כך חוסכות קופות החולים על חשבון הבריאות שלכם
כדי לחסוך בהוצאותיהן לא מהססות קופות החולים להקשות על מבוטחיהן לקבל טיפולים בסיסיים למדי ותרופות סטנדרטיות • במקרים רבים לא יקבל החולה טיפול ראוי, אלא אם ידרוש אותו בתקיפות רבה • מי שמרגישים אבודים במאבק נגד מנגנוני הקופות יכולים להיעזר בארגונים שנלחמים למען זכויות החולים
דינה פסו פנתה אם כך לקרדיולוגית בקופה שבה היא מבוטחת, שהמליצה לה לעבור ללא דיחוי בדיקת מאמץ מיוחדת שבמהלכה תוזרק לה תרופה. "חזרתי לרופא המשפחה בקופה כשהמלצת רופאה רשומה לפניו, אך משום מה הוא התעקש שאני צריכה לעבור בדיקת אקו-לב פשוטה". לדבריה, בשלב הזה התחילו הרופאים לטרטר אותה. "האבסורד הכי גדול הוא שביקשו שאמצא בכוחות עצמי מרכז רפואי שבו אעבור את הבדיקה שעליה המליצה לי הקרדיולוגית". באסף הרופא היו מוכנים לעשות לה את הבדיקה – אך רק אחרי המתנה של שלושה חודשים. "פניתי אם כך למרכז רפואי בראשון לציון, ושם התברר שהם בכלל לא עורכים את הבדיקה הזאת. חזרתי לקופה ושוב נשלחתי לחפש בכוחות עצמי מרכז רפואי. כשלא הצלחתי למצוא וחזרתי עצבנית למרפאה, התייחסו אלי כאל מטרידה, בעוד שלמעשה אני זו שטורטרה ואף סיכנו את חיי כי דחו את הבדיקה החיונית הזאת".
במשך חצי שנה התמידה פסו בחיפושים, וכשהרגישה שהיא מתמוטטת, פנתה לאגודה לזכויות החולה. "כתבתי להם שמפרים את זכותי הבסיסית לקבל טיפול פשוט וזמין. במקביל חזרתי למרפאה ובצעקות אמרתי לאחות שאני לא זזה עד שימצאו לי בית חולים שבו תיעשה לי סוף סוף הבדיקה הפשוטה הזאת".
האיומים עשו את שלהם, ופסו נשלחה לבית החולים אסף הרופא. "אילו הייתי מחכה עוד קצת, אולי הייתי חוסכת לקופה את הבדיקה, כי קרוב לוודאי שהייתי כבר מתה", היא אומרת ומוסיפה: "אם לחולה כמוני, שנמצא בקבוצת סיכון משמעותית, מתנהגים ככה – מפחיד לחשוב מה עובר על סתם חולה. אבל למדתי את הלקח: רק כשנלחמים – משיגים, ובמלחמה כל הדרכים כשרות".
הרגל השבורה לא טופלה
חוק זכויות החולה נחקק כדי לקבוע מה מגיע לאדם שמבקש טיפול רפואי או שכבר מקבל טיפול רפואי ולהגן על כבודו ועל פרטיותו. בסעיף 5 לחוק נכתב: "מטופל זכאי לקבל טיפול רפואי נאות הן מבחינת הרמה המקצועית והאיכות הרפואית והן מבחינת יחסי האנוש".
בפועל לא תמיד נאכף הסעיף הזה, ופרשנות על משמעות 'הטיפול הנאות' אף נדונה לא אחת בבתי משפט.
ישנם חולים רבים שלא מממשים את זכויותיהם, וישנם חולים שממהרים לתבוע באמצעות עורכי דין מיומנים את הרופאים ואת הקופות, את בתי החולים ואת משרד הבריאות כשלדעתם הטיפול שקיבלו היה רשלני. בין אלה לאלה ישנה קבוצה הולכת וגדלה של חולים שנלחמים בכוחות עצמם על זכותם לקבל את הטיפול הרפואי המיטבי. לא תמיד מדובר במאבקים הירואיים להצלת חיים או להרחבת סל התרופות. הם נלחמים בכוחות עצמם מלחמה ארוכה ומתישה על מימוש זכויות בסיסיות, שאותן היו צריכים לקבל מלכתחילה, בלי להיאבק.
דוגמה נוספת: באמצע נובמבר 2005, בדרך מהעבודה לביתה, עיקמה כרמלה בן-עטיה את כף הרגל. "הקרסול כאב לי מיד, אבל לא עשיתי מזה עניין, כי זו הרי לא הפעם הראשונה שהרגל 'מסתובבת' לי בתוך הנעל, וחשבתי שגם הפעם זה יעבור מאליו", היא משחזרת. אלא שלמחרת בבוקר, כשהתעוררה, התקשתה בן-עטיה לקום מהמיטה בגלל כאב חריף וממוקד בקרסול, שבמהלך הלילה התנפח עד שכמעט הכפיל את גודלו. "הפעם הבנתי שאני כבר לא יכולה להתעלם מהכאב, והיה לי ברור שרופא צריך לראות את הקרסול", היא מספרת. "הזמנתי מונית ונסעתי למרפאה שלי בבת ים ששייכת לשירותי בריאות כללית". כיוון שאורתופד לא היה נוכח במקום, הופנתה בן-עטיה לכירורג, ד"ר יורם מוזס. "הוא ביקש שאראה לו איך אני הולכת, ואחרי ארבעה-חמישה צעדים זרק את האבחנה שכנראה מתחתי גידים. 'אין לך שום דבר רציני', הוא אמר לי". ביראת כבוד ביקשה שיפנה אותה לצילום, אבל לדבריה ביטל הרופא את האפשרות, תוך שהוא מפגין ביטחון באבחנה שנתן. לפני שיצאה מהמרפאה צייד אותה ד"ר מוזס במרשם לאטופן – תרופה נוגדת דלקת וכאבים, והמליץ לה לחבוש תחבושת אלסטית ולנוח שלושה ימים.
"כיוון שלעיתים כל כך נדירות אני פוגשת רופאים, כשאני כבר הופכת למטופלת אני מאוד צייתנית", היא אומרת. היא פעלה אם כך לפי מצוות הרופא: הקפידה על מנוחה, נטלה את התרופה וחבשה את התחבושת, אך גם אחרי ארבעה ימים לא הסתמן שום שיפור במצבה.
"החלטתי – אפילו שהקרסול היה עדיין נפוח וכואב – לחזור לעבודה, כי הרופא הרי הרגיע אותי שזה שום דבר רציני. קיוויתי שעם הזמן יחלוף הכאב, ותרד גם הנפיחות".
במשך חודש הלכה בן-עטיה לעבודה בחירוק שיניים, צלעה והשתמשה בנוגדי כאב. "אבל", היא מספרת, "התחושה שלי היתה שמשהו לא תקין, כי לא חל שום שיפור במצבי. לכן החלטתי לפנות לרופא נוסף".
במרפאה שלה קיבל את פניה של בן-עטיה האורתופד ד"ר אלברט קולדנוב. הוא בדק את הקרסול, אך סירב לבקשתה להפנות אותה לצילום רנטגן פשוט. "רק אחרי שהגענו לעימות מילולי קולני וחריף, ורק אחרי שאמרתי לו שאני דורשת בתוקף להישלח לצילום ושזו זכותי, הוא הסכים באי רצון בולט".
חצי שעה אחרי שעברה צילום רנטגן חזרה בן-עטיה לד"ר קולדנוב כשבידה הצילום ואבחנת הרדיולוג. "הרופא היה נבוך מאוד. 'גבירתי', הוא אמר לי, 'אני מצטער ומתנצל, יש לך שבר בכף הרגל'. וכך, תוך שהוא משתדל לא להסתכל לי בעיניים, הוא המליץ לי לגרוב גרב לקיבוע ולהאט את קצב הפעילות שלי. יצאתי מהמרפאה ברגשות מעורבים. מצד אחד שמחתי שתחושת הבטן שלי היתה נכונה, אבל מצד שני היה לי קשה להשלים עם המציאות שנחשפה בפניי: חולה שלא מנדנד עלול לקבל טיפול חלקי ולקוי. מהפרשה הזאת למדתי לקח חשוב לכל החיים: אסור לוותר, כל אדם חייב לעמוד על זכותו לקבל את הטיפול הרפואי הבסיסי, אם הוא חש שהרופא לא העמיק בבדיקה". דרך אגב, צילום רנטגן עולה לכללית – על פי התעריף של משרד הבריאות – 126 שקל. בפועל, בשל הסדרים שונים ובשל ההשתתפות העצמית של המבוטחים, עולה הצילום לקופה פחות מחצי הסכום הזה.
תגובת הכללית: "הרופאים מונחים לבצע את כל הבדיקות והטיפולים הרפואיים הנדרשים לטובת הלקוחות. מבדיקת המקרה עולה שהרופא המטפל פעל ללא דופי ובהתאם למצבה הרפואי של הגברת".
הטיפול המומלץ לא אושר
לפני כשנה הופיעו כתמים לבנים על פניו של שרון נעים, בעיקר באזור הזקן, והם הלכו והתפשטו. רופא המרפאה המליץ על טיפול במשחה מסוימת, אך כשלא הסתמנה הטבה, המליץ הרופא על משחה אחרת. גם זו לא היטיבה את מצבו. "היינו לפני החתונה שלנו, ושרון נראה כמו כלב דלמטי", מתארת מיטל, בת זוגו שלקחה על עצמה לטפל בו. אחרי ששתי המשחות לא עזרו, פנו השניים מיוזמתם לרופאת עור מאותה קופת חולים (הכללית). זו המליצה על הזרקת סטרואידים בפניו באמצעות מזרק דחף דרמוג'ט, שפועל בשחרור קפיץ.
שלושה שבועות אחרי שביקש טופס 17 לשם ביצוע ההזרקה, לא נענה שרון, ולכן חזרה מיטל לקופה. "ואז התחיל הטרטור הגדול: השארתי לרופא שלוש הודעות בנייד, והוא לא טרח להחזיר לי תשובה. שני רופאים – האחת רופאת עור והאחר רופא משפחה – שמקבלים את משכורתם מאותה קופה, רבו ביניהם אם הטיפול חיוני, ובינתיים שרון, הגבר הנאה והבטוח בעצמו שהכרתי, הפך לאדם אחר שמתבייש בעצמו ובמראה שלו ומעדיף להסתגר בבית".
בניסיון להחיש את הטיפול לקראת החתונה המתקרבת הגיעה מיטל לסמכות בכירה יותר, אך גם זו, לדבריה, לא מיהרה להשיב להם. מצוידים בעצה שקיבלו מהאגודה לזכויות החולה, שאליה פנו כשהם נואשים, כתבו מכתב קשה לקופה וזמן קצר אחר כך קיבלו את התשובה הבאה מהממונה על פניות הציבור בשירותי בריאות כללית: "מבירור שערכנו עולה שיעילות הטיפול והשאלה אם הטיפול כלול בסל הבריאות הם שני נושאים שנדונים בהנהלה המחוזית. היות שאין עדיין החלטה בנושא, הוחלט לאשר את הטיפול בדרמוג'ט למר נעים במסגרת בית החולים בילינסון. אחרי שתתקבל החלטה מקצועית בנושא, היא תיושם על חולים עתידיים".
הזכויות הוסתרו מחולה הלב
בעקבות תאונת עבודה שעבר ב-1982 זכה ג' למעמד של נכה. "הייתי בן 42, במלוא אוני וכוחי", הוא מספר, "בעל חברת גרירה מצליחה. באותו יום ניסיתי לעצור בגופי רכב מידרדר, ובעקבות המאמץ חטפתי התקף לב". אחרי שהח לים ושוחרר לביתו, נאלץ ג' ליטול מדי יום תרו פות רבות. לפני ארבע שנים חלה הרעה במצבו, והוא נאלץ לעבור צנתור לפתיחת עורק סתום בליבו. שנה וחצי אחר כך צונתר פעם נוספת – לפתיחת עורק סתום אחר. את עלות הסטנטים (סלילים תומכים) מסוג סייפר שהושתלו בעור קיו הוא נדרש לממן מכיסו.
"רק אחרי שפניתי ל'אדוה' – עמותה לשוויון ולצדק חברתי בשיתוף רופאים לזכויות אדם", הוא אומר, הבנתי שמעולם לא טרחו ליידע אותי מהן זכויותי בקופה. כך, למשל, התברר לי שהתרופות הן על חשבון הקופה וכן הסייפרים שהוחדרו לי לעורקי הלב, שכן אני נכה, ולכן זכאי להשתתפות מלאה של הקופה".
ואכן, אחרי שפנה יחד עם נציגי 'אדוה' לקופת חולים מאוחדת, מומשו זכויותיו. במכתב התשובה של המאוחדת נכתב: "הפנייה שלכם נמצאה מוצדקת והקופה תחזיר את ההוצאות הכספיות שנגרמו לו כתוצאה מהלקויות שהוכרו מהמוסד לביטוח לאומי". זמן קצר אחר כך עלות הסייפרים – 24,500 שקל – הוחזרה לג', וכמו כן הסכימה הקופה לממן לו את כל התרופות הרבות שהוא זקוק להן, אם כי לא באופן רטרואקטיבי אלא מיום הפנייה בלבד. "שנים חייתי בחוסר ידיעה", אומר ג', "וזו אשמתי, כי אדם צריך לסמוך רק על עצמו ולברר את כל זכויותיו. אף אחד בקופה שאתה משלם לה לא יעדכן אותך".
כיצד קורה שחוק זכויות החולה, שנחקק למען כולנו, לא מיושם? לדברי עדינה מרכס, יו"ר האגודה לזכויות החולה, זה נובע מיחס הקופות למבוטחים. "הפכנו מחולים ללקוחות, וזו גם השפה שבה משתמשות קופות החולים. לקוח יכול לדאוג לעצמו, בעוד שבחולה יש לטפל ולדאוג לכל צרכיו. הקופות רוצות לחסוך עלויות באמצעות צמצום הזכויות הבסיסיות, היומיומיות הפשוטות לכאורה, של החולים. לכן הן מקפחות אותם. חיסכון בבדיקת רנטגן פשוטה, בתרופות וכו' מצטבר בסופו של דבר לכסף גדול. אבל מדובר בכסף שנחסך על גבם של החולים, על חשבון בריאות הציבור ואיכות חייו. לכן", ממליצה מרכס, "על החולה לזכור שלכל אזרח עומדת הזכות לקבל את מה שמוקנה לו מתוקף החוק, כלומר טיפול רפואי נאות".
איך תתלוננו בקופות החולים
- קופת חולים לאומית: "בקופה פועלות שלוש ועדות ערר: ארצית, מחוזית ומרחבית. לכל ועדה יש סמכויות משלה לדון בתיקים על פי הקריטריונים המתאימים".
- שירותי בריאות כללית: "אנחנו רואים בברכה כל פנייה של לקוח. כשפניית הלקוח קשורה למרפאה שבה מעניקים לו את שירותי הרפואה, זכותו לפנות בכל עניין ובכל עת אל מנהל המרפאה או לממונה על פניות הציבור במחוז. כל נושא או פנייה מטופלים לגופו של עניין ובפורום הרלוונטי לנושא הפנייה".
- מכבי שירותי בריאות: "חבר מכבי יכול לערער בפני המנהל הרפואי או בפני הנהלת המחוז, ובקשתו נבחנת שוב. כשמדובר בהתחייבות לקבלת שירות, פונים החברים למנהל הסניף או למנהל הרפואי של הסניף. מכבי מפעילה גם כמה ועדות ערעור".
- קופת חולים מאוחדת: "בכל סניף ובכל מרפאה קיימת תיבת פניות המיועדת להעברת בקשות למי שבקשתו נדחתה והוא מבקש להעלותה בפני אינסטנציה גבוהה יותר. כמו כן אפשר להפנות בקשה למחלקה לפניות הציבור באמצעות הדואר, הפקס או אתר האינטרנט".
- ארגונים מגיני החולים:
- האגודה לזכויות החולה – 03-6022934
- אדוה – 03-6873718
- נציב קבילות הציבור – משרד הבריאות נפות משרד הבריאות האזוריות
