זה איננו תרגיל – זו הזדמנות אחרונה למנוע אסון
המגבלות על האוכלוסייה הולכות ונעשות קשות יותר מיום ליום, ועכשיו כבר נשמעים גם על סגר כללי, ועדיין יש חלקים גדולים בציבור שלא נשמעים להוראות ולא מבינים על מה המהומה. פרופ' רן בליצר, מסביר כי עדיף שניווכח אחר כך שהגזמנו, מאשר שנספור את מתינו ונכה על חטא
באירוע הקורונה הגלובלי שאנו חווים, נדמה שלוחות הזמנים דוחסים שבועות של התרחשויות לימים בודדים ולעיתים לשעות. בתוך התנועה המתמדת, אנסה לענות על כמה שאלות מפתח לגבי האירועים.
התפרצות הקורונה - סיקור נרחב ב-ynet
אבל לפני ההסברים, בקשה אישית. אנא. הישארו בבית, עצרו את הילדים מלהסתובב עם חברים. שימרו על רדיוס של 2 מטר מכל אדם מחוץ לתא המשפחתי המיידי. אל תכניסו חברים הביתה. בלי חריגים, בלי יוצאים מהכלל.
גם הילדים (שכנראה מהווים חלק עיקרי בהדבקה). גם המתבגרים. גם לומדי התורה. גם החיילים. לטובתכם, לטובת ההורים שלכם, לטובת כולנו. בהמשך הכתבה אסביר מדוע הצעד הזה חיוני, אבל חשוב להבין שבאירוע הזה, תרבות ה-'יהיה בסדר' עלולה לפגוע אנושות ביקרים לנו מכל, וההחלטות של כל אחד מאיתנו משפיעות על כל האחרים.
מגפה מביאה לשיאה את העיקרון של 'ערבות הדדית', ולצערי אני מרגיש שאנחנו עלולים לפספס את שעת הזהב שניתנה לנו למנוע אסון.
לא לצאת מהבית? שום פגישה בין הילדים? לא הגזמנו?
ממש ממש לא. כל ההחלטות החריפות שקיבלה ישראל עד היום להכלת האירוע, התבררו בדיעבד כצעד אחד לפני כל שאר המדינות הנאורות. סגירת גבולות, בידודים המוניים לחולים ומגעים, מניעת התקהלויות, ריחוק חברתי. כולם נשמעו מרחיקי לכת וספגו (גם) ביקורת ציבורית ותקשורתית בזמן אמת, ונמצאים עמוק בקונצנזוס העולמי כיום.
כך יהיה גם לגבי הצעדים האחרונים, וכך גם לגבי הצעדים הבאים הצפויים, בהם יאכפו המלצות משרד הבריאות באם כל חלקי הציבור לא יגלו אחריות אישית ראויה.
אנחנו לא רוצים להיות איטליה, ספרד, וכנראה גם צרפת וניו-יורק, אשר מימשו ואכפו עוצר מאוחר מדי.
מדוע מאוחר מדי? שכן בשלושת השבועות לאחר הסגר, ממשיכים החולים הקשים להופיע, במספרים שמכפילים עצמם כל מספר ימים. חולים אלה, גורלם נחתם ונקבע הרבה לפני הטלת הסגר, עת נדבקו והמתינו לפרוץ המחלה או החמרת התסמינים.
הסגר נותן את אותותיו ובולם את קצב הגידול רק כעבור מספר שבועות. אם הסגר יוטל מוקדם כך ששיא התחלואה כעבור אותם שבועות, לא יעבור את סף הספיקה של מחלקות הטיפול נמרץ, הסגר השיג את מטרתו. אחרת – אנחנו בתרחיש האיטלקי (והספרדי) עם שיעורי תמותה (5-7%) שמגמדים את אירוע השפעת הספרדית האיומה של 1918. זו האחריות הרובצת על כתפינו כעת – לא על כתפי משרדי הממשלה, אלא עלינו כאזרחים להתנהג באחריות.
חשוב להבין שבמצב זה, כל 3 ימי עיכוב כעת, יכפילו את מספר הנפגעים בשיא התחלואה - אין לנו יום לאבד. ולכן כל יום כעת הוא קריטי. בהתחשב באלטרנטיבה, כמעט ואין למקבלי ההחלטות ברירה. אם נגלה בעוד שבועיים כי קלו המים, נקבל החלטות אחרות ונקל על הציבור והמשק. אבל כעת - מחיר הטעות בלתי נסבל, ויופנם רק כשמאוחר מדי לתקן. אפשר וצריך לשנות את התנהגותנו כבר היום, לטובת אלו שאמורים להדבק מחר. ואין לנו אפילו יום לאבד.
האם יש תרחיש אופטימי יותר?
בוודאי, הרי אנחנו היינו מהמדינות הראשונות להפעיל צעדים נחושים, ובכך קנינו זמן. אין דרך לדעת עדיין, אבל אולי אף הצלחנו בהכלה מעבר לצפוי, ובפועל יש כעת רק עשרות חולים לא מאובחנים בישראל, מה שקונה לנו עוד שבועות להיערכות.
מיעוט המקרים הקשים שאנו רואים כעת מכוון לכך, אף כי לא עבר די זמן לרוב החולים להגיע לשלב התחלואה הקריטית. בנוסף ייתכן ועד כה נדבקו בהדבקה א-תסמינית בעיקר צעירים שנסעו לחו"ל ומגעיהם המיידיים, ולכן שיעור התחלואה הקשה נמוך, אך הוא ירקיע כאשר האוכלוסייה המבוגרת תידבק באופן משני.
יש עוד תרחישים אופטימיים. ייתכן גם והצעדים אשר נקטנו לפני שבוע הקטינו את קצב גידול התחלואה והשבועות הקרובים יציגו מגמה מתונה הרבה יותר של גידול בחולים.
ייתכן גם שאיננו מבינים כלל את האופן בו המחלה מתפשטת באוכלוסייה, ולמעשה יש כעת עשרות אלפי נדבקים לא-תסמיניים, אשר סיכוייהם למחלה קשה אפסיים. המשמעות היא שכל תחשיבי שיעורי התמותה בכל מדינות העולם גבוהים בסדר גודל אחד לפחות מהאמת. הבעיה היחידה בתרחיש זה, הוא שיותר מורכב להסביר בעזרתו את שיירת ארונות הקבורה בצפון איטליה, ובכל מקרה האירועים באירופה מעידים כי גם אם המחלה פחות קטלנית משחשבנו, היא מסוגלת, ללא מענה ציבורי נחוש, להוריד מערכת בריאות מפוארת (זו של איזור לומברדיה) על ברכיה.
יש עוד ועוד תרחישים מסוג זה, אולם אין דרך בעת הזו להעריך את נכונותם ללא ביצוע בדיקות בהיקף נרחב ביותר המאפשר לגלות מחט (מאות חולים), בערמת שחת (מיליוני אזרחים), באופן מתמיד ושוטף. בהיעדר מידע ברמת ודאות גבוהה, ולאור שיירת ארונות הקבורה בצפון איטליה, אין ספק לאיזה תרחיש יש להיערך, ולאיזה תרחיש ניתן רק לקוות.
ומה לגבי הרעיון לפתח 'חסינות טבעית' או 'חסינות עדר' על ידי הדבקה כעת?
רעיון רע מאוד, ממגוון של סיבות שכל אחת מהן מספקת כשלעצמה. ראשית – נסביר מהי חסינות עדר. המחלה מתפשטת באופן מעריכי (סדרה הנדסית) משום שכל חולה מדביק בממוצע 2-3 חולים נוספים בתקופת מחלתו.
חסינות עדר הינה מצב בו אחוז משמעותי מהאוכלוסייה פיתח נוגדנים (או חוסן). נניח שכל חולה היה אמור להדביק שלושה מגעים, אבל מכיוון ששני שליש מהאוכלוסייה פיתחו חסינות, שניים מהם לא נדבקו. במצב זה, המחלה נשארת בקצב הדבקה קבוע ולא מאיץ (ללא סדרה הנדסית). זו חסינות עדר.
אלא מה? אם 66% מהאוכלוסייה יידבקו בתוך פרק זמן של שבועות או חודשים – זהו התרחיש הגרוע ביותר אותו ניתן לדמיין, בו תוצף מערכת הבריאות בחולים קשים ולא תוכל לתת להם טיפול תומך מציל חיים. הצוות הרפואי אף הוא יחלה, מה שיחמיר את המצב. שיעור התמותה יעלה פי 10 לפחות מאשר התרחיש האלטרנטיבי אליו אנו מכוונים, של התפשטות נשלטת ומדורגת. במצב כזה יקפחו את חייהם לא רק חולים בקורונה – אלא כל חולה עם בעיה דחופה אשר לא ימצא מענה במערכת הכורעת תחת נטל חולי הקורונה.
לבסוף – עדיין לא ברור איזה אחוז מהאוכלוסייה הנדבקת מפתחת חסינות טבעית לטווח בינוני ארוך, ויש עדויות שונות וסותרות. הבריטים שחשבו לנקוט במדיניות זו התעשתו ושינו את דעתם בנושא זה לפני כמה ימים. נקווה עבורם שלא מאוחר מדי.
האם לא די בכך שכל חולה יכנס לבידוד מרגע שמופיעים תסמינים?
קריטי בעת הזו שכל אדם הסובל מחום או מתחלואה נשימתית יכניס עצמו, וולונטרית, לבידוד עצמי (גם מבני משפחתו) עד יומיים לאחר תום התסמינים, וזאת ללא תלות בשאלה אם ייבדק לקורונה או לא. אולם, מכיוון שהוכח המחלה מדבקת ומועברת גם בימים שלפני הופעת הסימנים הקליניים, אין די בכך לעצור את התפשטות התחלואה ויש במקביל לנקוט בצעדי הריחוק החברתי.
ומה לגבי הרעיון לסגור את הקשישים בבידוד, ולהמשיך חיים רגילים לשאר?
קריטי בעת הזו לוודא, כל אחד בביתו הפרטי, שהאוכלוסייה המבוגרת וזו הסובלת מחולי כרוני, מבודדת עצמה באופן מוחלט מהעולם. ללא סייגים.
האם די בכך כדי לאפשר לשאר האוכלוסייה חיים נורמליים? אין ספק שבכך תקטן התמותה, אך סיכוי סביר שזה לא יספק. ככלל, בני 60+ לא חיים באמת בבועה אלא בתאים משפחתיים פעילים, בוודאי לאוכלוסייה הנדרשת לסיוע יומיומי בשגרת חייהם.
בנוסף, בינינו חיים מיליוני אנשים בעלי מחלה כרונית ומצבים של דיכוי חיסוני חלקי. להבדיל מהקשישים, החיבורים בינם לבין שאר האוכלוסייה הם בלתי נמנעים ובלתי נשלטים, והדרך היחידה להגן עליהם הינה למנוע מגל התחלואה לשטוף אותנו בכל שכבות הגיל. בנוסף, אסור לשכוח שהמחלה יכולה להיות קטלנית גם בצעירים מגיל 60, ובאיטליה 1% מבני 50-60 שחלו נפטרו.
האם הבדיקות חשובות?
ודאי. הבדיקות חשובות מאד לשם השגת שתי מטרות.
האחת, זיהוי ודאי של חולים בכדי שלא רק הם, אלא גם מגעיהם ייכנסו לבידוד מלא. הכלים האלקטרוניים המופעלים על ידי משרד הבריאות כעת, יכולים להרחיב משמעותית את יכולת החקירה האפידמיולוגית ואיתור המגעים, אולם כדי 'להתניע' חקירה אלקטרונית כזו נדרש אימות מעבדתי של התחלואה. לכן נרצה לגלות כמה שיותר חולים, בשלב כמה שיותר מוקדם.
כדי לנצל למטרה זו באופן מיטבי מספר בדיקות מוגבל, נדרש להפנות אותן קודם כל לאוכלוסייה בה הסיכוי המקדמי לתחלואה הוא הגבוה ביותר. ועל כן, אנשים שנחשפו לחולה ונמצאים בבידוד, הן אוכלוסיית היעד הראשונה במעלה. אוכלוסייה הסובלת ממחלת ריאות חמורה באשפוז – היא הבאה בתור, שכן הסיכוי לזהות בקרבה חולה לא מוכר הינה משמעותית. ומסיבות אלה למיטב הבנתי אוכלוסיות אלה כבר נבדקות כולן מדי יום, לפי הנחיות משרד הבריאות.
ככל שיותר ויותר בדיקות תהיינה זמינות, וככל שהיכולות הלוגיסטיות הקשורות בהרחבת מעגל הנבדקים באופן בטוח תתפתחנה, ניתן ולדעתי נכון יהיה לבדוק אוכלוסיות נוספות כדי לזהות עוד חולים – חולים הסובלים מדלקות ריאה קלות בקהילה לדוגמה, גם ללא קשר אפדימיולוגי ברור לחולה.
אם וכאשר יהפוך מספר הבדיקות הזמינות גדול עוד יותר, ניתן יהיה לבצע בדיקות לרוב או לכל חולים הסובלים מחום ומחלה נשימתית (תוך שאנו מודעים לכך שחלק משמעותי מהחולים לא סובל מחום). אין מדינה להבנתי אשר הצליחה לבדוק באופן מלא אוכלוסיות נרחבות אלה, ולכן להבנתי הגישה בעת הזו היא לבצע בהן בדיקות באופן מדגמי. כפי שפרסם משרד הבריאות, החלטה על ביצוע בדיקות מדגמיות לאוכלוסייה זו בקהילה כבר נפלה, וניתן להאמין שככל שיהפכו יותר בדיקות לזמינות, יגדל המדגם וכך ייטב.
המטרה הנוספת של ביצוע בדיקות, הינה סטטיסטית/מדגמית במהותה, ונועדה להבין את שיעור המקרים הכולל באוכלוסייה, בדגש על החולים בעלי תסמינים מינוריים או ללא תסמינים כלל. למטרה זו מתאימה גם בדיקת דם לגילוי נוגדנים, שכן הבדיקה במטושים (PCR) הינה חיובית רק בפרק זמן מוגבל, בעוד בדיקת הדם נותרת חיובית לזמן רב גם לאחר ההחלמה, וניתנת לביצוע בכל מרפאה.
באם ניתן יהיה לקיים ביצוע נרחב של בדיקה זו, דעתי היא שנוכל בכך לקבל מידע חשוב להבנת התפשטות המחלה ותמיכה בקבלת החלטות מושכלת על המשך מאמצי ההכלה, הבידוד והסגר, והתיעדוף ביניהם לאורך זמן. אתגר מרכזי הוא לוודא שהבדיקות מתבצעות באופן מקצועי ובטוח, כדי לוודא שנוכל להסתמך על תוצאותיהן.
עד מתי?
בשבועות הקרובים יצטבר מידע קריטי לקבלת החלטות. ראשית, תמונת אמת של המשך התפשטות התחלואה החמורה בישראל ובעולם, ולצערנו, אנו צפויים לשמוע על יותר.
שנית, היקף ביצוע הבדיקות בישראל צפוי לעלות דרמטית, דבר אשר יסייע לאשש או להפריך חלק מהתרחישים האלטרנטיביים והאופטימיים יותר אשר צוינו לעיל. בתנאים מסוימים, יוכלו תובנות אלו (באם יצביעו על מגמה חיובית) לתמוך בהקלת אמצעי בריאות הציבור בעוד מספר שבועות.
עם זאת, עלינו לזכור שתחלואה מגפתית נוטה להופיע בגלים, ועל כן כאשר תבוא העת להקל בצעדי המניעה, נידרש לעשות זאת בזהירות כדי למנוע rebound וגל תחלואה נוסף. היערכות מיוחדת תידרש לקראת החורף הבא, שכן שילוב בין תחלואה בשפעת ותחלואה בקורונה, יהווה כר פורה להתפרצות נרחבת.
עוד משהו אופטימי?
מערכת הבריאות עוברת כעת קפיצת מדרגה מואצת בכל הנוגע לרפואה מרחוק. תהליכי התפתחות הדרגתיים אשר היו עשויים לקחת שנים, יקרו בתוך שבועות. באופן פרדוקסלי, האירוע מביא למיקוד מאמץ ושילוב כוחות בין חברות הזנק ישראליות, קופות החולים ובתי החולים, אשר את פירותיהם נראה כולנו בחודשים הקרובים.
שידרוג היכולות הדיגטליות והכנסת כלים חדשניים לפעילות השוטפת של מערכת הבריאות תאפשר לחזור לפעילות שוטפת תחת האיום המתמיד הצפוי מהקורונה בחודשים הקרובים. בנוסף, הוטל זרקור ציבורי משמעותי על התשתיות המוגבלות של מערכת הבריאות בשיגרה, בהשוואה למערכות מקבילות בעולם (לדוגמה: שיעור מיטות ט.נ. לנפש). יש לקוות שתוך כדי וגם לאחר האירוע, יופנו משאבים ראויים להשגת קפיצת מדרגה גם בהיבטים אלה.
והשורה התחתונה?
יש הבוחרים לדבר בפסקנות על המגפה ועל הצפוי לנו, ואני מציע לכולנו, מומחים כהדיוטות, לגלות זהירות וצניעות. משפט הסיכום של מאמר שפורסם היום בעיתון המדעי המוביל בעולם, קובע כי "התרחיש הטוב ביותר האפשרי עבורנו בראיית פני העתיד, יהיה להווכח בדיעבד שהגענו למוכנות מוגזמת".
תמצית האירוע שלפנינו הוא פעילות וקבלת החלטות תחת ענן כבד של חוסר ודאות, הן לגבי תמונת המצב המדויקת בהווה, ובוודאי לגבי העתיד. מה שכן ברור היא היכולת של כל אחד ואחת מאיתנו לתרום את תרומתו למאמץ המשותף להילחם בהתפשטות המחלה למען העתיד (הקרוב) של כולנו, בהתנהלותנו היומיומית ובתמיכה בקהילה שסביבנו ובפרט בחוליות החלשות ביותר בשרשרת, הקשישים, החולים, והנזקקים לעזרה יומיומית בעת הזו. זה היה תמיד כוחנו כעם, וזה המבחן שלנו בעת הזו.
הכותב הוא ראש מערך החדשנות, שירותי בריאות כללית
ד"ר איתי גל עונה לשאלות הגולשים. צפו:
לפנייה לכתב/ת 
