לא מה שחשבו: התומכון (סטנט) ללב עלול להיות מסוכן
התומכון (סטנט) מצופה התרופה, שיצא לשוק לפני שנים אחדות, חולל מהפכה בטיפול בחולי לב שסובלים מהיצרות עורקים. כעת ברור שהתומכון הזה לא מצליח למנוע היצרויות חוזרות במידה שחשבו, ואף מעלה את הסיכון להיווצרות קרישי דם מסכני חיים
בכנסים של קרדיולוגים שנערכים לאחרונה בעולם שוררת מבוכה. מקורה בפרסום נתונים עדכניים, ולפיהם הבשורה שהביא איתו התומכון מצופה התרופה התגלתה כמוגזמת. קהילת הקרדיולוגים מודאגת בעיקר משני נתונים משמעותיים: האחד, שיעור ההיצרות החוזרת בעורקים שבהם הושתלו התומכונים האלה גבוה מכפי ששיערו בעבר. והאחר, הם מעלים, אמנם בשיעור נמוך, את הסיכון להיווצרות קרישי דם, שב-40%-50% מהמקרים גורמים לאוטם שריר הלב או למוות.
תחום הקרדיולוגיה נחשב לאחד מתחומי הרפואה המתפתחים ביותר בעשור האחרון. ההתפתחות בולטת במיוחד בתחום הקרדיולוגיה ההתערבותית (הפולשנית), שמהווה תחליף מהיר וקל יחסית לניתוחי לב, מצילה את חייהם של חולים רבים ומשפרת את איכות חייהם.
לתחום המתפתח הזה נוסף בשנת 1993 שחקן חיזוק משמעותי - התומכון (סטנט), קפיץ מתכת מרושת שמוחדר במהלך צנתור לעורק סתום בלב, ושתפקידו לשמור שהעורק שהורחב, ונוטה לשוב ולהיחסם, יישאר פתוח. במשך הזמן התברר שאפשר להחדיר יותר מתומכון אחד במהלך צנתור טיפולי.
עלות התומכון למערכת הבריאות לא הכבידה על התקציב הממשלתי, מה שהפך את השימוש בו לנפוץ בכל המרכזים הרפואיים בארץ ובעולם שבהם נערכים צנתורים טיפוליים. אבל ככל שהשימוש בתומכונים הלך והתרחב, כך הבחינו הקרדיולוגים ביותר היצרויות חוזרות.
"את הבעיה הזאת ניסו לפתור, אבל בלי הצלחה", אומר פרופ' רן קורנובסקי, מנהל מכון צנתורי לב במרכז הרפואי רבין (בילינסון), "עד שמדענים מהמרכז הרפואי האוניברסיטאי מאונט סיני וקבוצת חוקרים נוספת מהמרכז הרפואי קולומביה בניו יורק גילו שתרופה בשם ראפאמיצין, שידועה גם בשם סירולימוס, מסוגלת לעכב התרבות תאי שריר, שהם דומיננטיים ביצירת סתימה בעורקי הלב. המדענים גילו שהתרופה גם מונעת את ההיצרות החוזרת בעורקים."
חברת ג'ונסון אנד ג'ונסון הבינה את הפוטנציאל הכלכלי שגלום בגילוי, ובמעבדותיה הצמידו את התרופה לסטנט באמצעות פולימר. "בתחילת שנות ה-,"2000 אומר פרופ' קורנובסקי, "נולד הסטנט הראשון מצופה התרופה של ג'ונסון אנד ג'ונסון ונקרא סייפר, על שם התרופה שציפתה אותו, סירולימוס."
הדבר נחשב למהפכני, המחקרים דיברו על אפס היצרויות חוזרות, והקרדיולוגים צפו מציאות חדשה, כמעט נטולת היצרויות כאלה. יותר מ-5 מיליון סייפרים הושתלו ברחבי העולם, והתוצאות הקליניות היו משביעות רצון. במשך הזמן קמו לסייפר מתחרים דומים. חברת בוסטון סיינטיפיק, למשל, יצרה את הטקסוס, שהושתל במיליוני חולים, וחברת מטרוניקס פיתחה את האנדבור.
גם בישראל הלך והתרחב השימוש בתומכונים מצופי התרופה. לפי נתוני החוג הישראלי לקרדיולוגיה התערבותית, בכל שנה נערכים בישראל כ-20 אלף צנתורים טיפוליים במערכת הבריאות הציבורית, וב-40% מהם נעשה שימוש בתומכונים מצופי תרופה. ברפואה הפרטית שיעור השימוש בתומכונים האלה גבוה לאין שיעור (אגב, עד שנת 2005 נמצא התומכון מחוץ לסל הבריאות ומחירו לצרכן עמד על 2,700 דולר).
הודעה דרמטית של ה־FDA
אבל באוקטובר 2003 נפל דבר. ה-FDA (מינהל המזון והתרופות האמריקאי) הודיע ש-60 בני אדם מתו בתוך פרק זמן של יממה עד חודש מביצוע צנתור, שבמהלכו הוחדר סייפר לעורק ליבם הסתום. ההודעה הדרמטית לא כללה איסור על שימוש בתומכון מצופה התרופה של ג'ונסון אנד ג'ונסון, אך קראה לרופאים להקפיד לעקוב אחרי החולים. ההודעה ציננה את ההתלהבות הראשונית של הקרדיולוגים.
“התברר שבקרב חלק קטן מהחולים נוצר קריש דם בתומכון עצמו, דבר שהעמיד אותם בסיכון של כ-50% לתמותה," מציין פרופ' מוריס מוסרי, יו"ר החוג הישראלי לקרדיולוגיה התערבותית ומנהל היחידה לצנתורים במערך הלב שבמרכז הרפואי הדסה עין כרם. "הידע שנצבר בתחום הראה שסטנטים מתכסים בתוך כחמישה חודשים במעין תאי ציפוי בשם אנדוטל, שמצפים גם את דופן העורק, והם מונעים היווצרות קרישי דם בעורק ובסטנט. אבל עלה חשד שבסטנט מצופה התרופה צמיחת תאי האנדוטל ירודה ולא תקינה."
התומכונים מצופי התרופה מיועדים ל-20%-30% מהחולים שעוברים צנתור טיפולי ושנמצאים בסיכון גבוה להיצרות חוזרת בעורקי ליבם, כמו חולי סוכרת וחולים מורכבים. אבל השימוש בהם הלך והתרחב מעבר להתוויה המקורית. "הנטייה היא להתלהב מכל חידוש, זה טבע האדם," מסביר פרופ' שמואל בנאי, מנהל היחידה לקרדיולוגיה התערבותית במרכז הרפואי תל אביב, “במיוחד כשהחידוש מבטיח לשפר במידה משמעותית את מצבם הבריאותי של החולים.
“בכל מקרה, הציפייה העיקרית מהתומכונים מצופי התרופה - מניעת היצרות חוזרת בעורקים - לא התממשה במלואה. בעוד נתוני המחקר שהציגו חברות התרופות היו פנטסטיים ועמדו על 0% היצרויות, הרי שעם הזמן התברר ששיעור ההיצרות מגיע לכ-7%-,8% לעומת 15%-25% שיעורי היצרות בתומכונים הרגילים.“
עוד אכזבה שנחלה הקהילה הקרדיולוגית היא כאמור העלייה בסיכון להיווצרות קרישי דם. “לפי ניתוח סטטיסטי, נראה שהסיכון להתפתחות קריש דם בתומכון מצופה התרופה גבוה ב-0.5% מאשר הסיכון בתומכון הרגיל," אומר פרופ' מוסרי. “בעוד שבתומכון רגיל הסיכון להיווצרות קרישים עומד על 0.7%-0.8% הרי שבתומכון המצופה גדל הסיכון ל-1.2%-1.3%, שזה יותר מכפי שציפינו. אמנם 0.5% הוא נתון שעדיין אין לו משמעות סטטיסטית, אבל די בו כדי להטריד את קהילת הקרדיולוגים".
פרופ' בנאי מדבר על סיכון גבוה עוד יותר להיווצרות קרישי דם: "תופעת התהוות קרישי דם במהלך 24 השעות הראשונות מהחדרת התומכון מצופה התרופה ידועה ומתרחשת בקרב כ-0.5%-1% מהחולים. אבל העובדה שהתגלתה היא שתוך חצי שנה עד שנה וחצי מהשתלת התומכון המצופה נוצרו אצל חלק מהחולים קרישים, תופעה שנקראת .LATE STENT THROMBOSIS בתומכונים רגילים התופעה קיימת בשכיחות נמוכה מאוד, ובמצופים היא שכיחה בקרב 0.5%-2.5% מהחולים.
“התומכון המצופה, שבא לפתור את בעיית ההיצרות החוזרת של העורקים, גם לא פותר את הבעיה לחלוטין, וגם יצר למעשה בעיה חדשה ומסוכנת יותר. בעוד שהיצרות חוזרת לא הורגת, כי במקרים כאלה מקסימום פותחים שוב את העורק בצנתור טיפולי, הרי שכ-40% מהחולים שלוקים בקריש דם בתומכון מצופה התרופה מתים או סובלים מאוטם שריר הלב".
על חסרונות נוספים של התומכונים מצופי התרופה מרחיב פרופ' קורנובסקי: “החדרת סטנטים לעורקים מלווה בשימוש בתרופות אספירין ופלביקס, שעשויות למנוע היווצרות קרישי דם. אך בעוד שחולה שלעורק ליבו הוחדר תומכון רגיל ישתמש בפלביקס שלושה חודשים בלבד, חולים שלעורק ליבם הוחדר תומכון מצופה תרופה ייאלצו להשתמש, בגלל החשש מקרישי דם, בפלביקס עד שנה ואפילו יותר. זהו חיסרון רציני, כי התרופה הזו, שנועדה למנוע את היצמדות טסיות הדם זו לזו, מעלה את השכיחות לדימום. בנוסף, מחירה הגבוה 300-400 שקל לחודש (היא נכנסה לסל הבריאות, אבל לשימוש שמוגבל לשלושה חודשים), גורם לכך שחולים מסוימים לא מסוגלים לעמוד בהוצאה ויימנעו מהשימוש בה.
“כמו כן אסור לשכוח את עניין המחיר: מחיר תומכון מצופה תרופה גבוה ועומד על 2,000 דולר במערכת הבריאות ו-3,600 דולר במערכת הרפואה הפרטית, לעומת 300-500 דולר לתומכון רגיל. הדבר מכביד מאוד על המערכת הציבורית".
האם הסתיימה מהפכת התומכונים?
במחקר שנערך במרכז הרפואי בילינסון והסתיים לפני כשנה התבצע מעקב אחרי 250 חולים, שלעורקי ליבם הסתומים הוחדרו תומכונים רגילים של החברה הישראלית מדינול. התוצאות ארוכות הטווח היו פנומנליות, אומר פרופ' קורנובסקי, שעמד בראש הניסוי והמחקר.
"הניסוי כלל החדרת תומכונים שנלווה להם שימוש בתרופה לפרק זמן של עד חודש, והממצאים היו 0% קרישי דם בתומכון," הוא מסביר. כמו כן נמצא שבחצי השנה הראשונה רק 5% מהחולים סבלו מהיצרות חוזרת. שיעור התמותה בקרב משתתפי המחקר היה .0% “מדובר בתוצאות פנומנליות לתומכונים לא מצופים,“ אומר פרופ' קורנובסקי. לדבריו, ענף התומכונים הלא מצופים עובר שדרוג ומעורר תקווה.
אז האם מהפכת התומכונים המצופים, שטילטלה את עולם הקרדיולוגיה, מגיעה לסיומה, או שמוקדם מדי להספיד את החשיבה הרפואית המתקדמת שמאחורי הצמדת תרופה לתומכון?
פרופ' מוסרי: "חולים שלעורקי ליבם הוחדרו תומכונים מצופי תרופה פטורים ברוב המקרים מצנתור חוזר או מניתוח בעקבות היצרות חוזרת. היתרונות של התומכונים המצופים עולים על חסרונותיהם, אבל היום הקרדיולוגים זהירים וחשדנים יותר ולא ממהרים להיסחף אחרי בשורת התומכון מצופה התרופה".
פרופ' בנאי: “למרות הירידה בהתלהבות והחשדנות שנלווית לשימוש בתומכונים המצופים, אנחנו עדיין משתילים תומכונים מצופים לכ-60% מחולים שזקוקים לתומכונים. ישנם חולים שחייבים להשתיל להם את התומכון הזה גם אם הדבר כרוך בנטילת פלביקס במשך כל החיים. מדובר בחולי סוכרת שלוקים בהיצרויות חוזרות בשכיחות גבוהה יותר, וקשה לעשות להם צנתורים חוזרים בגלל חשש לנזק לכליות, וכן בחולים שהעורקים שלהם דקים או כאלה שלוקים בפיצול עורקים".
פרופ' קורנובסקי: "בעולם אוטופי, משוחרר מתחשיבים כלכליים, הייתי מחדיר את התומכון מצופה התרופה לרוב החולים, כי שיעור ההיצרות החוזרת של העורק נמוך. עם זאת, אני מודה שעברתי סוג של התפכחות, בעיקר בתחום של בטיחות התומכון המצופה. החשש מהיווצרות קרישי דם מאוחרים בתוכו הופך אותי לחשדן יותר".
וכמו בכל מהפכה, המטוטלת שנעה בחדות ימינה ושמאלה תתייצב איפשהו באמצע, והטיפול המועדף ייקבע על פי הניסיון ושיקולי עלות.
“אין לי כסף לממן את הפלביקס“
ל', ,52 עובד בענף ההסעדה, הוא החולה הקלאסי שעונה על הקריטריונים להחדרת תומכון מצופה לעורקי הלב - הוא מעשן וסובל מסוכרת גבוהה, מיתר לחץ דם וממשקל עודף. לפני כשנתיים, אחרי שחש ברע והובהל למרכז הרפואי במרכז הארץ, עבר צנתור, ונמצא ששני עורקים בליבו סתומים.
"הסבירו לי שאם ישתילו לי סייפרים בעורקים, בעיית ההיצרות תיפתר," הוא מספר,
“אבל לא יכולתי להרשות לעצמי לממן שני סייפרים, שעלו אז 5,400 דולר. רופאי בית החולים שראו את המצוקה שלי הציעו להחדיר לי חינם את הסייפרים, בתנאי שאסכים לנוכחות סטודנטים במהלך הצנתור." מחוסר ברירה קיבל ל' את הדיל, ושני סייפרים הוחדרו לעורקי ליבו. "המצנתרים גם הורו לי לרזות, להפסיק לעשן ולהשתה מש בפלביקס," הוא משחזר.
במשך שלושה חודשים קיבל את התרופה במחיר מוזל דרך סל הבריאות, אבל בהמשך נאלץ לקנות אותה ב-400 שקל לחודש. ההוצאה הכספית כבדה עליו, לדבריו, והוא נאלץ להפסיק להשתמש בתרופה. "אז מה הרווחתי משני הסייפרים אם אני לא יכול לשמור על ההישג באמצעות התרופה שמהווה חלק מהטיפול.“?
