שתף קטע נבחר
הכי מטוקבקות
    זירת הקניות

    מצעד התירוצים הגדול של הביטוח הסיעודי

    החולה לא מילא במדויק את שאלון הבריאות, המבוטח נהג במכונית למרות שהוא טוען כי אינו יכול להתלבש או להתרחץ לבד, או התביעה שהוא הגיש התיישנה: כך מנסות חברות הביטוח להתנער מתשלום ביטוח סיעודי

    אחד התחומים הכואבים בתחום הביטוח הוא תחום הסיעוד. חברות הביטוח עלולות לצערנו לדחות תביעות רבות ומוצדקות למימוש זכויות המבוטח על פי פוליסת סיעוד, מתוך תקווה ואף ידיעה שרבים מהמבוטחים לא יוכלו או לא ידעו ל"הילחם" בהן ולתבוע את המגיע להם בבית המשפט.

     

     

    ואכן, למרבה הצער, רבים מהמבוטחים מרימים ידיים, לאחר שניסו להיאבק בכוחות עצמם בחברות הביטוח ללא הצלחה, וכך מפסידים המבוטחים עשרות ואף מאות אלפי שקלים שיכלו לקבל מחברת הביטוח שדחתה אותם, לרוב שלא בצדק.

     

    כמה מקבלים בקצבת סיעוד?

    ראשית נעשה אבחנה קצרה בין הזכויות המגיעות לאזרח הסיעודי מהביטוח הלאומי, ובין הזכויות המגיעות לו מחברות הביטוח.

     

    אנשים שחלו, והפכו בגיל צעיר להיות תלויים בעזרת האחר, יכולים לפנות למחלקת הנכות הכללית שבמוסד לביטוח לאומי ולקבל קצבת נכות וכן קצבת "שירותים מיוחדים". הזכאות לקצבאות אלה מותנית בכך שהם יוכרו כסיעודיים על פי מבחן התפקוד בבית, שעורכים להם אנשי המוסד לביטוח לאומי, ובהתאם לדרגת תלותם בעזרה, תוכר היקף הזכאות.

     

    קצבת "השירותים המיוחדים", עומדת על סכום חודשי של כ-2,500 שקל לחודש.

     

    אזרח מבוגר יותר יהיה שייך למחלקה אחרת של הביטוח הלאומי: מחלקת הסיעוד, (להבדיל ממחלקת נכות). גם מחלקה זו תשלח לחולה אח או אחות הביתה, לבדוק מה הוא יכול או לא יכול לעשות בפעולות היומיומיות. בהתאם לתוצאת המבחן, תערוך האחות דו"ח תלות שיקבע האם הזקן עמד במבחן התלות והגיע לסף מזכה לקבלת הקצבה.

     

    גם כאן ישנן דרגות שונות של הכרה, המתחילות מ-91% ומגיעות ל-168%. העזרה שהמדינה נותנת למי שנמצא זכאי מתבטאת בדרך כך במתן עזרה בפועל של מטפלת, שתגיע לביתו של הקשיש מספר שעות בשבוע. במרבית המקרים, סיוע זה לא מספיק לכסות את צרכיו של נכה רתוק לכסא גלגלים, ואף לא של נכה נייד המוגבל בתפקודים בסיסיים.

     

    בשני המקרים - גם לנכה הצעיר המקבל קצבת שירותים מיוחדים, וגם לנכה הקשיש המקבל בדרך כל עזרה חלקית בפועל, תמיכת המוסד לביטוח לאומי לא תספיק לאדם אשר מצוי במצב סיעודי ושעליו לשכור שירות של מטפל ל-24 שעות.

     

    לפיכך, אדם כזה יכול למצוא סעד משלים בביטוח הסיעודי אם רכש ביטוח כזה דרך ביטוח הבריאות של מקום העבודה, או באמצעות קופת החולים, או בביטוח סיעוד פרטי שעשה לעצמו בימים טובים יותר. בביטוחים סיעודיים אלו הנכה יכול לקבל תשלום חודשי נוסף, שיכול לנוע בין כ-3,000 שקל ועד ל-10,000 שקל לחודש – תלוי בסוג הביטוח. סכום כזה כבר עשוי לאפשר לו מרווח הכנסה ראוי לשכירת מטפל/ת.

     

    מי מספק את הביטוח הסיעודי?

    מבוטחי קופות החולים השונות מבוטחים לרוב בביטוח סיעודי קבוצתי של חברי קופות חולים, באמצעות חברות הביטוח "דקלה" (קופת חולים "כללית"), "כלל בריאות" (קופ"ח מכבי) וכיו"ב. בנוסף, ישנם עובדים שמבוטחים בביטוחי סיעוד קבוצתיים במסגרת ביטוח בריאות דרך מקום העבודה, וישנם כמובן מבוטחים שדאגו לבטח את עצמם בביטוח סיעודי פרטי שהוא בדרך כלל הביטוח הטוב ביותר המקנה תקבולי ביטוחי חודשיים גבוהים (לעתים כאמור כ-10,000 שקל לחודש), ומשולמים לכל החיים.

     

    ההבדל בין מבחני התלות של המוסד לביטוח הלאומי לבין מבחני התלות של חברות הביטוח הפרטיות:

    על אף שבפועל, שני הגופים הללו - הן המוסד לביטוח לאומי והן חברות הביטוח, בודקים את אותם תפקודים בסיסיים של פעולות היומיומיות - הלבשה, רחצה, ניידות, שליטה בסוגרים וכיו"ב, קיימות אבחנות דקות ביניהם. הבדלים אלה מהווים לא פעם כר פורה עבור חברות הביטוח לצורך דחיית תביעות סיעוד שמוגשות בפניהן על ידי מבוטחיהן.

     

    כך למשל, בעוד שהמוסד לביטוח לאומי מעניק ניקוד מזכה בגין ניידות, גם כשהנכה אינו מרותק לכסא גלגלים, אך הוא מתקשה בהליכה ונעזר בהליכון, בפוליסות הסיעוד של חברות הביטוח, תנאי מזכה להכרה במוגבלות בניידות הוא ריתוק לכסא גלגלים בלבד, ואילו הליכה בעזרת הליכון למשל אינה מזכה בביטוח הסיעוד.

     

    מנגד, על פי פוליסות הסיעוד, ובהתאם להנחיות מחייבות של המפקח על הביטוח, המוגבלות הנדרשת בפעולות היומיום על פי הפוליסה היא בבצוע של חלק מהותי של כל פעולה - מעל 50% . דהיינו, אם החולה אינו מסוגל לנעול נעליים לבד, די יהיה בכך כדי להכיר בו כמוגבל בפעולת ההלבשה על פי הפוליסה, ואילו במבחני התלות של ביטוח לאומי, הוא עלול לקבל זכאות נמוכה ביותר אם בכלל בגין מוגבלות בפעולה ספיציפית זו.

     

    יוצא איפה, שלמרות הדימיון הרב בין מבחני התלות של הנכה בעזרת האחר בפעולות היומיומיות, קיים גם שוני אבחנתי דקיק, שחשוב להיות ער לו, על מנת להצליח לממש את הזכויות משני הגופים גם יחד.

     

    היכולת לנתח ולאמוד נכונה את קביעות המוסד לביטוח לאומי, וליישמן מול הוראות פוליסות הביטוח הסיעודיות, יש בה כדי לתרום רבות ב"מאבק" מול חברת הביטוח שמצידה הודפת תביעות סיעוד רבות הבאות לפניה, לא תמיד על יסוד בסיס עובדתי ומשפטי נכון ומוצדק.

     

    5 תרוצי הדחיה השכיחים של הביטוח

    להלן מצעד חמשת התירוצים השכיחים של חברות הביטוח הסיעודי המשמשים לדחיית תביעת הסיעוד:

     

    טענה של אי גילוי בעת הצטרפות לפוליסת הסיעוד:

    רבים אינם יודעים, למשל, כי לפי סעיף 43 לחוק חוזה ביטוח, חברת ביטוח לא יכולה להעלות טענה של מצב קודם, אם עברו למעלה משלוש שנים מיום ההצטרפות לביטוח הסיעודי ועד לקרות מקרה הביטוח, אלא אם כן תצליח חברת הביטוח להוכיח "מרמה" מצד המבוטח.

     

    כך למשל, מבוטחת שהצטרף לביטוח סיעודי בשנת 2000 ולא הצהירה על פריצת דיסק בעמוד שדרה, הפכה לסיעודית

    בשנת 2013. חברת הביטוח שקיבלה את תביעת הסיעוד טענה שהמבוטחת הסתירה ולא גילתה על עברה בעמוד השדרה, אולם שמחלפו למעלה מ-3 שנים מיום "אי הגילוי", לא יכולה עוד חברת הביטוח לעשות שימוש בטענת אי הגילוי וזאת לנוכח הוראות סעיף 43 לחוק חוזה הביטוח. משלא הצליחה להוכיח "כוונת מרמה" מצידה של המבוטחת, נאלצה החברה לשלם את מלוא כספי הפוליסה.

     

    טענה של מתן תשובות חלקיות או אי מילוי שאלון בריאות באופן מדוייק ומלא:

    בתי המשפט נוטים לרוב לראות בעין לא יפה צירוף של אנשים מבוגרים לביטוח סיעודי, שברור שבגיל הצטרפותם (לעתים גיל 70 ואף 80), שעברם הרפואי אינו "נקי". למרות זאת, החברות מעדיפות לעצום עיניים ולא לחטט בתיקים הרפואיים של המועמד הקשיש לביטוח, ולדחות את החיפוש הרפואי ליום בו הקשיש/ה יגישו תביעת סיעוד ויבקשו לממש את הפוליסה. בתי המשפט נוטים לראות בהתנהלות זו כחסרת תום לב, ולא לתת לה יד.

     

    טענת התיישנות בביטוח סיעודי:

    לפי חוק חוזה ביטוח מותר לתבוע 3 שנים מיום מקרה הביטוח. הוראת התיישנות מקוצרת זו עלולה לבלבל, היות ואדם הנמצא במצב סיעודי כבר 10 שנים, ואילו רק היום הוא גילה בדרך המקרה שיש לו ביטוח סיעודי דרך קופת חולים, יכול לחשוש שתביעתו כבר התיישנה, היות וחלפו כבר 10 שנים מיום שהפך לסיעודי.

     

    אולם לא כך הוא הדבר: עילת הסיעוד, כמו העילה לאבדן כושר עבודה, היא עילת תביעה "מתחדשת" מידי חודש בחודשו, ולפיכך, הסיעודי ה"וותיק", יכול לתבוע היום מחברת הביטוח קבלת תשלומי סיעוד ל-3 השנים האחרונות.

     

    מצב זה שונה למשל מעילת תביעה בגין מענק נכות מתאונה, לפי פוליסת תאונות אישיות - שם אכן אם חלפו למעלה מ-3 שנים מהתאונה לא תוכל על פי רוב להגיש תביעה לקבלת מענק הנכות שכן התביעה התיישנה.

     

    הפעלת חוקרים פרטיים כטקטיקה לחמוק מתשלום:

    כשהמבוטח בביטוח הסיעוד מגיש תביעת סיעוד לחברת הביטוח, זו מצידה ממהרת לשגר אחרי המבוטח חוקרים שיעקבו אחר תנועותיו ומעשיו מחוץ לבית. היא תעשה זאת במרץ הולך וגדל תוך השקעת ממון רב, ככל שפוליסת הסיעוד של המבוטח יקרה יותר - דהיינו התשלומים החודשיים גדולים יותר ולאורך תקופה ממושכת.

     

    חוקרי חברות הביטוח מנועים אמנם מלפלוש לפרטיות של הנכה, ולצלם אותו במתחם הפרטי שלו, אולם הן לא מנועות מלעקוב אחריו מחוץ לבית, ולצלם כל תנועה של הנכה שעשויה ללמד כביכול על היכולת שלו לתפקד באופן עצמאי, למרות הצהרותיו בתביעתו.

     

    כך למשל, גבר מרותק לכסא גלגלים, שפנה לחברת הביטוח לממש את פוליסת הסיעוד שלו, צולם על ידי חוקר כשהוא נוהג ברכבו, וחברת הביטוח ניסתה להסתמך על תמונות החוקר מטעמה, ולטעון שנהיגת הנכה ברכב סותרת את טענתו להיותו מוגבל וסיעודי, אולם טענתה זו לא צלחה, היות והלכה למעשה נהיגה בתוך רכב איננה סותרת את העובדה שהנכה לא מסוגל להתלבש באופן עצמאי ו/או להתרחץ וכיו"ב.

     

    חשוב אם כן, להזהר מניסיון חברות הביטוח לנצל את ממצאי החוקרים לטובתן לצורך דחיית תביעת סיעוד. זאת, למרות שבפועל באבחנות המהותיות ולגופו של העניין אין ולא צריך להיות כל קשר בין השניים, וגם את הנכה העונה על הגדרת סיעוד תוכלו למצוא נוהג ברכבו בכבישי הארץ, יושב בבית קפה וכן כן: גם נהנה לפעמים מהחיים...

     

    טענה לאי גילוי של בעיה רפואית, אשר לא היא גרמה למצב הסיעודי:

    קורה לא פעם, שחברת הביטוח, טוענת כנגד המבוטח הסיעודי, שהוא לא גילה לה על בעיה רפואית מסויימת בעת שהצטרף לפוליסה, למרות שלא בעיה זו גרמה למצב הסיעודי. כך קרה למשל לג' שנפגע בתאונה קשה בשתי רגליו וכתוצאה ממנה נותר רתוק לכסא גלגלים. כאשר פנה ג' לחברת הביטוח שביטחה אותו בפוליסת סיעוד, החלה זו להתעמק בתיקו הרפואי של ג' וגילתה כי בעברו נפגע בגב התחתון וכי עובדה זו לא גולתה לה על ידו.

     

    ג' טען באמצעותינו, כי אין קשר בין אי גילוי נושא הגב, לבין הפגיעה הנוכחית ברגליים שגרמה למצבו הסיעודי. בעזרת סעיף 8 2 לחוק חוזה ביטוח, אשר קובע שחברת הביטוח לא תוכל להפחית תשלומיה לנוכח טענת אי גילוי עובדה רפואית שלא היא אשר הביאה למצב המזכה, הצליח ג' לקבל את תשלומי הפוליסה.

     

    עו"ד מאירה זוהר מתמחה בתביעות ביטוח סיעודי

     

    לפנייה לכתב/ת
     תגובה חדשה
    הצג:
    אזהרה:
    פעולה זו תמחק את התגובה שהתחלת להקליד
    צילום: shutterstock
    צילום: shutterstock
    צילום: גיל הדני
    עו"ד מאירה זוהר
    צילום: גיל הדני
    מומלצים