דיכאון: למה לסבול כשהפתרון נמצא בהישג יד

א' (50), תושבת רמת אביב, המוכרת לי זה כ-20 שנה, ישבה לצדי במפגש חברים ותיקים בבית קפה. "התעוררתי בארבע לפנות בוקר עם 'ורטיגו' (סחרחורת)", שמעתי אותה אומרת לאחד החברים שישב לידה. "גם לך היתה בעיה באוזן, נכון?".

לא יכולתי להתאפק ושאלתי אותה: "האם הרגשת הבוקר, בנוסף לסחרחורת, גם דפיקות לב וקוצר נשימה?". "נכון", ענתה בפליאה. "אין לך ורטיגו", אמרתי, "את חווית התקף פאניקה". השיחה בנושא הסתיימה כאן. ל-א', נשואה ואם לילדה המנהלת עסק משלה, היה קשה לקבל את העובדה שהיא סובלת מהפרעה פסיכיאטרית. היא תמשיך לעבור בדיקות מסובכות ולחפש מחלה גופנית שתסביר את התסמינים שהיא חווה.

ג' (31), מהנדס תוכנה נשוי ללא ילדים, הופנה אלי לייעוץ בשל עייפות כרונית, שאותה פירש כ'מחלת היאפים'. התברר כי ארבעה חודשים לפני כן הוא היה מעורב בתאונת דרכים, שבה נפגע הרכב שבו נסע עם אשתו. מאז הוא סובל מהפרעות שינה, מאובדן תיאבון וירידה במשקל, מעייפות, מחוסר אנרגיה וממצב רוח ירוד (שאותו ייחס לעייפות).

עוד התלונן ג' על ירידה בריכוז, בזיכרון ובחשק המיני. בגלל העייפות שחש הוא הרבה להעדר מעבודתו. מכלול התסמינים שמהם סבל התאים לאבחנה של דיכאון. טיפול בכדורים נוגדי דיכאון הביא להיעלמותם של כל התסמינים בתוך שישה שבועות.

א' ו-ג' סובלים ממחלות פסיכיאטריות, למרות שהם התעקשו לחפש סיבה גופנית לסבלם. על פי ארגון הבריאות העולמי, 25 אחוז מהאנשים בעולם סובלים ממחלה נפשית (ועל פי סקרים אחרים, עד 50 אחוז). בין 10 ל-15 אחוז מהאנשים בעולם סובלים ממחלת הדיכאון, ושיעור דומה סובל ממחלות חרדה. חלק ניכר מהם חווים תסמינים של חרדה ודיכאון גם יחד. שיעור הדיכאון בקרב נשים כפול מאשר אצל גברים.

מה זה דיכאון?

האם הסובל מדיכאון הוא חולה נפש? חשוב להבחין בין דיכאון כתחושה נורמלית הבאה בתגובה לאובדן או כישלון לבין דיכאון שהוא מחלה. דיכאון כמחלה בא לידי ביטוי בתקופות של חוסר איזון בגוף המלווה בקושי רב בתפקוד היומיומי. הגוף אינו מסוגל לווסת פונקציות בסיסיות כמו שינה, אכילה, ריכוז ומין.

ממצב של בריאות שלמה – לעיתים אפילו ללא 'אירוע תורם' – מתחילות הפרעות בשינה, הכוללות קושי להירדם ויקיצה מוקדמת בבוקר (לעיתים ויסות השינה מופרע לכיוון של עודף שינה – 10-14 שעות ביום), ירידה בתיאבון ובמשקל, ירידה כללית במידת העניין בדברים היומיומיים, איטיות כללית וירידה בריכוז.

הסובל מדיכאון מרגיש עייפות וחוסר אנרגיה, שאותם הוא מייחס לעיתים לחוסר שינה וקושי לעמוד בדרישות החיים. עורכי דין, למשל, מתלוננים על תיקים הנערמים במשרדם, מנהלים אינם מצליחים לטפל בעניינים השוטפים. הכל נראה קשה ומתיש.

לצד כל אלה מתגברות מחשבות שליליות, תחושות של כישלון וחוסר ערך עצמי והרגשה שלא שווה לחיות. במצב זה מתחילות לבצבץ מחשבות שאולי כדאי לשים קץ לחיים ולא להיות יותר נטל על המשפחה. כעשרה אחוזים מהסובלים מדיכאון אכן מסיימים את חייהם בהתאבדות. הסביבה הקרובה לרוב אינה מבינה מדוע אדם שלא חסר לו כלום מתאבד לפתע.

דיכאון ללא טיפול נמשך כתשעה חודשים בממוצע. למותר לציין את הנזק הכלכלי והסבל שנגרמים לחולה ולמשפחתו בתקופה כה ארוכה. דיכאון ניצב כיום במקום השני בעולם ברשימת המחלות הגורמות לנכות תפקודית ולאובדן ימי עבודה. קודמות לו רק מחלות לב וכלי דם. על פי כל התחזיות, עד שנת 2020 מחלת הדיכאון תגיע למקום הראשון. בגילים 15-44 הדיכאון הוא כבר עתה המחלה מספר אחת בגרימת נכות תפקודית ובפגיעה באיכות החיים.

עלות מחלת הדיכאון לחברה, כולל עלויות ישירות ועקיפות (אובדן ימי עבודה), היא 10.3 אחוזים מעלות כל המחלות בעולם. בארצות הברית ההוצאות השנתיות הישירות לטיפול בדיכאון נאמדות ב-12.4 מיליארד דולר, וההוצאות הבלתי ישירות נאמדות ב-24 מיליארד דולר (במחירי 1990). חמש מתוך עשר המחלות "המובילות" ברשימת הגורמים לנכות תפקודית הן מתחום הפסיכיאטרייה. בנוסף לדיכאון הרשימה כוללת אלכוהוליזם, מאניה-דפרסיה, סכיזופרניה ופגיעה עצמית (כולל התאבדות).

למרות הנטל הרב, לפרט ולחברה, ולפגיעה הקשה באיכות החיים, רק 25 אחוז מחולי הדיכאון מקבלים טיפול מתאים. בישראל, רק שני אחוזים מהאוכלוסייה פונים לטיפול פסיכיאטרי (בארצות הברית – ארבעה אחוזים). הסיבות לכך הן: סטיגמה המלווה את המחלות הפסיכיאטריות, חוסר ידע וחוסר מודעות, הן מצד החולים והן מצד הרופאים.

מצבים של חרדה

ע' (53), אישה נאה ומטופחת, מנהלת חשבונות במקצועה, הופנתה אלי על ידי הגינקולוג שלה. במשך חצי שנה היא סבלה מתסמינים טיפוסיים של דיכאון. האבחנה היתה פשוטה וקלה, וכל פסיכיאטר מתחיל היה מאבחן נכון את מצבה. לאחר שהסברתי לה שהיא סובלת ממחלה שכיחה, המגיבה היטב לטיפול, שאלתי מתוך סקרנות איך זה שלא פנתה לפני כן לטיפול וסבלה בשקט שישה חודשים תמימים. "לא פניתי?", אמרה בכעס. "פניתי באופן פרטי לשני פרופסורים ידועים ברפואה פנימית (תוך ציון שמם). הם ערכו לי את כל הבדיקות ואמרו שאין לי שום דבר".

ואכן, מבחינה פנימית אין לה 'שום דבר' ובדיקות המעבדה הרוטיניות תקינות – אבל היא חולה במחלה קשה הנקראת דיכאון. ע' החלה טיפול בכדור נוגד דיכאון (במקרה זה, סרוקסט) ולאחר ארבעה שבועות דיווחה כי חזרה למצבה התקין.

נחזור ל-א', המתעוררת מוקדם בבוקר עם סחרחורת, דפיקות לב וקוצר נשימה. א' שייכת לשלושה אחוזים מהאוכלוסייה הסובלים מהתקפי פאניקה (panic disorder) המחלה מתבטאת בהתקפים פתאומיים של תחושת חרדה או אי-נוחות, מעין פחד ממשהו לא ברור המלווה בהרגשה של חוסר שליטה.

הפנייה לרופא במקרים כאלה היא בדרך כלל בשל תלונות גופניות מגוונות – כמו דפיקות לב מואצות, קוצר נשימה, כאבים בחזה, רעד, הזעה, כאבי בטן, בחילה, שלשול, כאבי שרירים, עייפות, גלי חום או קור, השתנה תכופה, מתח מוגבר.

הגורם לתסמינים האלה הוא פעילות יתר פתאומית ובלתי מבוקרת של המערכת האחראית בגוף להיערכות לקראת מצב חירום. הפעלת ה'חירום' מתרחשת ללא שליטה, בזמן ובמקום שהיא אינה נחוצה, וכמובן מאד מפריעה ומלחיצה. הסובלים מהתקפי פאניקה עוברים בדיקות מעבדה מסובכות לבירור מחלות לב, מחלות מטבוליות, מחלות הורמונליות ואפילו מחלות ממאירות. לפני פנייה לפסיכיאטר פונים חולים לרופאים מומחים בתחום הריאות, הלב, העצבים, הגינקולוגיה, האורולוגיה, העור והגסטרואנטרולוגיה. ההוצאות הכרוכות בבדיקות המיותרות בחולי פאניקה הוערכו בארצות הברית ב-2,400 דולר לחולה לשנה.

ד' בן ה-42 הגיע לקליניקה שלי עם קלסר עב כרס ותלונות טיפוסיות להתקף פאניקה. כששאלתי אותו אם בדק את תפקודי בלוטת התריס, פתח את הקלסר באות ת' והראה לי כי ביצע בדיקות לתקינות בלוטת התריס בשלושה מועדים שונים וכולן תקינות. היו לו תוצאות בדיקות מעבדה תקינות לפי כל אותיות האל"ף-בי"ת. מיותר לציין כי הבדיקות אינן מקילות על הסבל, ולמעשה מעכבות את התחלת הטיפול.

בין התקפי הפאניקה יש מצב של 'חרדת ציפייה' החולה מרגיש חשש מתמיד מהתרחשות חוזרת של ההתקף, ומתחיל להימנע מעשיית דברים. כך למשל, הוא יימנע מלנסוע למקומות מרוחקים מחשש שבדרך יחווה התקף. בהמשך הוא יימנע גם מללכת לקולנוע ולתיאטרון ותחול אצלו נסיגה תפקודית משמעותית.

חרדה אינה חייבת להתבטא בהתקפי פאניקה קיצוניים. אנשים רבים חשים חרדה כללית, המלווה בסימפטומים גופניים, ללא התקפים חדים. מדובר בכחמישה אחוזים מהאוכלוסייה, הסובלים מחרדה מפושטת (Disorder Anxiety Generalized). החולים הללו מגיעים לרופאים עם תלונות גופניות, כמו כאבי ראש (ביטוי של מתח בשרירי המצח והקרקפת), כאבים בחזה, כאבי בטן, עייפות והפרעה בשינה.

הכאבים מלווים בדאגה מוגזמת, המפריעה בחיי היומיום. הדאגה מגבירה את המתח השרירי ואת הכאבים, וכך נוצר מעגל קסמים. האדם הסובל משוכנע שיש לו מחלת לב, גידול בראש, או שהוא עומד להשתגע ולאבד שליטה. הפרעות שכיחות נוספות השייכות למחלות החרדה הן פוביות ספציפיות (פחדים מכלבים, ממקקים, מטיסה וכיו"ב) שמהן סובלים כעשרה אחוזים מכלל האוכלוסייה; פוביה חברתית הבאה לידי ביטוי במצבים חברתיים, וממנה סובלים כשמונה אחוזים מהאוכלוסייה; הפרעה כפייתית טורדנית, התוקפת כשלושה אחוזים מהאוכלוסייה; תסמונת פוסט-טראומטית כתוצאה מאירוע כמו תאונת דרכים, מלחמה או אונס.

עד כמה גדול הסבל ממחלות אלה ממחיש מחקר מעניין שבוצע בארצות הברית. חולים נשאלו כמה שנים של חייהם הם מוכנים 'לתת' כדי לא לסבול ממחלות מסוימות. שש המחלות הראשונות ברשימה, שהחולים היו מוכנים 'לשלם' עליהן בשש-שבע שנות חיים כדי לא לסבול מהן היו מחלה נוירולוגית רצינית, סרטן, חרדה כללית, מחלת ריאות כרונית, דיכאון וכאבי ראש כרוניים. חרדה ודיכאון מצויות אפוא בין שש המחלות הנתפסות על ידי החולים כחמורות ביותר.

בעיה של סטיגמה

במחקר שהתפרסם לאחרונה בבריטניה נמצא כי אבחנה של כאבים או חולשה 'לא מוסברים מבחינה רפואית' או 'חולשת עצבים' נתפסת על ידי החולים כמעליבה, כמו גם הביטויים 'הכל בראש' או 'היסטריה'. חולים מעדיפים אבחנה גופנית ברורה, גם אם זו חמורה יותר. תורמות לכך הסטיגמות והאמונות הכוזבות שעדיין אופפות את המחלות הפסיכיאטריות.

23 אחוז מהאזרחים בבריטניה חושבים שחולי דיכאון מסוכנים לסביבתם. רוב האנשים חשים נבוכים מכדי להתייעץ עם רופא המשפחה במקרה של דיכאון. הם חוששים, כך מתברר, שייחשבו 'חלשים' או 'פסיכים'. למרות העדויות החזקות למרכיב גנטי הקיים בהתפתחות המחלות הפסיכיאטריות. עדיין רווחת בציבור הסברה כי מחלות אלה נגרמות על ידי הסביבה וכי רק אנשים חלשים לא מתגברים על מחלתם. מאותה סיבה רווחת התנגדות לטיפול תרופתי. שכן הוא 'מעיד' על כך שהנזקק לו לא הצליח להתגבר בעצמו על חולשתו. למרבה הצער, עדיין לא הצלחנו להעביר את המסר שדיכאון הוא מחלה ולא חולשה.

בשנת 98' התארחתי באוסלו. תמונתו של ראש הממשלה קייל בונדוויק התנוססה בכותרות כל העיתונים והוא רואיין ארוכות בכל רשתות הטלוויזיה המקומיות. מארחי הסבירו לי שהוא השתחרר זה עתה מאשפוז בגלל דיכאון. הוא נעדר מעבודתו למשך שלושה שבועות וחזר לתפקידו. נראה היה שהנורווגים קיבלו זאת בהבנה.

רשימת האנשים המפורסמים שסבלו מדיכאון או ממחלה מאנית-דפרסיבית ארוכה וכוללת את הבמאי פרנסיס פורד קופולה, המוסיקאים בריאן וילסון ודל שנון, השחקנית ויוויאן לי והסופרים גרהם גרין, אוגוסט סטרינדברג ווירג'יניה וולף ('השעות'). גם חלק מהסלבריטאים שלנו סיפרו בגלוי שסבלו ממצבים של דיכאון או חרדה.

ההתפתחות של הפסיכיאטרייה הביולוגית בשנים האחרונות ופיתוח תרופות חדשות ויעילות לטיפול במצבי דיכאון וחרדה הופכות את הסבל למיותר. התרופות נגד דיכאון וחרדה מייעלות את תפקוד המערכות הסרוטונרגית והנוראדרנגית במוח ומחזירות אותן לאיזון. התסמינים הגופניים והנפשיים נעלמים כלא היו. לא כל הפונים מוכנים נפשית להתחלה של טיפול תרופתי. עדיין נפוצה בציבור הדעה כי התרופות הפסיכיאטריות גורמות לתלות, לעייפות ולפגיעה מוחית. לכן, לפני התחלה של טיפול תרופתי, הרופא המטפל חייב להסביר בבירור לפונה שהוא סובל ממחלה מוכרת ושכיחה ושלאחר הטיפול יחזור לחיים תקינים.

השילוב המנצח: תרופה ופסיכותרפיה

התרופות נוגדות הדיכאון והחרדה כוללות תרופות שפועלות בעיקר על המערכת הסרוטונרגית (מוליך בין-עצבי האחראי על ויסות שינה, תיאבון, מין, מצב רוח ודאגנות) כדוגמת פרוזק, סרוקסט, פבוקסיל, ציפרמיל, ולוסטרל או תרופות הפועלות על המערכות הסרוטונרגית והנוראדנרגית גם יחד, כדוגמת אפקסור, איקסל ורמרון. עדיין לא נס ליחן של התרופות הישנות והטובות, כמו אנפרניל, דפרקסן וטופרניל. לכל חולה יש להתאים תרופה או שילוב של תרופות לפי הסימפטומים שלו.

בשילוב מתאים של תרופות ופסיכותרפיה, בעיקר קוגניטיבית והתנהגותית, יש מקום לצפות להצלחה כמעט בכל המקרים. דוגמה לטיפול מוצלח ראינו בסרט 'הכי טוב שיש' בכיבובו של ג'ק ניקולסון. מאדם מוזר, חרד בודד, ושבוי בתוך המערכת האובססיבית-קומפולסיבית שבנה לעצמו, הוא הופך לאדם פתוח, חופשי המסוגל ליצור קשר של אהבה עם האישה שפגש. ניקולסון אומר בסוף הסרט לבת זוגו כי נרפא בזכותה, שכן היא גרמה לו להסכים ליטול את התרופות בכך שהחזירה לו את הרצון להיות אדם טוב יותר בשבילה.

בהתאם למדיניות ארגון הבריאות העולמי, המחלות הפסיכיאטריות נתפסות כיום כמחלות 'רפואיות' עם בסיס ביולוגי וחברתי, כיתר המחלות. כמו במחלת האסתמה, גם במחלות הדיכאון והחרדה יש בסיס גנטי וגורמי לחץ תורמים. כמו במחלת האסתמה, הנטייה למחלה קיימת לאורך החיים וישנן התפרצויות חריפות הדורשות טיפול מתאים.

גוף ונפש אחד הם, הן במחלות הנחשבות 'גופניות' והן במחלות הנחשבות 'נפשיות'. בקרב גברים מבוגרים, למשל, שכיח מאוד 'השילוש המשולב' של דיכאון, הפרעה בזקפה ומחלת לב כלילית. מחקרים הראו כי דיכאון מעלה את הסיכון למחלת לב כללית. וכי חולי לב מועדים יותר לדיכאון. כמו כן, גברים עם הפרעה בזקפה נמצאים בסיכון גבוה יותר להגיב בדיכאון, וחולי דיכאון מתלוננים על הפרעה בתפקוד המיני. מי אם כן, יהיה הרופא שיטפל במכלול המחלות? הקרדיולוג? הפסיכיאטר? הסקסולוג?

בשנים הקרובות תגבר הנטייה להעביר את הטיפול במחלות הפסיכיאטריות לידי רופאי המשפחה בקהילה. הפסיכיאטרים ישמשו כיועצים וכרופאים מומחים במקרים המסובכים יותר. כבר כיום כ-30 אחוז מהפניות לרופאי המשפחה הן בתלונות על תסמינים האופייניים לדיכאון ולחרדה.

בישראל קיים עדיין מכשול נוסף בדרך לאיחוד הגוף ונפש. חוק ביטוח בריאות ממלכתי, שנכנס לתוקף בשנת '95, העביר את האחריות לטיפול הרפואי לארבע קופות החולים הפועלות בארץ – כללית, מכבי, מאוחדת ולאומית. המחלות הפסיכיאטריות היו אמורות להיכלל בחוק החל בשנת 98'. בינואר 2003 אישרה הכנסת את העברת האחריות על הפסיכיאטרייה לקופות החולים החל ב-1 ביוני 2003. אך בגלל מחלוקת כספית בין האוצר לקופות ההחלטה טרם יושמה - קופות החולים עדיין אינן מחויבות לטפל במחלות הפסיכיאטריות.

הכותב הוא מנהל מחלקה ומנהל חטיבת מבוגרים במרכז לבריאות הנפש גהה, ויו"ר האיגוד לפסיכיאטרייה, ההסתדרות הרפואית בישראל