שלא נצטרך: המדריך השלם לביטוח סיעודי
טיפול בבן משפחה סיעודי דורש מבני המשפחה האחרים משאבים כלכליים גדולים, לצד ההתמודדות הרגשית המורכבת. איך נערכים מראש, האם כדאי לבטח ילדים וכיצד ניתן למקסם את הזכויות שמגיעות לכם? בדיקת ynet
אחת ההוצאות הגבוהות ביותר למשפחה היא טיפול בבן משפחה סיעודי. אדם במצב סיעודי זקוק לסיוע בפעולות בסיסיות כמו לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול, להתנייד, ואף לקבל סיוע בעשיית צרכים. המצב הסיעודי יכול להיות פיזי, אך יכול לנבוע גם מירידה במצב הקוגנטיבי שמחייב השגחה.
>> לסיפורים הכי מעניינים והכי חמים בכלכלה - הצטרפו לערוץ הטלגרם שלנו
עשרות מבוטחים סיעודיים עדיין לא מקבלים כסף
עוד גישור כשל: מבוטחי הסיעוד של מכבי מחכים להכרעה בין הפניקס לכלל
מדד השירות בשוק הגמל והפנסיה: המצטיינת - ילין לפידות; במקום האחרון: פסגות
הגורמים שעלולים להביא אדם למצב סיעודי יכולים להיות מתאונה או ממחלה, ואלו הופכים נפוצים יותר בעת הזקנה. תוחלת החיים העולה והטכנולוגיה הרפואית המתקדמת מעלים את שיעור המבוגרים הסיעודיים ומאריכים את הזמן בו נדרשת עזרה לאדם סיעודי. העלות חודשית הבסיסית לטיפול בחולה סיעודי שנמצא בבית עומדת על 7,000 שקל לחודש, ועלות טיפול בסיסית במוסד עומדת על 13 אלף שקל לחודש. לכן, חשוב להיערך מראש למצב בו בן משפחה יהפוך לסיעודי.
איך נערכים, כיצד מומלץ לפעול במקרה שבן משפחה הופך לסיעודי ולמה כדאי לשים לב בהתנהלות מול חברות הביטוח השונות? בדקנו.
מקורות סיוע וההכנסה האפשריים: מביטוח לאומי ועד לביטוח פרטי
אפשר לחלק את הסיוע שמקבל אדם סיעודי מהמדינה לארבעה מקורות:
ביטוח לאומי: אנשים שהגיעו לגיל פרישה ונזקקים לעזרה (עומדים בקריטריונים של ביטוח לאומי לגבי עזרה בביצוע פעולות יומיומיות - קריטריונים שרלוונטיים גם לקבלת פיצוי מכל פוליסות הסיעוד הקיימות) זכאים לסיוע כמו שעות מטפל, גמלת סיעוד טיפול במרכזי יום, סיוע בעבודות בית, הטבות והנחות בתשלומי חשבונות ועוד. לאחרונה וכחלק מההכנה לעלייה בתוחלת החיים בשנת 2018 נערכה רפורמה בתחום הסיעוד שהרחיבה את שירותי סיעוד שמקבלים במסגרת הביטוח הלאומי.
פוליסות ביטוחי הבריאות של קופות החולים: קופות החולים מציעות פוליסת ביטוח סיעודי אחידה למבוטחים, וניתן להצטרף אליה בכל גיל. התשלום החודשי (פרמיה) נקבע לפי גיל המבוטח, והזכויות שמגיעות למבוטח נקבעות לפי הגיל שבו הוא הצטרף לביטוח הסיעודי.
הפוליסה היא ל-60 חודשים. כלומר, לאחר חמש שנים בהם המבוטח סיעודי, תסתיים הפוליסה והוא לא יקבל תשלום. הפוליסה מעניקה פיצוי - כלומר, סכום קבוע מראש, שמשתנה גם בתלות לגיל ההצטרפות לביטוח, וכן הוא שונה בין מבוטחים סיעודיים המטופלים בבית או במוסד. הפיצוי נע בין 3,000 שקל בחודש למבוטח שהצטרף לביטוח בגיל 60 ומעלה ומטופל בביתו (ללא מטפל סיעודי), לבין 10,000 שקל בחודש למבוטח שהצטרף לפני גיל 49 ומטופל במוסד.
פוליסות ביטוחי בריאות פרטיים: חברות הביטוח השונות מציעות מגוון פוליסות סיעוד. חלק מהפוליסות מעניקות פיצוי לכל החיים במקביל לפוליסה של קופת החולים, וחלקן מעניקות פיצוי לכל החיים לאחר המתנה של 60 חודשים - כלומר לאחר תום הפוליסה של קופת החולים. תעריף הפוליסה נקבע בעת ההצטרפות ותלוי גם במין המצטרף (נשים משלמות יותר) ובסכום הפיצוי, כאשר ככל שהמצטרף עושה זאת בגיל צעיר יותר, התעריף זול יותר.
פוליסות ביטוחי הבריאות הפרטיים כוללים מרכיב שנקרא ערכי סילוק. מה המשמעות? אם שילמתם פרמיות במשך מספר שנים, צברתם זכויות במידה והפסקתם לשלם את הפרמיה, והפוליסה הפכה להיות "פוליסה מסולקת". במקרה כזה ישנו עדיין סכום כסף צבור בפוליסה, שעומד לרשות המבוטח. כאשר מתלבטים בין החברות השונות, כדאי להשוות לא רק את הפרמיה החודשית שתשלמו, אלא גם את ערכי הסילוק לאורך השנים. כדאי לציין שבתקופה האחרונה ולאור הצפי להתארכות בתוחלת החיים, חלק מחברות הביטוח מפסיקות לשווק פוליסות שונות שמעניקות פיצוי לכל החיים ומחליפות אותם במוצרים אחרים.
חסכונות: ביטוח סיעודי פרטי הוא ביטוח יקר מאוד, חברות הביטוח לא מאפשרות קבלת גמלה בקלות (מותנה במבחני יכולת, כפי שיפורט בהמשך). ישנם שבוחרים לוותר עליו, ובמקום זאת להיערך למצב של סיעוד על ידי צבירת נכסים וחסכונות לעתיד שיאפשרו הכנסה במצב סיעודי.
ביטוח סיעודי וילדים
ניתן לצרף ילדים לביטוח סיעודי פרטי החל מגיל 3. בגלל גיל הכניסה של הילד לביטוח, הפרמיה החודשית שלו תהיה נמוכה יחסית, ובגלל האפשרות לצבור ערכי סילוק, יש שמתייחסים לרכישת פוליסת סיעוד פרטית לילדים בגילאים כאלו כל תוכנית חיסכון עתידית, שתאפשר קצבת סיעוד במחיר אטרקטיבי, גם אם בעתיד יבחר הילד להפסיק את תשלום הפרמיה לפוליסה.
אם מצרפים ילד לביטוח סיעוד פרטי - חשוב מאוד להשוות את ערכי הסילוק ולא רק את הפרמיות. גם כאן, חלק מחברות הביטוח לאור ההתארכות בתוחלת החיים מורידות מהמדף שמבטחים ילדים צעירים לכל החיים.
תביעת זכויות בביטוחים סיעודיים
אחת התלונות הנפוצות נגד הביטוחים הסיעודיים היא שחברות הביטוח ברגע האמת, פשוט מתנערות מהמבוטח. "מצב סיעודי בפוליסה מוגדר כאי יכולת של המבוטח לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (מעל ל-50%) של לפחות שלוש מתוך הפעולות הבאות: לקום ולשכב להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים, ניידות, או שהינו סובל מתשישות נפש. נהוג לכנות פעולות אלה ADL - Activities of Daily Living, פעולות יום יום", מסבירה עו"ד סיגל לביא-אלבז, ממשרד לביא-וולינץ המתמחה בדיני ביטוח.
חשוב להבין איך מתנהלת התביעה מול חברות הביטוח, על מנת למקסם את הזכויות שמגיעות לכם: לאחר הגשת טפסי התביעה שולחות חברות הביטוח מעריך מטעמן (אחות או רופא) לבית התובע, שמבצע בדיקה של יכולתו לבצע את פעולות ה- ADL. הוא דורש מן הקשיש להדגים את ביצוע הפעולות. לאחר מכן ממלא דוח על פיו מתקבלת ההחלטה בתביעה.
איך ממקסמים את הזכויות? עו"ד לביא-אלבז מסבירה:
א) "יש לשלוח לחברת הביטוח כל מסמך רלוונטי המעיד על מחלות, מוגבלות וקושי בתפקוד. גם אם יש בידי קופות החולים תיעוד בנוגע למצב הסיעודי של הקשיש, הן לא יסייעו בידו. הן לא יעבירו את התיעוד המזכה אל חברות הביטוח", אומרת עו"ד לביא-אלבז. "רצוי מאוד לקבל מרופא המשפחה טופס שנקרא 'סיכום מידע רפואי' זהו טופס קצר ובו סיכום האבחנות והתרופות של המטופל. כדאי לבקש מרופא המשפחה לכתוב כמה מילים על מצבו של המטופל ומאי מתי הוא מצוי בו.
"פעמים רבות הפניה נעשית לאחר שהתובע כבר מצוי במצב סיעודי מזה שנים וייתכן והוא זכאי לקבלת תשלום רטרואקטיבי לשלוש שנים. רצוי לקבל גם מסמכים מרופאים מקצועיים. כך למשל אם ישנן בעיות אורתופדיות כדאי לצרף סיכום עדכני מאורתופד, וכו'".
ב) "חשוב מאוד לשלוח גם את המסמכים של הביטוח הלאומי, במידה והוא כבר הכיר בתובע כזכאי לגמלת סיעוד. ניתן למצוא באתר של המוסד לביטוח לאומי את כל ההחלטות וסיכום של הערכת התלות (כך נקראת הבדיקה של המעריך מטעם הביטוח הלאומי), ועדיף לפנות אל הביטוח הלאומי ולבקש את דוח הערכת התלות המלא והמפורט ולצרף גם אותו".
ג) "שלב הבדיקה של יכולות ה-ADL הוא שלב קריטי. אל לכם לטעות, האישה בלבן, היא איננה אחות רחמניה, היא מעריכה מנוסה וממולחת מטעם חברת הביטוח, שמטרתה לגרום לקשיש להצליח להדגים ולו בכוחותיו האחרונים, ביצוע הפעולה על מנת שייחשב כעצמאי", למה כדאי לשים לב?
לקום ולשכב - לפעולות אלה נהוג לקרוא "מעברים". מדובר על היכולת של המבוטח לעבור ממצב שכיבה לישיבה וממצב ישיבה לעמידה ולהיפך, אנשים נוטים מטבעם להתרגל למצב של מוגבלות ולכן מבוטחים קשישים ידגימו יכולת לבצע מעברים גם אם הדבר כרוך בהיתמכות ברהיטים, בגלגול הגוף, בהישענות על כורסאות, בניסיונות חוזרים ונשנים וכן הלאה. ההמלצה היא לא לעשות זאת. התובע צריך להדגים את היכולת האמיתית שלו, היינו האם הוא בעצמו, ללא היתמכות, בתוך ניסיון אחד או שניים מצליח להתרומם, לשכב ולהתיישב. ככל שאינו מסוגל לבדו, לעשות זאת, ייחשב כמוגבל בפעולה זו ויעלו סיכוייו להיות מוגדר כסיעודי.
רחצה והלבשה - חברות הביטוח יטו לקבוע אי יכולת לבצען במצבים הנפוצים הבאים: קושי להיכנס ולצאת לבד מן המקלחת, קושי להגיע לשוקיים ולכפות הרגליים, קושי לחפוף, צורך בהשגחה בעת הרחצה, קושי לכפתר, לרכוס, לנעול וכו'. אם יש מוגבלות שלא באה לידי ביטוי בזמן הבדיקה, חשוב לציין מוגבלות זו בפני המעריך.
שליטה על סוגרים - לעיתים תכופות המבוטחים הקשישים עושים שימוש במוצרי ספיגה, הן בשל הקושי לגשת בלילה לבד לשירותים, הן בשל האיטיות אף במהלך היום, הן בשל בריחות שתן וכו'. במקרים רבים המבוטח לא מטופל אצל רופא בעניין זה אלא רוכש לבדו את מוצרי הספיגה. מבוטח שעושה שימוש במוצרי ספיגה צריך לקבל אישור רפואי על כך. כדאי להחזיק בבית, בעת בדיקת המעריך, במצב חשוף, את חבילת מוצרי הספיגה ולציין בפני המעריך כי המבוטח עושה בהם שימוש.
ניידות - אחד התחומים המקוממים ביותר בהגדרת המבוטח הסיעודי בפוליסה, הינו הניידות. רכיב זה מוגדר כך :"יכולת עצמאית של מבוטח לנוע ממקום למקום, בלא עזרת הזולת; היעזרות בקביים, במקל, בהליכון או בכל אבזר אחר לרבות אבזר מכני, מוטורי או אלקטרוני, שמאפשר למבוטח לנוע באופן עצמאי, לא תחשב כפגיעה ביכולתו העצמאית של המבוטח לנוע".
הגדרת רכיב הניידות היא כה קשה ולכן חשוב מאוד להציג בפני המעריך את היכולת היומיומית הקבועה של המבוטח. לא זו שהוא מצליח לגייס בעיתות חירום. גם כאן, כמו ברכיב המעברים, חשוב לדעת שניידות תוך היתמכות בקיר או כאשר נדרשת השגחה או סיוע, כן יחשבו כחוסר יכולת עצמאית לבצע את הפעולה.
גם במקרים בהם ישנן נפילות מתועדות יחשב הדבר כחוסר יכולת עצמאית. לכן חשוב מאוד בשלב של הגשת התביעה ואף בשלב המקדמי לתעד כל נפילה, הן באמצעות פניה לרופא המשפחה על מנת לקבל מסמך רפואי תומך והן באמצעות צילום תמונה, ליד שטף הדם (שעל פי רוב נגרם בנפילות ולו קלות בגיל מבוגר) ליד ניר עיתון, כך שניתן יהיה לראות את התאריך שבו צולמה התמונה.
אכילה - הרכיב המקומם ביותר, שלמעשה אינו קיים והוא מהווה אות מתה בתנאי הפוליסה. אדם יחשב כעצמאי באכילה בכל מצב עד לשלב שבו יצטרך לאכול רק נוזלים ורק באמצעות קש.
תשישות נפש - הכוונה למי שסובל מדמנציה ו/או אלצהיימר. חשוב להציג מסמכים מרופא מומחה בתחום, פסיכוגריאטר. מדובר על מצבים בהם אדם סובל מבעיות התמצאות בזמן ובמקום, בעיות זיכרון חמורות. אדם שכזה זקוק להשגחה ולכן גם אם מסוגל לבצע את פעולות ה ADL הוא מסכן את עצמו ולכן ייחשב סיעודי.
לפנייה לכתב/ת 
