בדיקה: מה מציעות קופה"ח לחולות סרטן השד?
על אף שמדובר במחלה נפוצה ומוכרת, ניכרים הבדלים רבים בין הקופות במתן טיפולים, תרופות ושירותים לחולות סרטן השד. הדבר בולט במיוחד בנוגע לתרופות שמחוץ לסל הבריאות. "יש חוסר בהירות לגבי מה מגיע ומה לא, אנשים לא תמיד מודעים ולא בהכרח יערערו על החלטת הקופות. אבל מלחמה או שתיים יכולות לשנות החלטה"
אחת התרופות שנטלה גרמה לה למחלת פרקים ולכן היא אינה מסוגלת ליטול אותה יותר וזקוקה לתרופה פסלודקס שאינה בסל הבריאות ועלותה 3,000 שקל בחודש. "אני כמעט שנה על פסלודקס והיא מצליחה בזמן הזה לעצור את הגרורות. או שאטול פסלודקס או שאחזור לעשות כימותרפיה", היא מסבירה. לתדהמתה גילתה שמבוטחות בקופות חולים אחרות או בביטוחים משלימים אחרים זכאיות לתרופה.
"כתבתי כמה וכמה מכתבים לועדת חריגים של הקופה וקיבלתי תשובה שלילית. כתבתי גם שזה סוג של רפואה מונעת, כי זה מונע כימותרפיה שעולה לקופה יותר, אבל גם זה לא עזר. העובדה שמבוטחות אחרות יכולות לקבל את התרופה היא אבסורדית, זו שערוריה. התעוררו בי רגשות נקמה ברגע שהבנתי שזה כך והעברתי את בני המשפחה לקופה אחרת. אני מרגישה שזה פספוס של החיים".
"מלחמה או שתיים יכולות לשנות החלטה של קופת חולים" (צילום: פוטוס)
לדברי עו"ד חמד טל, מרכזת פרוייקט "זכויות החולַה" בעמותת "אחת מתשע" המסייעת לחולות בסרטן שד, "אולי זו אמירה קשה, אבל יכול להיות ששתי נשים יישבו על אותו ספסל בבית החולים, אחת תקבל טיפול ולשניה לא תהיה אפשרות לקבל טיפול, משום שיש קופות חולים שכוללות טיפולים מאריכי חיים בייטוח המשלים שלהן ויש כאלו שלא".
בעמותה נתקלים בהבדלים בהתנהלות קופות החולים גם בנוגע לתרופות שנמצאות בסל התרופות, כאשר בקופה מסויימת הבדיקה או התרופה יינתנו מיד ואילו בקופה אחרת ההתנהלות קשה ובירוקרטית. כאשר מדובר בתרופות שבסל, יש אפשרות עירעור ושכנוע, באמצעות משרד הבריאות או בית המשפט. אבל כאשר מדובר בתרופה שלא בסל, הניתנת לחולה אחת ולאחרת לא, המצב מתסכל הרבה יותר.
לדברי עו"ד טל, "יש חוסר בהירות לגבי מה מגיע ומה לא. אנשים לא תמיד מודעים ולא בהכרח יערערו על החלטת הקופות או יהפכו שולחנות. יש אנשים שהקול שלהם לא בהכרח נשמע. אנשים לא תמיד מבינים שכשקופת חולים אומרת 'לא' זה לא מצב סופי. מלחמה או שתיים יכולות לשנות את ההחלטה. צריכים להיות מודעים לכך שהתשובה של הקופות היא לא סוף פסוק. תרופות כמו דוקסיל, אווסטין או פסלודקס יכולות להבדיל בין אישה שתחייה עוד כמה חודשים לבין אישה שלא".
לאחרונה ביטלה הממשלה את האפשרות לכלול בביטוחים המשלימים של קופות החולים תרופות אונקולוגיות מצילות ומאריכות חיים, אבל לאחר כמעט שנה (מינואר ועד דצמבר 2007) שבה יכול היה הציבור לרכוש ביטוחים שבהם תרופות אונקולוגיות, מצבים כמו זה שחוותה רחל בלתי נמנעים. שתי קופות החולים הגדולות כללית ומכבי מציעות למבוטחים בביטוח המשלים (פלטינום ומגן זהב) תרופות אונקולוגיות שמחוץ לסל (בכללית טרם החלו לתת בפועל את התרופות).
ישנן הטבות כמו בדיקות גנטיות או החזרים שונים שלהן זכאים כלל המבוטחים. באתר עמותת "אחת מתשע" ניתן למצוא מסמך השוואתי ובו מפורטות כל הזכאויות השונות לחולות, גם אלו שבסל הבסיסי. לרגל חודש המודעות לסרטן השד ביקשנו לבדוק בארבע קופות החולים אילו הטבות ניתנות לחולות סרטן שד.
שירותי בריאות כללית
הכללית היתה הקופה הראשונה שנתנה למבוטחות אפשרות לעבור שתי בדיקות גנטיות, אונקוטייפ וממהפרינט, שקובעות את המאפיינים המולקולריים של הגידול ומנבאות את הסיכון להישנות המחלה, מה שמאפשר לנשים מסויימות לוותר על הכימותרפיה. בנוסף, מאפשרות הבדיקות להתאים טיפול תרופתי
למאפייני הגידול. את בדיקת האונקוטייפ, בתקופה של שנה וחצי, עברו 800 נשים. הודות לבדיקה, ויתרו כ-35 אחוז מהן על הטיפולים הכימיים.
שירותי בריאות כללית מאפשרת מתן תרופות אונקולוגיות מחוץ לסל למבוטחים בביטוח "כללית פלטינום", אולם החלטת ממשלה הגבילה את ההטבה רק עבור למי שרכש את הביטוח עד דצמבר 2007 ומותנית בתקופת אכשרה (המתנה) של שנתיים. בפועל ראשוני המבוטחים בביטוח יקבלו את התרופה רק בינואר 2009 או אם יחלו עד שנת 2011 לכל המאוחר.
הטבה נוספת של הכללית היא השתתפות עצמית ברכישת תוספי המזון טולרק, אוסמולייט וסקנדי שייק. הכללית משתתפת ברכישה מעבר לקבוע בחוק בשיעור 50% מההוצאה בפועל. מבוטחות בביטוח המשולם זכאיות לשלושה ייעוצים עם רופא מומחה בתשלום של עד מאה שקלים או בהחזר של כחמש מאות שקלים. בנוסף מבוטחות יכולות לבצע ניתוחי כריתת שד או ניתוחים אחרים בבתי חולים פרטיים ולבחור את המנתח בהשתתפות עצמית נמוכה.
מכבי שירותי בריאות
מכבי היא כיום קופת החולים היחידה שנותנת לחולות שלה תרופות מחוץ לסל. עם זאת, לאור תיקון שהוכנס בחוק ההסדרים, הסדר זה הפך למוגבל יחסית ומבוטחים חדשים שהצטרפו למכבי מגן זהב לאחר דצמבר 2007 לא יהיו זכאים לתרופות אונקולוגיות המוגדרות מצילות או מאריכות חיים.
התרופות שניתנות למבוטחות מכבי הן תרופות שנרשמו עד ספטמבר 2008 במדינות מערביות או מתקדמות אחרות בעולם, גם אם טרם נרשמו להתוויות אלו בישראל ולא נכנסו לסל התרופות.
התרופות הניתנות הן אווסטין לסרטן שד גרורתי, דוקסיל לסרטן שד גרורתי, טייקרב לנשים שהטיפול בהרצפטין לא הועיל להן (התרופה ניתנת במסגרת "פרוייקט נגישות" למטופלות מכל קופות החולים במספר בתי חולים בישראל). עוד ניתנים למבוטחות מכבי טיפולים כימותרפיים מתקדמים מסוג טקסוטר או אברקסן (תחליפיים לטקסול); טיפול כימותרפי בשם איקסמפרה שהוגש השנה להכללה בסל הבריאות; תרופות ממשפחת "מעכבי ארומטאז" (פמרה, ארימידקס, ארומזין) שמהוות טיפול הורמונלי לסרטן שד בהתוויה נרחבת מזו המצויה בסל התרופות; טיפול הורמונלי בשם נבלבין בכדורים, המחליף טיפול בעל תופעות לוואי קשות הניתן דרך הוריד; וטיפול הורמונלי בשם פסלודקס. בנוסף מקבלות מבוטחות מכבי תרופה בשם פלוקסי לטיפול בבחילות הנגרמות מכימותרפיה.
חלק מהתרופות הרשומות ניתנות במסגרת סל התרופות, אך בהתוויות מצומצמות או לסוגי סרטן אחרים. מבוטחות מכבי יכולות לקבל אותן גם להתוויות שלא רשומות בישראל, אך מקובלות במדינות אחרות. במכבי הפיצו חוזר מסודר בנושא לכל בתי החולים ולדברי ד"ר נאוה זיגלמן, מנהלת תחום האונקולוגיה במכבי "פנינו באופן אקטיבי לבתי החולים וביקשנו לרשום ולתת למבוטחים שלנו את התרופות שאנחנו מאשרים".
בשנה האחרונה ניתנת למבוטחות מכבי גם הבדיקה הגנטית אונקוטייפ (ר' בפרק על שירותי בריאות כללית). הבדיקה ניתנת ללא תלות בביטוח המשלים וביצעו אותה כבר 150 חולות. לדברי ד"ר זיגלמן, "הבדיקה יכולה לתרום להחלטה הטיפולית ולזהות מצד אחד נשים עם גידולים מוקדמים הזקוקות לכימותרפיה, ומצד שני למנוע טיפול מיותר בחולות עם מאפיינים 'בינוניים' של אגרסיביות הגידול".
במסגרת הביטוח המושלם ניתן לבחור מנתח ולבצע ניתוחים בבית החולים הפרטי אסותא, שבבעלות מכבי בהשתתפות עצמית.
קופת חולים לאומית
קופת חולים לאומית מעניקה לכלל המבוטחות שלה החולות בסרטן שד את הבדיקות הגנטיות אונקוטייפ וממהפרינט ללא תשלום.
מבוטחות הביטוח המשלים של לאומית זכאיות לבחור מנתח ולעבור ניתוחי שדיים בבית חולים פרטי בהשתתפות עצמית. לאומית גם משתתפת במחצית מעלות מחירו של תותב לשחזור שד עד לתקרה של 14 אלף שקל.
קופת חולים מאוחדת
נראה כי את סל ההטבות המצומצם ביותר מקבלות מבוטחות קופת חולים מאוחדת. ממאוחדת נמסר כי רק במקרים פרטניים וחריגים יכולות מבוטחות לקבל תרופות שמחוץ לסל. "אנו מקפידים לאשר את הטיפולים החריגים רק לאחר בחינה פרטנית של כל מקרה לגופו. ההחלטה מסתמכת אך ורק על מצבה הרפואי של החולה".
- בדיקת ממוגרפיה ניתנת בחינם לנשים בנות 40-49 שקרובת משפחתן מדרגה ראשונה חלתה בסרטן שד או לכלל הנשים מגיל 50
