מימון ניתוחים בחו"ל: מי זכאי לכך ובאילו תנאים?
ישנם טיפולים רפואיים שונים שלא ניתנים בארץ, בגלל מיעוט מקרים הדורשים טיפול כזה או שהטיפול ניסיוני או חדשני ועדיין לא הגיע לישראל. כך תדעו האם אתם זכאים לטיפול רפואי בחו"ל
רפואה היא פונקציה ישירה של ניסיון פרקטי. עם כל הכבוד לקידמה הטכנולוגית ולהון האנושי הרב של מערכת הבריאות הישראלית, שהיא בין המתקדמות בעולם, הרי שישנן בעיות רפואיות ששכיחותן בישראל נמוכה ביותר ומגיעות עד כדי מקרים בודדים בשנה.
במדינות אחרות בהן שכיחות בעיות רפואיות אלה גבוהה יותר לאין שיעור ומגיעה לכדי עשרות ואף עשרות אלפי מקרים בשנה, הניסיון הפרקטי שנצבר גדול יותר, ומכאן גם המומחיות ואחוזי ההצלחה בטיפול. משכך, במקרים מסוימים, בהם נזקק אדם לטיפול רפואי מיוחד או לניתוח מורכב, המומחיות מצויה מחוץ לישראל.
פעמים רבות, אנו עדים למבצעי גיוס תרומות שעורכים בני משפחה בניסיון להשיג ליקירם מימון לביצוע הטיפול בחו"ל. אנשים נוטלים הלוואות בסכומי עתק כדי להבטיח שיקירם יזכה לטיפול אשר עשוי להציל את חייו. לא תמיד הם מודעים לזכויות העומדות להם על-פי חוק ולפעמים הם פשוט לא מסוגלים להתמודד על "נפלאות" הביורוקרטיה.
קראו עוד:
טסים לחו"ל? מה חובה שיהיה בביטוח הרפואי
ביטוח נסיעות לחו"ל: מהי התביעה הכי נפוצה?
אלו אפשרויות עומדות בפני אדם שנזקק לטיפול רפואי / לניתוח בחו"ל?
רבים לא יודעים כי במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי המקנה סל שירותי בריאות לכל תושב ישראל, קיימות תקנות המאפשרות, במקרים מסוימים, לעבור את הטיפול הרפואי/הניתוח בחו"ל, על חשבון סל הבריאות.
בנוסף, 3 מכל 4 ישראלים חבר גם בשב"ן של קופות החולים (שירותי הבריאות הנוספים המכונים "הביטוחים המשלימים"). גם השב"ן מקנה, במצבים מסוימים, כיסוי למימון הטיפול הרפואי/הניתוח בחו"ל.
אפשרות שלישית נמצאת בביטוחי הבריאות הפרטיים/הקבוצתיים, במסגרתם מבוטחים כיום לא מעט ישראלים, ואשר במסגרתם ניתן למצוא כיסויים להשתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל ואף לניתוחים פרטיים בחו"ל. לכן, כאשר אדם מאובחן כמי שנזקק לטיפול רפואי/לניתוח בחו"ל, חשוב לבדוק אילו כיסויים מצויים ברשותו.
מהם התנאים בהם יכוסה טיפול מיוחד / ניתוח בחו"ל על חשבון סל הבריאות?
שירותי הבריאות הניתנים במדינות חוץ על חשבון סל הבריאות ניתנים במספר תחומים: מומים מולדים, השתלת איברים, גידולים, מחלות לב וכלי דם ומערכת העצבים והמוח.
השירותים יינתנו באחד המקרים הבאים:
1. כאשר המבוטח אינו יכול לקבל בישראל את הטיפול או טיפול חלופי ומדובר בטיפול מציל חיים.
2. כאשר קיימת "נסיבה רפואית חריגה".
מהי נסיבה רפואית חריגה?
מקרה בו מדובר בחשש לנזק לאיבר או לחוש אם לא יינתן השירות המבוקש, גם אם לא מדובר בסכנת חיים, ובתנאי שהשירות הרפואי אינו יכול להינתן בישראל.
המשמעות היא שבמקרים מסוימים, כאשר לא ניתן לבצע את הטיפול בישראל ועלול להיגרם לחולה נזק, הוא יהיה זכאי לביצוע הטיפול בחו"ל.
באילו מקרים לא ניתן לבצע טיפול בישראל?
נקודה זו היא סלע המחלוקת במרבית המקרים. כיום, אין כמעט פרוצדורה שקופת החולים תסכים להודות שהיא לא ניתנת לביצוע בישראל. כמעט תמיד יימצא רופא שיסכים לבצע את הניתוח (בין אם משיקולי אגו ובין אם כי אותו רופא עבר השתלמויות בחו"ל בביצוע הניתוח וכעת הוא מעוניין לצבור ניסיון בביצוע הניתוח כאן בישראל).
שאלה זו נתונה לפרשנות קופות החולים, ואלו, פעמים רבות, טוענות שאין הצדקה לביצוע הניתוח בחו"ל.
מה יכול לעשות חולה שפנה לקופת החולים ונדחה על-ידה?
במקרה שקופת החולים דחתה את בקשתו של חולה לעבור את הטיפול/הניתוח בחו"ל, עומדת לו הזכות לפנות לוועדת ערר של קופת החולים. במידה וגם ועדת הערר דחתה את בקשתו, יכול החולה להגיש תביעה לבית-הדין לעבודה בדרישה לחייב את קופת החולים לממן את הטיפול/הניתוח.
חשוב לדעת כי חלק גדול מהתביעות שמוגשות לבית הדין לעבודה מסתיים בסופו של יום בפשרה ולכן הן לא מפורסמות בקרב הציבור הרחב.
אילו כיסויים יינתנו לחולה שתביעתו אושרה?
חולה שתביעתו אושרה יהיה זכאי, מלבד עלויות הטיפול/הניתוח הישירות, גם למימון ההוצאות הרפואיות הנלוות, הוצאות הטיסה, הוצאות השהייה (למשל, שהייה בבית מלון וכלכלה) ואף לליווי של מלווה.
במקרה שמדובר בקטין - יינתן כיסוי לשני מלווים.
עו"ד תמר גמליאל היא ראש תחום בריאות ורשלנות רפואית במשרד ר.א. גמליאל
לפנייה לכתב/ת 
