ניתוחי לייזר בעיניים: הסיבוכים שאחרי

הניתוח עצמו עבר ללא בעיות. אבל זמן קצר לאחר מכן החל ליאור לסבול מיובש קיצוני בעיניו, מה שגרם לו תחושה שהוא מסתובב עם ׳חול׳ בעיניים. הוא פנה לרופא עיניים, וזה רשם לו טיפות והבטיח שהתחושה המטרידה תחלוף במהרה. אלא שעד היום התופעה לא חלפה.

ענת (38)‬ סבלה מקוצר ראייה חמור יותר. גם היא החליטה להיפטר מהמשקפיים ועברה ניתוח לייזר בעיניה. היא אמנם נפרדה מהמשקפיים, אבל החלה לסבול מראיית לילה לקויה. היום, כמה שנים אחרי הניתוח, היא עדיין לא רואה ברור בחשכה.

ניתוחי לייזר: 20-25 אלף ניתוחים בשנה                    (צילום: ויז'ואל/פוטוס) 

מיליוני אנשים בעולם עברו בשנים האחרונות ניתוחי לייזר להסרת משקפיים. מומחים משערים שבישראל מנותחות מדי שנה ‭25-20‬ אלף עיניים. שוק ניתוחי העיניים בישראל מגלגל, לפי ההערכות, יותר מ־100 מיליון שקל בשנה. שיעורי הצלחת הניתוח טובים מאוד: ‭98%‬ מבעלי קוצר הראייה בדרגות הנמוכות משיגים בזכותו חדות ראייה מצוינת. כך גם ‭92%-90%‬ מבעלי קוצר הראייה הגבוה.

אבל מתברר שלניתוח הפופולרי יש גם סיבוכים, ובמקביל לגידול במספר המנותחים עולה גם מספר התביעות הרפואיות בתחום. מינהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA)‬ הזהיר כבר לפני כמה שנים משורה של תופעות שעלולות להופיע בעקבות ניתוח לייזר לתיקון הראייה.

בין השאר עלולים המנותחים לסבול מאובדן ראייה מוחלט או חלקי, שלא ניתן לתקן אותו. חלק מהמנותחים יסבלו מיובש בעיניים, מפגיעה בראיית לילה ומתופעות כגון סנוור או ראייה כפולה. בנוסף, התוצאות הסופיות של הניתוח עלולות להשתנות בתוך שנתיים־שלוש, ויתקבעו סופית רק אחרי חמש שנים.

סיבוכים אפשריים

בכנס קליני בנושא, שנערך בשבוע שעבר במרכז הרפואי הדסה עין כרם בירושלים, פירטו רופאי עיניים בכירים את הסיבוכים האפשריים כתוצאה מניתוחי לייזר לתיקון ראייה.

"הסיבוכים העיקריים אחרי ניתוחי לייזר הם בעיות במתלה ושטפי דם‭,"‬ אומר פרופ׳ יוסף פרוכט־פרי, מנהל היחידה למחלות קרנית וניתוחי תשבורת בהדסה. "יש גם סיבוכים שנובעים ממיקום קרן הלייזר כתוצאה מטעות של המנתח. ברוב הסיבוכים אפשר לטפל בהצלחה מלאה אם מגלים אותם זמן קצר אחרי הניתוח. על חלק מהדברים אין לנו שליטה, רבים אחרים הם בני מניעה. בעיקרון, ככל שהרופא המנתח מיומן יותר, שיעור הסיבוכים יורד.

"למרות שסיבוכים מתרחשים, בשורה התחתונה כמות הבעיות היא מזערית. הלייזרים של היום הם לא הלייזרים של לפני שבע־שמונה שנים. כל התחום הזה עבר אבולוציה. גם כללי הבטיחות הפכו ליותר ויותר נוקשים. אנחנו משתפרים כל הזמן‭."‬

הנה פירוט הסיבוכים הנפוצים יותר אחרי ני־ תוח לייזר בעיניים:

‭.1‬ אקטזיה (עיוות של הקרנית). הסיבוך החמור ביותר של ניתוחי הלייזר והגורם השכיח ביותר היום לתביעות משפטיות בתחום ניתוחי העיניים. בעקבות העיוות הזה נוצרת ראייה ירודה ולא יציבה. בעין בריאה הסיבוך עלול להופיע ב־1 ל־‭2,500‬ עד 1 ל־‭10,000‬ מקרים. רוב הסיבוכים בעקבות ניתוחים התרחשו בגלל שיטות עבודה שהיו מקובלות בתחום הלייזר בשנות ה־‭,90‬ אך התופעה קיימת גם היום.

הסיכון להופעת אקטזיה נחשב לגבוה אם המנותח סובל מקרטוקונוס — מחלה שגורמת לקרנית לאבד את התבנית העגולה שלה ולהתעוות. באזור שבו המחלה פוגעת הופכת הקרנית לדקה יותר, ומתפתחת בליטה בצורת חרוט, שגורמת לעיוות חמור בראייה. מצב של קרטוקונוס מהווה התוויית נגד לניתוחי לייזר. לא כל המקרים של קרטוקונוס ניתנים לזיהוי בבדיקות שלפני הניתוח, ומצב חבוי כזה בצירוף עבודת הלייזר על הקרנית עלול להחמיר מאוד אחרי הניתוח.

מצבים נוספים שעלולים להגביר את הסיכון להופעת אקטזיה הם השארת שארית קטנה מדי של רקמת הקרנית אחרי הניתוח ומבנה קמור מדי של הקרנית הפנימית. היום מומלץ להיזהר בהחלטה לנתח מטופלים שסובלים מקוצר ראייה גבוה והקרנית שלהם קמורה או בעלת אסטיגמציה (צילינדר) בלתי סדירה.

"הקשיים במניעת אקטזיה נובעים מכך שהגבול בין קרנית בריאה ורגילה לקרנית שסובלת מקרטוקונוס חבוי לא ברור‭,"‬ אומר ד"ר אייל שטרסמן מהדסה. "עם זאת, הפגיעה בעין, במידה שהיא מתרחשת, ניתנת לתיקון על ידי שימוש בעדשת מגע קשה או השתלת קרנית. יש היום גם טיפול שכולל השתלה של שני חצאי טבעות בתוך הקרנית, שלוחצות עליה ומשטיחות אותה‭."‬

"אקטזיה היא הדבר היחיד שמטריד אותנו היום באמת בתחום ניתוחי הלייזר‭,"‬ אומר פרופ׳ פרוכט־ פרי. "אמנם אנחנו רואים היום מעט מאוד מקרים של אקטזיה, אבל אלה שמתרחשים גורמים לפגיעה קשה באיכות הראייה. אם הרופא עובד נכון, הסיבוך הזה צריך לקרות ב־1 ל־‭10,000‬ מנותחים. אנחנו עובדים קשה כדי למנוע גם את הקבוצה הקטנה הזו, שלא מזהים אצלה שום בעיה לפני הניתוח. מתפתחת שיטה נסיונית חדשה לבדיקת האלסטיות של העין, שאולי תוכל לעזור באיתור מטופלים שנמצאים בסיכון".

‭.2‬ בטנהול. 0.5% מהמנותחים סובלים מתופעה שמכונה בטנהול - חור בצורת כפתור, שנוצר באמצע המתלה כשמרימים אותו. אצל רופאים לא מנוסים זה עלול לקרות באחד מכל 60 ניתוחים, אצל ותיקים יותר באחד מכל ‭.700‬

למרכז הרפואי הדסה הגיעה צעירה בת 26 שביקשה לעבור ניתוח לייזר להסרת משקפיים. לכאורה קימורי הקרנית שלה היו תקינים, אך במהלך הניתוח, כשהורמה כיפת המתלה, גילו הרופאים שמרכז המתלה, העיגול שבאמצע, נותר צמוד לעין, וברקמה שהורמה נוצר חור. במצב כזה אסור להמשיך את הניתוח, לכן המתלה הוחזר למקומו והחולה נשלחה לביתה לצורך החלמה. כעבור ארבעה חודשים, כשהמתלה התאחה, היא עברה ניתוח חוזר, ובו נחתך המתלה יותר לעומק. הניתוח הצליח, ואיכות הראייה שהושגה היתה טובה מאוד.

גם הסיבוך הזה נדיר יחסית. בשנים ‭2003-2002‬ בוצעו בהדסה ‭4,964‬ ניתוחי לייזר להסרת משקפיים, מתוכם אירעו 18 מקרים של בטנהול. כל החולים שסבלו מהסיבוך עברו ניתוח חוזר שלושה עד חמישה חודשים אחרי הניתוח הראשון, ובו נחתך המתלה יותר לעומק. התוצאות: מצב העין של המנותחים שסבלו מהסיבוך היה טוב מאוד, ואצל חלקם נותרה צלקת עדינה בהיקף הקרנית שלא הפריעה לראיה.

‭.3‬ חיתוך המתלה לא באזור מרכז הקרנית. התופעה הזו מתרחשת עקב טעות של המנתח. מצב כזה עלול לגרום לכפל ראייה, ולכן כשהוא קורה אסור להמשיך את הניתוח. העין מחלימה במשך ארבעה חודשים, ואז ניתן לנתח שוב.

‭.4‬ קפלים בקרנית. תופעה שעלולה להופיע אצל ‭2%-0.2%‬ מהמנותחים. בדרך כלל מזהים את התופעה הזו ביומיים שאחרי הניתוח וניתן לטפל בה בהצלחה.

‭.5‬ ׳פלישה׳ של תאי אפיתל לקרנית. במצב הזה תאי האפיתל, שמצפים את הקרנית, ׳פולשים׳ אל מתחת למתלה. אם זה קורה באזור מרכז הקרנית, זה פוגם בראייה. התופעה מתרחשת בקרב ‭1%‬ מהמנותחים. הטיפול במצב כזה מתבצע בחדר ניתוח.

במקרה הזה, כדי לצמצם את הנזק לעין, מבצעים היום בהדסה טיפול בטכניקה מיוחדת שפיתח פרופ׳ פרוכט־פרי, שבו מרימים את חלקו של המתלה שבו צמחו התאים לצורך ניקוי. עד היום טופלו בהדסה בשיטה הזו 11 חולים ממקומות שונים בארץ, שסבלו בעקבות צמיחת התאים מראייה מטושטשת ביום ומתחושת אי נוחות בעין. ההליך נמשך דקה אחת בלבד, והתפרים מוסרים אחרי שבועיים.

מתחת למתלה שהוחזר למקומו עלולה להופיע גם דלקת, שניתן לטפל בה בתנאי שמזהים אותה בזמן. זיהוי מאוחר עלול לגרום להצטלקות של הקרנית ולעיוות או טשטוש ראייה.

‭.6‬ תזוזה של המתלה. אצל כ־‭1%‬ מהמנותחים מתרחשת בעקבות הניתוח תזוזה של המתלה - המכסה השקוף שהוצמד חזרה לעין. במקרים חמורים המתלה עלול לזוז ממקומו שנים רבות אחרי הניתוח, בגלל טראומה או חבלה לעין. כך למשל הגיע לאחרונה להדסה גבר בן ‭,42‬ שעבר ניתוח לייזר בשתי עיניו לפני שש שנים ונהנה מראייה טובה. באחד הימים, כשעבד בחצר ביתו, הוא נפל מסולם, ועינו השמאלית נפגעה. התברר שהמתלה שהורם בניתוח זז ממקומו. הוא עבר ניתוח שבמהלכו הוחזר המתלה למקומו, וראייתו שבה להיות תקינה.

‭.7‬ זיהומים. אחד מכל ‭2,500‬ עד ‭10,000‬ מנותחים יסבול בעקבות הניתוח מזיהום חיידקי ובמקרים נדירים מזיהום פטרייתי.

‭.8‬ יובש בעיניים. תופעה נפוצה אחרי ניתוח לייזר, שמתרחשת בשל תזוזת הקרנית וחיתוך העצבים באזור הקרנית. הדמעות חוזרות בדרך כלל כעבור חצי שנה שנה למצבן הקודם. התופעה מתרחשת בתדירות גבוהה יותר אצל אנשים שעובדים מול מחשב שעות רבות בגלל חוסר מצמוץ, והם צריכים להיות מטופלים בדמעות מלאכותיות תקופה ממושכת.

ציפיות לא ריאליות

פרט לסיבוכים הרפואיים סובלים חלק מהמנותחים, בעיקר אלה שלא הצליחו להיפטר מהמשקפיים לגמרי אלא רק להקטין את מספר העדשה, מאכזבה מתוצאות הניתוח. במקרים רבים, טוענים המומחים, האכזבה נובעת מציפיות לא ריאליות של המנותחים.

באנגליה הזהירו אנשי מקצוע לפני כמה שנים שפציינטים שעוברים את הניתוח לא מקבלים מידע מספק לגבי התוצאות השליליות האפשריות שלו. גם בארץ, מעידים חלק מהמנותחים, לא תמיד נמסר להם מידע לגבי סיכויי הכישלון של הניתוח.

"בסך הכל שיעורי ההצלחה בניתוחי הלייזר גבוהים מאוד‭,"‬ אומר פרופ׳ פרוכט־פרי‭".‬אבל תמיד יש אנשים שיישארו עם משקפיים אחרי הניתוח. יש כאלה שזה עובד אצלם יותר טוב, ויש כאלה שפחות. כשמגיע אלי פציינט

שמספר המשקפיים שלו מינוס ‭,2‬ הסיכוי שלו להסרת המשקפיים באופן מלא עומד על ‭.99%‬ במספר מינוס 9 הסיכוי להסרת המשקפיים עומד על ‭84%‬ בלבד, אבל ‭99%‬ שהמספר שלו אחרי הניתוח יהיה מינוס ‭.2‬ כאשר אדם כזה מחליט על ניתוח הוא חייב להסכים מראש לראייה של מינוס ‭,2‬ למרות שרוב הסיכויים שיהיה בלי משקפיים כלל. מאדם שלא רואה כלום הוא הופך לאדם שיכול להסתדר גם בלי משקפיים. אם הוא לא מסכים הוא לא מתאים לניתוח. אנחנו הולכים על איכות חיים, ואיכות חיים זה לא דבר מוחלט.

"עם זאת, לצערי, יש רופאים שלא מסבירים למנותחים מה יכול לקרות. הציפיות של אנשים שבאים לניתוח כזה, שאין בו צורך רפואי, צריכות להיות ריאליות. אין הצלחה של ‭ ."100%