסתובבות המעי סביב עצמו. הוא עבר בדיקות שונות ולבסוף שוחרר לביתו. "לפני שמסרתי לרופא המשפחה את מכתב השחרור שקיבלתי מבית החולים, הצצתי במה שכתוב בו ונדהמתי", הוא מספר. "רוב הפרטים שהופיעו בו פשוט לא תאמו את המציאות.

"לדוגמה, נכתב שם: 'בשחרורו בטן רכה, לא רגישה, יציאות תקינות, ללא חום או ממצא אחר' – כשבפועל הבטן לא היתה רכה, היציאות היו לא תקינות ולבעיה שבגללה אושפזתי לא נמצא פתרון. בסעיף 'תלונה עיקרית' נכתב: 'כאב בטן', כשהסיבה לאשפוז היתה אחרת.

"אני לא יודע איזה רופא כותב מכתב שחרור כל כך רשלני. שום התייחסות ספציפית לסימפטומים שמהם סבלתי, שום תיאור נכון ומדויק של מצבי. כשמכתב כזה מגיע לרופא המשפחה, איזה טיפול נכון ויעיל הוא יכול לתת לי?".

בבית החולים מאיר לא מסכימים עם ג'. בתגובה נמסר שם: "סיכום המחלה שקיבל החולה משקף במדויק את מצבו עם הגעתו לבית החולים ובמהלך אשפוזו".

חלק גדול ממכתבי השחרור מאשפוז, שמופנים לרופא המשפחה, לוקים בהשמטת פרטים או בציון פרטים לא נכונים, בהשמטת תוצאות של בדיקות ובמתן מצג חסר על מצבו הרפואי של החולה במהלך האשפוז.

ד', בת 80, אושפזה בבית חולים בצפון הארץ בשל חום גבוה. לחדר המיון היא הובאה על ידי בתה, כשהיא מבולבלת, נסערת ואינה מתמצאת במציאות.

מבירור שנעשה במיון עלה שמספר החיידקים בשתן שלה גבוה במיוחד, כמו גם ערכי האוריאה (חנקן השתנן), והיא לקתה בדלקת חריפה בדרכי השתן. ד' חוברה לעירוי ולקטטר והועברה לאשפוז במחלקה הפנימית.

"יומיים אחרי שאושפזה", מתארת בתה, "הסתמן שיפור במצב. היא היתה כבר לגמרי צלולה, החום ירד ואת התרופה שניתנה לה בעירוי החליפו בתרופות דרך הפה. אבל במכתב השחרור לרופאת המשפחה לא הוזכר בכלל הבלבול שממנו היא סבלה יותר משתי יממות.

"כשסיפרתי לרופאה שאמא שלי היתה לגמרי 'אאוט' במשך יומיים, היא נדהמה, כי זה פרט הכרחי שהיה צריך לציין במכתב השחרור. מתברר שחלק מהקשישים מגיבים לחום גבוה ולרמות אוריאה גבוהות בשתן בבלבול, ואף עלולים ללקות בנזק מוחי לצמיתות. היא מיהרה לציין במחשב שבכל מחלת חום יש למהר ולטפל בה, כדי למנוע את התופעה".

במכתב השחרור של ב', שאושפזה לניתוח בקע, הושמטו פרטים קריטיים. "באחד הלילות אחרי הניתוח הרגשתי פיק ברכיים ושזיעה קרה מכסה אותי. אחות מהמחלקה הושיבה אותי על כיסא ואז התעלפתי", היא משחזרת. "מאוחר יותר הסבירו לי שהיתה לי צניחת סוכר פתאומית".

בהמשך האשפוז נבדקו ערכי הסוכר בדמה של ב' ונמצאו תקינים. "במכתב השחרור תוארו מהלך האשפוז, הניתוח והבדיקות שעברתי. בהמלצות לטיפול הרופא כתב שיש לבדוק סימנים לסוכרת, אבל לא הזכיר שהיתה לי נפילת סוכר – פרט שמשנה את כל התמונה. כי לבדוק סימני סוכרת מדי פעם ולעשות בדיקה של העמסת סוכר – אלה שני דברים שונים בתכלית. בהינף עט השמיט הרופא שכתב את מכתב השחרור את הפרט המהותי הזה".

פרטים מיותרים והסתרת סיבוכים

בעוד שהפניה לאשפוז יכול לכתוב רק רופא בכיר, כל רופא זוטר רשאי לכתוב מכתב שחרור. ואכן, בשל עומס העבודה המוטל על הרופאים הבכירים נופל התפקיד הזה בדרך כלל על הרופאים הזוטרים במחלקה. "לכתוב מכתב שחרור נחשב לעבודה שחורה", מודה פרופ' אליק אבירם, מהמכון הלאומי לחקר מדיניות הבריאות בישראל. "לכן על פי רוב עושה את זה הרופא הזוטר ביותר במחלקה.

"כיוון שבדרך כלל יש לרופא הזוטר מכתבי שחרור רבים לכתוב, הדבר נעשה בלחץ של זמן ולכן לא אחת קורה שלא כל האירועים מתועדים. כאשר מכתב כזה מגיע לרופא המשפחה, הוא לא לומד ממנו את כל הפרטים על מהלך האשפוז של החולה".

עיקר הבעיה בא לידי ביטוי במחלקות הכירורגיות, שם עומס העבודה על הרופאים גדול. ד"ר חיים פארן, כירורג בכיר בבית החולים מאיר: "הרופאים הבכירים עסוקים מאוד, ולכן כ-90% מממכתבי השחרור נכתבים על ידי רופאים זוטרים. לכן גם לא אחת קורה שחלק מהפרטים נשמטים ולא מוזכרים. עם זאת, כשמדובר בחולה שבעייתו מורכבת, רופא בכיר יעבור על מכתב השחרור ואפילו יכתוב אותו בעצמו".

בעיה נוספת היא שלא תמיד רופא זוטר עוקב אחרי השתלשלות העניינים כפי שתוארו בתיק החולה ולעיתים אף מציין פרטים מיותרים. ד"ר פארן: "קורה למשל שחולה מאושפז בשל כאבי בטן עם חשד לדלקת בתוספתן (אפנדיציט), ובמהלך האשפוז נעשות לו בדיקות שמהן מתקבלת תמונה קלינית שונה – המצביעה על חשד לגידול במעי הגס. הרופא הזוטר לא מנפה פרטים לא רלוונטיים, וכך מוצף רופא המשפחה באינפורמציה סותרת, שבגללה הוא לא יודע איזה טיפול להמליץ לחולה".

רוב הטעויות, כאמור, נובעות מחוסר זמן, לחץ, עומס וחוסר בקיאות של הרופא הזוטר, אבל לא אחת יש גם כוונה להסתיר מהמטופל עצמו מהלך טיפולי, שעלול להחשיד את הרופא ברשלנות.

מסביר עו"ד דני סרור, מומחה לתביעות רשלנות רפואית: "יש מקרים שבהם נמצא חוסר הלימה מוחלט בין המציאות האשפוזית לבין המידע המופיע במכתב השחרור, אך הדבר נגרם על פי רוב בתום לב. מצד שני, יש גם מקרים שבהם באופן מגמתי ומכוון מנסים במכתבי השחרור להסתיר אירועים דרמטיים שהתרחשו באשפוז. מעדנים אירועים קשים וממזערים סיבוכים, או משמיטים אותם לגמרי".

תביעה שהגיש עו"ד סרור נגד רופא בבית חולים במרכז הארץ עוסקת בצעיר שאושפז לצורך טיפול כירורגי פשוט בגבו, אך במהלך האירוע חל סיבוך ומנהל המחלקה הוזמן בדחיפות לחדר הניתוח. "האירוע הלך והסתבך ולתובע נגרם נזק בלתי הפיך בגבו, אבל כל זה לא בא לידי ביטוי במכתב השחרור", אומר עו"ד סרור. "האירוע שהפך את מרשי לנכה, לא תועד, דבר שמחשיד שהיתה יד מכוונת שרצתה למנוע ממנו מידע מדויק על ההתרחשות".

אין קשר בין הרופאים

גם רופאי המשפחה משלמים מחיר על הנתק בין שתי מערכות הבריאות – בית החולים ומרפאת קופת החולים. מסבירה ד"ר ורדה שלו, רופאת משפחה במכבי שירותי בריאות ומנהלת המחלקה למחשוב רפואי של הקופה: "נושא מכתבי השחרור מבתי החולים הוא בעייתי ולא פשוט. כך למשל, לא פעם, בשל חוסר זמן, מציידים את החולה במכתב שחרור זמני, שהוא לא יותר מפתק מתומצת שממנו אני לא לומדת דבר על מהלך האשפוז.

"מקומם גם שלא פעם כותב הרופא המשחרר שנעשו בדיקות אך טרם הגיעו תוצאות, דבר שמסרבל את האפשרות להעניק טיפול מיטבי לחולה ומאלץ אותי להרים טלפונים למחלקה ולברר אם הגיעו כבר תוצאות הבדיקות. בעיה נוספת היא שתיקי החולים בקופות ממוחשבים, ואילו מכתב השחרור מבית החולים נכתב בכתב יד, דבר שגורם לאיבודו משום שאין לנו היכן לתייק אותו".

בשנת 2002 בדקה ד"ר מיכל פויכטונגר את התקשורת בין רופאי המשפחה ורופאי בית החולים, במסגרת עבודה שעשתה כחלק מהתמחות שעברה במחלקה פנימית במרכז הרפואי הדסה עין כרם. העבודה בדקה בעיקר את איכות מכתבי השחרור שקיבלו החולים ובמהלכה שוחחה ד"ר פויכטונגר עם 106 רופאי משפחה.

"הממצא המשמעותי היה שרק ב-20 אחוזים מהמקרים נוצר קשר בין רופאי הקהילה לרופאי בית החולים, וגם הוא נעשה תמיד ביוזמת רופאי הקהילה", אומרת ד"ר פויכטונגר. "ברוב מכתבי השחרור שנבדקו ניכר חוסר פרטים, כמו תוצאות בדיקות מעבדה, פענוחים של הדמיית סי.טי ורנטגן, טפסים של תרשימי א.ק.ג וממצאים חשובים אחרים.

"בעיקר זכור לי המקרה של חולה שעברה בדיקת סי.טי ופיתחה הלם – שוק אנפילקטי – בתגובה לחומר הניגוד שהוזרק לגופה לפני ההדמיה. מדובר בפרט קריטי, אך במכתב השחרור מבית החולים הוא כלל לא הוזכר. רופא המשפחה למד על כך משיחה מקרית שניהל עם בני המשפחה.

פרופ' מאיר ברזיס, יו"ר הוועדה לאיכות קלינית ומניעת טעויות ברפואה, מצר על הנתק בין רופא בית החולים לרופא הקהילה. "חוסר הקשר הזה בעייתי ועלול להמיט אסון על החולה", הוא מזהיר. "אינפורמציה חיונית ובסיסית לא עוברת מרופא המשפחה לרופא המחלקה ולהיפך. אין דיון משותף, התייעצות וחיפוש אחרי פתרון מקסימלי לחולה.

"בנוסף, רופא שכותב מכתב שחרור לא חושב על הרופא שהמכתב מיועד אליו, כלומר רופא המשפחה, ואיזו אינפורמציה דרושה לו. לכן בחלק ממכתבי השחרור לא מופיעה התמונה המדויקת הרצויה והחיונית. כך רופא בית החולים, מסור ומעמיק ככל שיהיה, 'מחפף' במכתב השחרור ומעביר כמו רץ אולימפי את השרביט לרץ הבא".

מוסיף בכיר במשרד הבריאות: "כל זה פוגע משמעותית בעבודתו של רופא המשפחה וביכולתו להתאים את הטיפול הטוב ביותר לחולה שהשתחרר מאשפוז. לצערי, עד היום לא התקיים דיון משותף בין רופאי שתי הדיסציפלינות, וחוסר התקשורת הזה הוא בעוכרי החולה".

אז מה צריך לעשות? "צריך לפתח גישה אחרת של שיתוף והדדיות בין הרופאים, אבל אני פסימי לגבי אפשרות מימושה".