המלצה למדיניות חדשה: בלי איבחון - ישר לצנתור
המלצות חדשות של איגוד הקרדיולוגים בישראל קוראות לצנתר את רוב החולים שמתלוננים לאורך זמן על כאבים בחזה בשעת מאמץ, בלי לבזבז זמן על בדיקות מאמץ ומיפוי לב. בחלק גדול מהמקרים יכול הצנתור האבחוני להציל חיים
בגיל 50 התחיל א' לסבול מכאבים בחזה. תחילה הופיעו הכאבים אחרי הליכות ארוכות, אחר כך הם תקפו גם כשהרים משאות כבדים. בסוף חש לחצים גם כשעלה במדרגות ביתו. א' פנה לרופא והופנה לצנתור אבחוני, כדי לבדוק אם מתפתחות סתימות כלשהן בכלי הדם בגופו.
מדובר בחידוש משמעותי, שכן עד היום חולים שהתלוננו על כאבים בחזה הופנו קודם כל לבדיקות מאמץ, לאחר מכן לבדיקת מיפוי לב ורק בסוף, אם היו סימנים שמעידים על כך שמקור הכאב בפעילות הלב, הופנו לצנתור האבחוני.
ההפניה הישירה לצנתור ניתנת היום הודות להנחיה שאומצה על ידי הקרדיולוגים בישראל בתגובה למסמך הנחיות חדש לטיפול בחולים עם תעוקת חזה יציבה (אנגינה פקטוריס) שפורסם באירופה. תעוקת חזה יציבה היא מצב שמתאפיין בכאבים בעצם החזה, שמופיעים בדרגות שונות של מאמץ ונמשכים תקופה שעולה על חודש. להערכת מומחים, יותר מ-1% מהאוכלוסייה פונים לרופא בגלל תלונות על כאבים קבועים בחזה, ומעל גיל 65 מגיע השיעור ל-16% מהגברים ו-10% מהנשים.
המסמך האירופי קורא לבצע צנתור אבחוני רק אחרי שבוצעו כל הבדיקות האחרות, אבל איגוד הקדיולוגים בישראל העדיף ליישר קו עם ההנחיות האמריקאיות משנת ,2002 שקוראות לצנתר את רוב החולים עם תעוקת לב.
"הגישה בהמלצות האמריקאיות משקפת במידה רבה יותר את המקובל בארץ," אומר פרופ' דורון זגר, מנהל היחידה לטיפול נמרץ לב-ביניים בסורוקה, שיחד עם פרופ' שמואל גוטליב מבית החולים ביקור חולים חיבר נייר עמדה בנושא. "הגישה האירופית שמרנית יותר, ולהערכתנו צנתור לאבחון מקור הכאבים הוא כמעט בכל המקרים פעולה לגיטימית, ולעיתים אף פעולה נדרשת."
היתרונות עולים על החסרונות
הליך הצנתור לא חף מסיכונים. מדובר בבדיקה פולשנית שסיבוכיה עלולים להיות פגיעה בכלי הדם או קרע של הלב, תגובה אלרגית לחומר הניגוד שמוזרק בבדיקה (בעיקר ליוד) ואפילו תמותה (שניים מכל אלף מטופלים בקירוב). למרות זאת, המומחים בישראל סבורים שהתועלת עולה על הנזק.
"אמנם צנתור חודרני יותר מבדיקת מאמץ ומיפוי, אבל להערכתנו אצל רוב
החולים שסובלים מתעוקת חזה יציבה התועלת האפשרית בצנתור עולה על הסיכון שבו," אומר פרופ' זגר. "בדיקות המאמץ והמיפוי חשובות מאוד, אך לעיתים קרובות הן לא מוסרות את התמונה כולה".
ההפניה המהירה לצנתור לא מייתרת את הצורך בהערכת קרדיולוג, שיקבע אם מקור הכאבים בחזה הוא אכן בפעילות הלב. "תעוקת חזה יציבה, שמתפתחת במאמץ גופני וגוברת עם השנים, היא עדות ברורה לפגיעה בכושר הלב ומעלה את הסיכון להתקף לב פתאומי," מסביר פרופ' דן צבעוני, יו"ר האיגוד הקרדיולוגי ומנהל המערך הקרדיולוגי במרכז הרפואי שערי צדק.
"כאבים בחזה יכולים לנבוע גם מבעיות במערכת העיכול ובעמוד השדרה הצווארי ומעומס על הריאות. לרוב מייחסים את הכאבים לתעוקת חזה יציבה כשיש למטופל גורמי סיכון ברקע, כמו עודף משקל, עישון או כולסטרול רע גבוה.
"אם תגיע למרפאה בחורה בת 18 עם כאבים בחזה, ברוב המקרים בהערכה ראשונית נגיע למסקנה שלא מדובר בתעוקת חזה. אבל אם מישהו בן 60 יתלונן על כאבים בחזה בכל פעם שהוא עולה במדרגות, רוב הסיכויים שמדובר בתעוקת חזה, ויש לשלוח אותו לבירור."
תעוקה יציבה בחזה מורגשת ככאב במאמץ והיא מעידה על התפתחות סיבוכים במערכת הלב וכלי הדם, שעלולים להסתיים בקרע בכלי הדם, בהתפתחות קריש דם ובהמשך גם בהתקף לב. "בשלב הראשון מתפתחת שקיעה של שומנים לדופן כלי הדם, ובהמשך השומנים מתחילים לבלוט לתוך פנים חלל כלי הדם," מסביר פרופ' צבעוני. "כשהיצרות העורק שמוביל דם מגיעה ל-70% ומעלה, ההיצרות לא מאפשרת לדם לזרום כהלכה ותבוא לידי ביטוי בכאבים או בלחץ בחזה. ככל שהכאב מופיע במאמץ קל יותר, כך ההיצרות בכלי הדם הפנימיים חמורה יותר".
תעוקת חזה יציבה היא אמנם תמרור אזהרה מפני התקפי לב, אך חשוב לזכור שקיימים מצבים שבהם ההתקף מתפתח בפתאומיות וללא סימנים מוקדמים. ב-30%-20% מהמקרים מתפתחים התקפי לב שקטים ללא רקע של חסימת עורקים ובלי שהופיעו קודם כאבים בחזה.
תביעות רשלנות רפואית
אבחון הבעיה אצל חולים שמתלוננים על כאבים בחזה עלול להיות בעייתי. כך למשל בשלושה מקרים שונים שהתפרסמו לאחרונה בארה"ב פנו חיילים מחיל האוויר האמריקאי לחדר מיון עם תלונות על כאבים קבועים בחזה וסחרחורות, אך אובחנו כסובלים מהפרעות במערכת העיכול ושו־ חררו לביתם. זמן קצר לאחר מכן הם עברו התקף לב ומתו. בחקירה התברר שהחיילים סבלו מתעוקת חזה יציבה, ובהמשך מתעוקה בלתי יציבה, שבישרה על סיכון מוגבר להתקף.
ואכן, תעוקת חזה מככבת בשנים האחרונות בתביעות משפטיות על רשלנות רפואית נגד קרדיולוגים בארץ ובעולם, והתופעה הזו חייבה את הרופאים לעדכן את הנחיות הטיפול. "מספר התביעות המשפטיות בתחום הולך וגדל, כשבחלק מהמקרים מדובר באנשים עם גורמי סיכון שהתלוננו על כאבים קבועים בחזה, אך הצוותים הרפואיים לא איבחנו את התופעה או שאיחרו באבחון," אומר פרופ' צבעוני.
ההפניה המהירה לצנתור אבחוני עשויה להקטין אולי את מספר הטעויות באבחון ולמנוע חלק מהתביעות, אבל לא תמיד היא יכולה לפתור את בעיית הכאבים בחזה. "לפעמים המקור לתעוקה היציבה הוא בעורק קטן שלא ניתן להרחיבו ביעילות, ולכן יש קבוצה קטנה של חולים שאצלם התעוקה תימשך גם אחרי צנתור," אומר פרופ' צבעוני. "החולים האלה יזדקקו לטיפול תרופתי כל חייהם.
"אין תרופות להמסת כל השומנים בכלי הדם, אך יש תרופות להורדת הדופק
ולהפחתת העומס על הלב, תרופות להרחבת כלי דם (ניטרטים) ותרופות שמשפיעות על דפנות כלי הדם (חוסמי תעלות סידן). כמובן שלחולים האלה מומלץ גם על ירידה במשקל עודף, הפחתת כולסטרול ופעילות גופנית".
יש לציין שנוסף על הצנתור האבחוני, אחת ההמלצות של איגוד הקרדיולוגים היא לראות בחולים עם כאבים קבועים בחזה חולי לב לכל דבר בכל הקשור לטיפול בבעיות כולסטרול. בתחום הזה הוחלט לאמץ את ההמלצה האירופית לשאוף להורדת רמת הכולסטרול הרע בדם (LDL) אצל חולים עם תעוקת חזה יציבה לערכים של 70 מ"ג לדציליטר, כמו אצל חולי לב כרוניים.
