הניתוח שיכול למנוע שני שלישים מהאירועים המוחיים

אירוע מוחי פוגע קשות בתפקוד, במיוחד כשמדובר באירוע מתמשך. במהלך האירוע נגרם נזק קבוע לתאי המוח והוא עלול להסתיים בשיתוק ובמוגבלות ואפילו במוות.

מקורם של כשליש מהאירועים המוחיים הוא מחוץ למוח, והם מתרחשים בעקבות היצרויות במסעף עורקי התרדמה. אם מזהים היצרויות קשות כאלה ניתן להקטין את הסיכון לאירוע מוחי באמצעות ניתוח.

מה זה אירוע מוחי?

המוח הוא מחשב-על שבאמצעותו מופעל גופנו. הוא מנהל כל תנועה, תחושה, רגש, מחשבה ופעולה. בדומה לתהליך שמתרחש בהתקף לב, גם באירוע מוחי איסכמי לא מקבל אזור מסוים אספקת דם, והתפקוד הנשלט מאזור זה נפגע (איסכמי - פגיעה באספקת הדם בגוף).

אירוע מוחי (stroke) מתרחש בשקט ובחטף. לפניו אתה מלך ולאחריו אתה מוגבל. בעולם המערבי, אירועים מוחיים תופסים את המקום השלישי בסיבות למוות, לאחר התקפי לב וסרטן.

עלול להיגרם נזק קבוע לתאי המוח (צילום: ויז'ואל/פוטוס)

הנזק הוא לתמיד?

כשהתהליך קצר והפיך, ללא נזק שארי לתאי המוח, מדובר באירוע מוחי חולף (TIA), שמתבטא זמנית בחולשת גפה, הפרעה בדיבור ואיבוד ראייה חולף, הנעלמים תוך מספר דקות או שעות.

כשהאירוע מתמשך ויש נזק קבוע לתאי המוח, נשארת פגיעה נוירולוגית קבועה. אירוע מתמשך הוא מסוכן מאוד וחלק מהאירועים הללו מסתיימים במוות ולא רק בשיתוק ובמוגבלות.

מהן הסיבות לאירועים מוחיים?

בעבר חשבו שהסיבות לאירוע מוחי נובעות רק משינויים בתוך המוח: סתימת כלי דם או דימום טראומתי. בשנת 1914 התבססה ההנחה שאירוע מוחי יכול להיגרם כתוצאה מתסחיף שמקורו מחוץ למוח: קרישי דם וכולסטרול המתנתקים

 ממקומם בעורקי התרדמה (העורקים הצוואריים דרכם זורם הדם למוח) מגיעים למוח - ושם גורמים לסתימות בכלי דם קטנים.

הטענה הזאת קיבלה הוכחה בניסוי בבעלי חיים: הכניסו חלקיקי מתכת זעירים לעורקי התרדמה של קופים כדי לבדוק היכן הם נתקעם במוח. התברר כי החלקיקים נתקעים במסלול של התפלגות כלי הדם המוחיים, באזורים האחראיים להסתמנויות של אירוע מוחי. בשנת 1957 החלו לבצע ניתוחים בעורקי התרדמה כדי למנוע אירועים אלה. היום אנו יודעים שכמחצית מהאירועים המוחיים מקורם בשינויים בגורם כלשהו מחוץ למוח.

איך מונעים אירועים ממקורות תוך מוחיים?

אירוע מוחי איסכמי שמקורו תוך מוחי, מתרחש בדרך כלל באנשים מבוגרים, בעקבות שינויים ניווניים בכלי הדם, שהופכים צרים ומעובים עד שנסתמים. גורמי הסיכון לשינויים בכלי הדם הם: יתר לחץ דם, סוכרת, עישון, יתר שומנים בדם וקרישות יתר. ניתן להפחית את שכיחות האירועים המוחיים, אם פועלים להפחתת השפעתם של גורמי הסיכון וכן על ידי טיפול בתרופות המעכבות יצירת קרישי דם, אך לא ניתן למנוע אירוע מוחי איסכמי שמקורו תוך מוחי בניתוח.

איך מונעים אירועים ממקורות חוץ מוחיים?

כדי להבין את הטיפול באירוע חוץ מוחי, חשוב להכיר את האנטומיה של זרימת הדם למוח. הדם מגיע למוח מהלב דרך קשת אבי העורקים לארבעה עורקים

 העוברים בצוואר ונכנסים למוח. ארבעת העורקים האלה מזינים את המוח: שניים מקדימה – עורקי התרדמה, ושניים מאחור – העורקים הווטברליים. הם נפגשים בתוך המוח במעין 'כיכר' מעגלית, כך שאף אם תופסק זרימה בעורק אחד או שניים, עדיין יהיה מספיק דם למוח. תהליכים שונים שגורמים להיצרויות בכלי הדם האלה, כמעט ולא גורמים לאירועים מוחיים בשל ירידה בזרימת הדם למוח, אך הם מהווים מקור לקרישי דם, או לתסחיפים אטרוסקלרוטיים – המתנתקים מדפנות כלי הדם ונסחפים לתוך המוח ושם סותמים כלי דם קטנים.

מהן הסיבות העיקריות להווצרות אירועים חוץ-מוחיים?

קיימים שני מקורות עיקריים לאירוע מוחי שסיבתו חוץ מוחית:

א. תסחיפים שמקורם בלב. לעתים, עקב הפרעות בזרימת הדם בחללי הלב, מצטברים על דפנות החללים קרישי דם. קריש כזה עלול להינתק מאחיזתו ולהיסחף בזרם הדם למוח, או לאיברים אחרים בגוף. קרישי דם אלה נוצרים בדרך כלל בחולים עם הפרעות קצב הלב, פרפור פרוזדורים, או לאחר אוטם לב נרחב. במקרים אלה הטיפול המניעתי מתבסס על תרופות נגד קרישה, קומודין, הפרין, או קלקסן, וזאת כדי להפחית את הסיכון להתהוות קרישי דם.

כתוצאה מכך נוצרים תנאים ליצירת קרישי דם מקומיים, או להתפרקות הפלק האטרוסקלרוטי וזריעת תסחיפים לעבר המוח. ככל שההיצרות יותר קשה, הסיכון לתסחיפים ממקור זה עולה. במקרים אלה, ניתן לנקות את העורק בניתוח ולמנוע אירועים מוחיים.  

מתי ובאיזה תנאים מנתחים?

באבחון את מי כדאי לנתח, ראוי להתייחס לשתי קבוצות חולים:

א. חולים שעברו אירוע מוחי. במחקר גדול, בדקו חולים שכבר עברו אירוע מוחי עם היצרות מעל 70 אחוז בעורקי התרדמה. חלק מהחולים שנבחרו אקראית עברו ניתוח בעורק התרדמה וחלק טופלו רק באספירין. אחרי שנתיים התברר ששכיחות האירוע המוחי בחולים שלא נותחו היתה 26 אחוז ואילו באלה שנותחו היתה תשעה

 אחוזים. מכאן ההמלצה לנתח חולים שעברו אירוע מוחי עם היצרות של מעל 70 אחוז בעורק התרדמה. על ידי כך מורידים את הסיכון לאירוע מוחי ביותר ממחצית.

למה לנתח אדם שכבר עבר אירוע מוחי ונשאר מוגבל?

הסיכון לאירוע נוסף לאחר אירוע קודם מגיע ל-26 אחוז בשנתיים. אירוע נוסף יכול להפוך אדם שמוגבל במידה קלה לנכה קשה, או אף להסתיים במוות. ממש כמו שהתקף לב שני יכול להיות חמור יותר ולהשפיע בדרכים קשות על החיים. למרות מספר דיווחים על שיפור מסויים בתפקוד לאחר הניתוח, אין הניתוח יכול לתקן נזק שכבר נגרם לתאי המוח.

איך מתבצע הניתוח?

הניתוח נערך בהרדמה כללית או מקומית. מבצעים חתך אורכי בצוואר, חושפים את מסעף עורק התרדמה, פותחים את העורק תוך בקרת זרימת הדם למוח, מנקים את הסתימות וסוגרים החתך בעורק. משך הניתוח בין שעה לשעתיים. הוא כרוך באשפוז של כשלושה ימים, ללא הגבלה בפעילות לאחר הניתוח.

זה מסוכן? מה הסיבוכים?

הסיבוך המשמעותי ביותר בעקבות הניתוח הוא אירוע מוחי, אולם שכיחתו מאוד נמוכה: אפס עד שני אחוזים בחולה שלא עבר אירוע מוחי, ואפס עד חמישה אחוזים בחולה שכבר עבר אירוע מוחי. קיימת שכיחות עד חמישה אחוזים להופעת סיבוכים מקומיים באזור הניתוח, כמו: זיהום, דימום, כאבים מקומיים וכאבי ראש החולפים לאחר מספר ימים.

האם אפשר לנקות את העורק בצינתור?

ניתן לטפל בהיצרות בשיטה של צינתור והרחבה עם קפיץ, כפי שמקובל בקרדיולוגיה פולשנית. שיטה זו נמצאת בשימוש כבר מספר שנים, אך חלק מהחלקיקים עלולים להיסחף למוח בזמן הפעולה. עדיין אין מכשור וטכניקות לביצוע פעולה זו בביטחון מלא, אף שמספר מרכזים בעולם מדווחים על תוצאות טובות. במקומות אחרים מגיע שיעור הסיבוכים הקשים לעשרה אחוזים.

ייתכן שתוך מספר שנים יהיה מקובל להתאים לחלק מהמקרים פעולת צנתור והכנסת סטנט (תומך), ובחלק אחר מהחולים לבצע ניתוח, כנהוג היום בשיטת הטיפול הרווחת במחלות לב.

מה עושים כאשר מזהים היצרות קלה בעורק התרדמה?

כאשר יש היצרות קלה בעורק התרדמה, ללא הנחיה ניתוחית, הדגש הוא על טיפול מניעתי בשני מישורים:

א. טיפול בגורמי הסיכון המאיצים: אטרוסקלרוזיס, עישון, סוכרת, לחץ דם, יתר שומנים בדם, וזאת בשילוב עם פעילות גופנית והרזיה.

ב. מתן אספירין להקטנת שכיחות התסחיפים. 

• ד"ר רם אברהמי הוא מנתח בכיר במחלקה לכירורגיית כלי דם במרכז רפואי רבין. הוא משמש גם כמנהל מרפאה מייעצת לכלי דם וטיפול בפצעים קשים בשירותי בריאות כללית