תקרית חמורה בטיסת אל על לניו יורק: חישוב משקל שגוי עלול היה להוביל לאסון

חישוב נתונים שגוי היה עלול להוביל לאסון. הדרימליינר של אל על(צילום: שאול גולן)

אחרי סערת "טיסת השבת" ומעצרו של בכיר בחברה, אמש (ב') נחשף דו"ח חמור של החוקר הראשי במשרד התחבורה לאירוע שהתרחש במרץ האחרון במסגרת טיסה של מטוס אל על מדגם בואינג 787-9 – מטוס ה"דרימליינר" החדיש – מנתב"ג לנמל התעופה ניוארק שבניו ג'רזי. מתברר כי הטייסים הזינו משקל הנמוך ב-40 טונות ממשקלו האמיתי של המטוס.

עוד צרות באל על:

החשד: בכיר האבטחה סייע להבריח לישראל 15 ק"ג קוקאין

"טיסת השבת": אל על תפצה את 400 הנוסעים

ממצאי תחקיר האירוע - שדווח באופן מיידי על ידי החברה לחוקר הראשי – מעלים כי צוות המטוס, עקב הזנת נתונים שגויה של צוות הטייסים, הביא לתדלוק שגוי במטוס ולהזנה של משקל שגוי ב-40 טונות פחות מהמשקל האמיתי של המטוס – מה שיכול היה לגרום לאסון, בעיקר ברגע ההמראה כשהשינוי בחישוב המשקל יכול היה להביא לפגיעת זנב המטוס בקרקע.

האירוע התרחש במהלך הכנות לטיסת נוסעים לילית שבה היו 300 נוסעים ואנשי צוות ושהייתה אמורה להמריא בשעה 01:00, ארבעים דקות לפני עוצר הלילה שמוחל בשדה בעקבות רעש המטוסים. הטיסה, LY 027, התעכבה ביציאתה מישראל בשל איחור בהגעת המטוס מטיסה קודמת מהונג קונג.

"תקרית חמורה". הדרימליינר של אל על(צילום: מוטי קמחי)

עם הגעת המטוס החלו צוותי הקרקע ואנשי צוות המטוס בהכנתו לקראת המשך מסלולו לכיוון ארצות הברית. בשל אורך הטיסה המתוכננת, כלל צוות הטייסים שני צוותים – שני קברינטים ושני קצינים ראשונים.

כמות הדלק בכל טיסה וטיסה מחושבת בין היתר לפי משקלו הכולל של המטוס על נוסעיו, המזוודות והציוד הרב שיש בו. בהגיעם לתא הטייסים, שני צוותי הטייסים החלו בבדיקות שבטרם להמראה ובהזנת נתונים למערכות. הקברניט הראשי בשלב זה הזין למערכות כי משקל המטוס (כשהוא ללא דלק) עומד על 128.6 טונות במקום 168.6 טונות, שהיה המשקל הנכון והמעודכן באותה העת.

הקברניט הבחין מיד בטעות ואף אמר זאת בקול רם בתא הטייס. הוא אף טען כי ביצע תיקון, אך הנתון נותר שגוי. הקברניט השני בטיסה, שישב במושב סמוך, שמע את ההכרזה על הטעות וממקום מושבו ראה את הקברניט הראשי מתקן את הטעות אך לא ראה את הנתון המעודכן והסופי. בסופו של דבר, כמות הדלק הסופית שעליה הוחלט היה 69 טונות. גם לאחר גמר התדלוק וקבלת דף התדלוק לבדיקת צוות המטוס – הטעות לא התגלתה ולא תוקנה.

בשעה 01:49 המריא המטוס מנמל התעופה בן גוריון. כבר בתחילת הטיסה, עם ההגעה לגובה השיוט, גילו הטייסים כי קיימת סטייה בנתונים ובגובה המטוס ועלו על הטעות של 40 הטונות במשקל המטוס. הקברניט הראשי הבין את חומרת האירוע ואת הסיכון, שבפועל הביא לחישוב ביצועי ההמראה שנערך על בסיס משקל נמוך באופן משמעותי מהמשקל האמיתי של המטוס.

מסקנות החוקר הראשי במשרד התחבורה, עו"ד יצחק רז, קבעו כי האירוע נחשב ל"תקרית חמורה" וכי האחריות הישירה לאירוע היא של צוות הטיסה, תוך תרומה של גורמי הניהול והארגון. לפי הממצאים, חישוב ביצועי ההמראה, בהתבסס על נתוני משקל שגוי, הסתיימה בהמראה בפועל שבה נתוני הכוח והמהירות של המטוס שגויים, וכתוצאה מהם נוצר סיכון ממשי לשפשוף של זנב המטוס בעת ההמראה או לאובדן שליטה לאחר ניתוק המטוס מהקרקע במהלך הטיפוס הראשוני של המטוס. החוקר הראשי קבע כי מערכות המטוס הצליחו למנוע באופן עצמאי את שפשוף הזנב ובסבירות גבוהה – הביאה למניעת תאונה.

עוד עולה ממסקנות החוקר הראשי, כי האיחור בהגעת המטוס מטיסה קודמת והתייצבות צוות הטיסה בכלי הטיס, במסגרת סד זמנים צפוף, הכניס גורם לחץ נוסף לתפקוד הצוות. ממסקנותיו עולה כי הצוות דילג בפועל על שלב של בדיקה ועדכון נתונים אשר כל צוות מבצע בכל טיסה. לפי החוקר הראשי, ניסיון התיקון של נתוני המשקל על ידי הקברניט הראשי הביאו בשוגג להזנה מחודשת של הנתון השגוי. לטענתו, אנשי הצוות היו בעת ביצוע החישובים הקריטים לפני ההמראה בקיבעון מחשבתי נקודתי. החוקר הראשי קבע באופן חד משמעי כי עבודת הצוות הלקויה התבטאה בחוסר תיאום, בחוסר בקרה צולבת ובתקשורת פנימית לקויה.

החוקר אף שם דגש על עומס העבודה וצפיפות הטיסות בין נחיתה של מטוס מטיסה קודמת להמראתו הבאה והמליץ לבחון שינויים בשיבוץ מטוסים למשימות כך שלא ייוצר סד זמנים צפוף.

מאל על נמסר בתגובה: "אל על מתייחסת בחומרה ובקפדנות לסוגיות בטיחות בטיסה. כפי שעולה מדו"ח הבדיקה, קברינט הטיסה הבין באופן מיידי את השגיאה והסיק את המסקנות הנדרשות. האירוע דווח מיידית על ידי אל על לרשות תעופה אזרחית ולחוקר הראשי במשרד התחבורה".

"יש לציין כי בשום שלב לא נשקפה סכנה לנוסעים או למטוס. אל על ביצעה תחקיר מקיף לאירוע וערכה רענון נהלים והדרכה לכלל טייסי החברה. אל על תמשיך ותלמד את דו"ח החוקר הראשי שהתקבל היום. אנו רואים בבטיחות הטיסה ערך עליון ואיננו מתפשרים בנושא".