שיגעון: תמונה עגומה בבתי החולים הפסיכיאטרים
בבתי־החולים הפסיכיאטריים היו אמורים לחגוג: על־פי דו"ח של משרד הבריאות, שהתפרסם אתמול, חלה בשנים האחרונות ירידה דרמטית במספר המאושפזים. אבל הרופאים יודעים שאין שום סיבה למסיבה: רבים מהחולים הופנו לטיפול במרפאות קהילתיות, שכלל לא ערוכות לתת להם שירות. במקביל, בתי־החולים התמלאו בחולים שאושפזו בכפייה, חלק גדול מהם בהוראת שופט. "הפכנו לאכסניות לעבריינים," אומר פסיכיאטר בכיר, לבתי־כלא מסוג ב'
לכאורה, מדובר בנתונים משמחים: דו"ח בריאות הנפש השנתי של משרד הבריאות, שהתפרסם אתמול, מבשר על ירידה דרמטית במספר האשפוזים הפסיכיאטריים. בין השנים 2000 ל־2005 נרשמה ירידה בתפוסת המיטות בבתי־החולים מ־%88 ל־.72% במקביל ירד בשנים האלה מספר מיטות האשפוז מ־7,000 ל־.3,150 אבל כל מי שמצוי בתחום יודע, שמאחורי הנתונים החגיגיים עומדת תמונת מצב עגומה.
רבים מהמאושפזים עברו - בהתאם לרפורמה בתחום בריאות הנפש - לטיפול במרפאות קהילתיות, שלא הספיקו להיערך לעלייה הגדולה במספר המטופלים. בתי־החולים הפסיכיאטריים הלכו והתמלאו בחולים קשים שהגיעו לאשפוז כפוי. תוך
עשור הוכפל מס־ פרם של המאושפזים בכפייה מ־2,667 בשנת 1996 ל־5,334 בשנת 2005 25% מהמאושפזים בשנת 2005 הגיעו לבית־החולים הפסיכיאטרי בכפייה 18% בהוראת הפסיכיאטרים המחוזיים, %– 6 בהוראת בית־המשפט.
בבתי־החולים הפסיכיאטריים מודאגים מאוד מהמצב. מצד אחד, יחד עם החולים הלכו גם התקציבים – והדבר ניכר במוסדות. בהשוואה לבתי־החולים הכלליים, הנהנים מהשקעות בטכנולוגיה, מפתיחת שירותי רפואה פרטיים ללקוחות, ממלגות מחקר משמעותיות ומתרומות של נדבנים מחו"ל, בבתי־החולים הפסיכיאטריים הזמן כבר עמד מלכת. במצב הזה, אגב, דווקא צפוי שיפור, לאחר שמשרדי האוצר והבריאות החליטו בשנה שעברה, לאחר שנים של התדיינות בנושא, להשוות בין מחיר יום אשפוז רגיל למחיר יום אשפוז פסיכיאטרי.
מה שמדאיג יותר את הרופאים הוא העלייה במספר המאושפזים בכפייה. רבים מהם, כאמור, מגיעים לבתי־החולים בהוראת בית־המשפט, מה שהופך את מחלקות האשפוז הפסיכיאטריות ל "בתי־כלא מסוג ב" – כפי שהגדיר זאת מנהל בית־חולים פסיכיאטרי.
ירידה בתפוסת המיטות. לא חדשות טובות (צילום: ויזואל/פוטוס)
"בתי־החולים הופכים לאכסניות של עבריינים," אומר פסיכיאטר בכיר במערכת הבריאות בארץ" .חולים רבים מגיעים אלינו כעבריינים עם אזיקים על שתי הידיים לאחר שנעצרו ונשלחו לאשפוז פסיכיאטרי בהוראת שופט. כשמוסיפים לזה את הצמצום במספר המאושפזים הכולל בבתי־החולים, חלקם היחסי של העבריינים גדל והם הופכים לחלק מרכזי מכלל המאושפזים במחלקות השונות של בית־ החולים."
מפחדים מהעו"ד
אשפוז בכפייה, מתברר, הפך בשנים האחרונות לכלי שימושי מאוד בישראל. לעלייה במספר המאושפזים בכפייה יש כמה סיבות. כשהחולים כבר לא מטופלים כבעבר בבתי־החולים, הרבה יותר קשה לשלוט במצבם. "חולים רבים יותר משתחררים לקהילה , מסביר ד"ר יעקב פולאקביץ', ראש שירותי בריאות הנפש במשרד הבריאות, ואם הם אינם משתפים פעולה ולא מגיעים למעקבים, הם עלולים להידרדר ולהגיע למצבים קשים, כך שבסופו של דבר ייאלצו לאשפז אותם בכפייה."
פרופ' צבי זמישלני, מנהל בית־החולים הפסיכיאטרי גהה ומומחה לפסיכיאטריה משפטית, תורם סיבה נוספת: "בשנתיים האחרונות החוק מחייב ייצוג של
חולי נפש ע"י עורך־דין בוועדות להארכת אשפוז כפוי שנעשה בהוראת פסיכיאטר מחוזי. בוועדות האלה מתקשה הפסיכיאטר להוכיח שהחולה אושפז בגלל חשש שיהווה בעתיד סיכון לו או לסביבתו. לכן, במצבים רבים, מחשש מפלפולים משפטיים של עורכי־הדין, פסיכיאטר מחוזי נמנע מראש מלהוציא צו לאשפוז כפוי ומדריך את קרובי החולה להגיש תלונה במשטרה נגד נפגע הנפש. כך החולה נעצר, מובא בפני שופט ומועבר לאשפוז בצו בית־משפט. כשחולה משתולל בשכונה, וקשה להוכיח מסוכנות בוועדות, הדרך לאשפוז קלה יותר כשהיא עוברת דרך הגשת תלונה של השכנים במשטרה והוצאת צו אשפוז כפוי בבית־המשפט. מדובר במצב אבסורדי. בשם הגנה על זכויות החולה, שמא חלילה שוללים את חירותו, הוא מגיע לבסוף לאשפוז במסלול פלילי עם אזיקים. להערכתי, הנטייה לאשפוזים כפויים דרך בית־המשפט תמשיך לעלות בתקופה הקרובה."
גם פרופ' משה קוטלר – יו"ר המועצה הלאומית לבריאות הנפש, המייעצת למשרד הבריאות, ומנהל המרכז לבריאות הנפש באר־ יעקב – מודאג מהמצב ההולך ומחמיר. "יש חשש לשימוש יתר בהסתכלויות פסיכיאטריות על־ידי המערכת המשפטית," אומר קוטלר. "עורכי־דין רבים מנסים להוציא את הלקוח שלהם זכאי על־ידי הטענה שמדובר בבעיה נפשית. נשאלת השאלה אם מוצדק להשתמש בכלי הפסיכיאטרי כטיעון בבית־משפט. יש לי אמון מלא ובלתי מסוייג במערכת המשפטית, אבל איני יודע בכמה מהמקרים שמופנים להסתכלות פסיכיאטרית על־ידי בית המשפט נמצא קשר חיובי בין ההתנהגות העבריינית לבין ההפרעה הנפשית. הפניית עבריינים לאשפוזים פסיכיאטריים אינה תהליך מבורך. זה מטיל עומס יתר על מערכת האשפוז הפסיכיאטרי,
בתי־החולים הופכים בהדרגה למשמורת לעבריינים, וצווי האשפוז עלולים להקשות על תפקודם. כשבתי־החולים נדרשים לשמור על חולי נפש מתפרעים זה בסדר, אבל לאחרונה הם נדרשים לשמור יותר ויותר על עבריינים. זה לא נכון מבחינה רפואית ומחייב אותנו להיערך להוצאות אבטחה גבוהות יותר."
גם בארגונים השונים המטפלים בחולי נפש מתריעים מפני השימוש המהיר מדי, לטענתם, באשפוז בכפייה. "ידועים לנו מקרים של אנשים שאושפזו בכפייה בלי שהיו פגועים נפשית ברמה שהצריכה אשפוז, רק בגלל שהידרדרו כתוצאה משימוש
בתרופות – למשל אנשים הסובלים מהיפראקטיביות , אומר יהודה קורן, סגן יו"ר עמותת מגן לזכויות אנוש, המאגדת נפגעי נפש הנאבקים בממסד הפסיכיאטרי. היום גבר יכול לאשפז בכפייה את אשתו, או להפך, רק ממניעים של נקמה. בנושא זה, גם העברת הטיפול בחולי הנפש לאחריות קופות החולים לא תועיל, אם לא יוסיפו טיפולים פסיכולוגיים לפונים ואם רוב הטיפולים ייעשו על־ידי מתן מרשמים לתרופות פסיכיאטריות."
רק כוונות טובות
הרפורמה במערכת בריאות הנפש, שעיקרה העברת הטיפול בחולי הנפש למסגרות קהילתיות, מדאיגה לא רק את קורן. במקביל לירידה במספר החולים המאושפזים, חלה בחמש השנים האחרונות עלייה של 33% במספר הפונים לקבלת טיפול ב־64 המרפאות הממשלתיות לבריאות הנפש. הטיפול שם, אומנם, ניתן בחינם – אבל בשלב זה הוא רחוק מלהשביע רצון.
בסעיפי הרפורמה המתוכננת הובטח לקופות־ החולים כסף לבניית תשתיות קהילתיות חדשות לבריאות הנפש עבור 4% מהישראלים הבוגרים ו־2% מהילדים והנוער – כפול מהמספר לו מיועדים השירותים המוצעים כיום. המרפאות לבריאות הנפש שבבעלות הממשלה אמורות להימכר ליזמים פרטיים, או לקופות־חולים, או להיסגר בהדרגה תוך ארבע שנים. בינתיים מתווכחים משרדי הבריאות והאוצר עם קופות החולים ונציגי הסקטורים המקצועיים על גובה הכסף שיועבר למימוש המהלך.
השירותים הניתנים היום בקהילה חלקיים והמצב שם בכי רע , אומר פרופ' קוטלר. אין מספיק צוותים לטיפול בחולים, התשתיות במרפאות אינן ברמה גבוהה, וההמתנה לטיפול ארוכה מאוד – יותר מחצי שנה במרפאות לטיפול נפשי בילדים ונוער, ושלושה חודשים לטיפול נפשי במבוגרים במרפאות מסוימות. הכוונה של מערכת הבריאות הייתה לצמצם את מספר המיטות והשירותים האשפוזיים הפסיכיאטריים ולהרחיב את שירותי הקהילה. בינתיים מספר המאושפזים אכן צומצם, אבל דבר לא קרה בקהילה. המרפאות נותרו עם תורים ממושכים ותשתיות מיושנות. המדינה מצידה עומדת להעביר בקרוב את המרפאות לקופות־החולים או לסגור אותן ולכן לא משקיעה בפיתוח. קופות־החולים מצידן לא קיבלו עדיין כסף לפיתוח שירותים ולא מתחילות בפעילות. הגיע הזמן לשפר את השירותים הקהילתיים. כרגע יש כוונות טובות, אבל עדיין אין מעשים טובים."
הטיפול הלקוי במרפאות יכול להסביר נתון מעניין נוסף שעולה מהדו"ח: עלייה חדה במספר האשפוזים החוזרים. יותר ממחצית מהמאושפזים ששוחררו מבתי־החולים הפסיכיאטריים ב־2003 חזרו לאשפוז במהלך השנתיים אח"כ.4% חזרו לאשפוז שש פעמים ויותר. "בהחלט ייתכן שהמחסור בתנאים בקהילה יכול להסביר חלק מהמגמה לאשפוזים חוזרים בבתי־החולים הפסיכיאטריים , אומר פרופ' קוטלר. לפעמים מדובר במאושפזים שהשתחררו ולא מצאו מסגרות מתאימות בחוץ".
לטיפול הקהילתי, חייבים לציין, יש כמובן גם היבטים חיוביים. מספר החולים שהופנו לשיקום במסגרות קהילתיות עלה בחמש השנים האחרונות כמעט פי שלושה. רבים הופנו לשיקום בהוסטלים, במסגרות של דיור מוגן, במועדונים תעסוקתיים ובבית־אבות פסיכוגריאטרי, המתמחה בטיפול בקשישים פגועים נפשית. 1,195 חולים זכו לקבל חונך במסגרת פרויקט להשתלבות בקהילה. הפתרונות האלה, מן הסתם, עדיפים על־פני אשפוז.
"הרפורמה הוציאה לקהילה חולים שהיו מאושפזים תקופות ארוכות רק בגלל היעדר פתרונות בקהילה , אומר פרופ' אלכסנדר גרינשפון, מנהל המרכז לבריאות הנפש טירת הכרמל ולשעבר ראש שירותי בריאות הנפש במשרד הבריאות. ביניהם, למשל, מטופלים שנעזרו בתרופות ולא היה להם בית לחזור אליו. אנשים כאלה שחררנו".
