לא אחת מגיעות אל מרפאתה של ד"ר רויטל ארבל, מנהלת היחידה לאורו־גינקולוגיה במרכז הרפואי שערי צדק, נשים עם סיפור דומה: חייהן מתנהלים סביב השירותים. הן לא יוצאות מהבית עד שיצליחו להתרוקן, ולעתים ההמתנה הזו נמשכת שעות. לכן הן נמנעות מתוכניות או מסידורים לפחות בחציו הראשון של היום.
"כל עוד הן לא מתרוקנות לגמרי הן חשות לחץ, מלאוּת, ולפעמים גם קושי במתן שתן", מסבירה ד"ר ארבל. "זו לא עצירות. זו תחושה נוראית של רקטום שלא מתרוקן עד הסוף. לפעמים הן מספרות שהן נאלצות לדחוף אצבע כדי שזה יקרה. חלקן גם סובלות מדליפת צואה".
יש נשים שמדווחות שהקשרים החברתיים והמשפחתיים שלהן נפגעו בגלל הבעיה. "חלקן, למשל, מסרבות לעשות בייביסיטר לנכדים בבקרים", מוסיפה ד"ר ארבל. "הילדים שלהן כועסים, חושבים שכל ההתעסקות שלהן סביב ענייני מעיים זה לא נורמלי. הם לא מבינים שמדובר בבעיה אנטומית קשה - צניחת הרקטום לנרתיק.
כולנו שמענו על צניחת רחם או שלפוחית, אבל התופעה של צניחת הרקטום או לולאות המעי מוחרשת בדרך כלל. "זו בעיה נפוצה, אבל מדוברת פחות", מודה ד"ר ארבל. "בעבר גם היו הרבה בושה וחוסר ידע סביב בריחת שתן, אבל עקב פעילות של גורמים מקצועיים לצד חברות שסיפקו פתרונות לדליפה, המודעוּת עלתה. כמובן, נושא של התרוקנות, גזים ודליפת צואה הם עוד דרגה מבחינת מבוכה ואי־נעימות. לכן, נשים רבות ממשיכות לשאת אותם בשתיקה בלי לדעת שיש לכך פתרון רפואי".
ד"ר לוטרין: "בעבר בוצעו רוב ניתוחי הצניחה דרך הנרתיק או פי הטבעת, היום הם מבוצעים בגישה זעיר פולשנית דרך הבטן"
ד"ר דין לוטרין, מנהל היחידה לכירורגיית מעי, רקטום ורצפת אגן במרכז הרפואי שיבא, המטפל גם הוא בנשים רבות הסובלות מצניחה מסוג זה, מוסיף שעקב חוסר מודעות, נשים רבות משוכנעות שמה שיש להן זה טחורים או פיסורה. "במשך שנים הן משתמשות במשחות שכמובן לא עוזרות להן. המשפט הקבוע שאני שומע מנשים שאובחנו וקיבלו טיפול הוא 'קיבלתי את חיי בחזרה'. חשוב מאוד להעלות את המודעות, כי כך יהיה אפשר לחסוך שנים של סבל מיותר".
שלושה סוגי צניחת רקטום
כשמדברים על צניחה שמערבת את מערכת העיכול, מבחינים בעיקר בשלושה סוגים עיקריים:
פרולפס רקטלי (Rectal Prolapse): מצב שבו דופן הרקטום מחליקה ויוצאת החוצה דרך פי הטבעת. זה מלווה בתחושה של גוש או בליטה, ולעתים בכאבים, קושי ביציאות, דליפת צואה ואי־נוחות בישיבה.
התופעה מתרחשת בעיקר עקב לחץ תוך־בטני מוגבר שגורמיו הם עצירות כרונית, צאייה (הרגלי יציאות) לא נכונה, שיעול ממושך והשמנה. גורמי סיכון נוספים על פי סדר יורד: חולשת שרירי רצפת האגן בעקבות הריונות ולידות - בייחוד לידות קשות או מרובות; תהליכי הזדקנות ונטייה גנטית של הפרעות ברקמות החיבור. התופעה נפוצה גם בקרב נשים צעירות.
רקטוצלה (Rectocele): בליטה של הדופן הקדמית של הרקטום לתוך הנרתיק כתוצאה מחולשה ברצפת האגן. נשים מתארות תחושת לחץ או בליטה בנרתיק ולעתים קושי להתרוקן עד הסוף, עד כדי צורך לדחוף אצבע כדי להוציא צואה. לעתים מתלווה גם תחושה של חוסר נוחות בעת קיום יחסי מין.
מצב זה נפוץ יותר בקרב נשים אחרי לידות עקב חולשת שרירי האגן (בייחוד לידות קשות או מרובות), אבל יכול להופיע גם בקרב נשים שלא ילדו מעולם. גורמי סיכון נוספים: לחץ תוך־בטני מוגבר כמו עצירות כרונית, צאייה לא נכונה, שיעול ממושך והשמנה, תהליכי הזדקנות ונטייה גנטית של הפרעות ברקמות החיבור.
אנטרוצלה (Enterocele): צניחה של לולאות המעי הדק בחלק האחורי של הנרתיק כשיש צוואר רחם, ובכיפת הנרתיק - כשאין רחם. התסמינים הם לרוב לחץ, תחושת כובד או מלאות באגן ולעתים גם כאבים או קושי משמעותי בהתרוקנות.
מצב זה נפוץ בעיקר בקרב נשים אחרי לידות עקב חולשת שרירי רצפת האגן (בייחוד לידות קשות או מרובות). גורמי סיכון נוספים: תהליכי הזדקנות, הפרעות ברקמות החיבור וכריתת רחם.
ד"ר ארבל: "10% מהנשים שמגיעות למרפאה בגלל דליפת שתן סובלות גם מדליפת צואה, אבל הן כמעט אף פעם לא משתפות"
דרכי האבחון
כששואלים את ד"ר ארבל על שכיחות צניחת רקטום לסוגיה בקרב האוכלוסייה, היא חושפת נתון מפתיע - עד 40% מהנשים שעברו לידות, סובלות מצניחת רקטום, אך נתון זה מתייחס גם למצבים אסימפטומטיים. השכיחות של צניחה סימפטומטית, לדבריה, עומדת על כ־10%.
"בקרב רוב הנשים שאני בודקת ושילדו בעבר, יש רקטוצלה קטן", מסבירה ד"ר ארבל. "אבל לרובן אין תסמינים, לכן גם אם במהלך בדיקה מאבחנים צניחה של קיר אחורי (רקטוצלה), זה חסר משמעות כל עוד אין לפציינטית תלונות. זה גם לא בהכרח קשור לדרגות חומרה. לפעמים תיתכן צניחה משמעותית, אבל אם לאישה זה לא מפריע, אין כל צורך בהתערבות. לכן אבחון נכון חשוב כל כך. כשאישה מגיעה למומחה לרצפת האגן בעקבות תסמינים מסוימים, גם אם בבדיקה נמצא שיש לה צניחה שמערבת את מערכת העיכול, חשוב לבצע בירור ובדיקות מקיפות, כדי לוודא שאכן הצניחה הזו היא הגורם העיקרי לתלונות".
ד"ר לוטרין מחדד: "יש נשים שסובלות מבעיות אחרות או משילוב של כמה סוגי צניחות במקביל. לכן חשוב לבצע אבחון מדויק כדי להתאים עבורן את הטיפול הנכון. ראשית, אנחנו מבצעים בדיקה גופנית ובדיקת קולונוסקופיה כדי לשלול מצבים רפואיים אחרים עם תסמינים דומים. בשלב הבא אנחנו עוברים לבדיקות ספציפיות של תפקוד איברי רצפת האגן".
באילו בדיקות מדובר?
ד"ר לוטרין: "זה כולל בעיקר מנומטריה אנורקטלית שנועדה להעריך את תפקוד סוגרי פי הטבעת וסוגר הרקטום, וכן בדיקת דפקוגרפיה - צילום התרוקנות. מדובר בבדיקת רנטגן או MRI שמדמה את תהליך היציאה. כחצי שעה לפני הבדיקה, המטופלת שותה חומר ניגוד לצביעת לולאות המעי הדק, ובהמשך מוחדר גם חומר ניגוד לחלל הרקטום ולנרתיק. לאחר מכן היא מתיישבת על כיסא ייעודי, ובמהלך סדרת צילומים אנו מנחים אותה לעבור למצבים שונים (מנוחה, התאפקות ולחיצה לצורך התרוקנות), כדי לראות בדיוק מה קורה באגן. לא פעם מתברר שהצניחה מערבת לא רק את מערכת העיכול אלא גם את הרחם או את שלפוחית השתן. אנו עובדים בשיתוף פעולה עם גינקולוגים, אורולוגים וגסטרואנטרולוגים, מפענחים יחד את התמונה המלאה ומקיימים ישיבה משותפת כדי להחליט על הדרך הטובה ביותר לטפל בכל מטופלת".
ד"ר ארבל: "נשים רבות לא מבינות שלעתים קיים קשר בין תסמיני המעיים ובין חולשה בשרירי רצפת האגן. ידוע שלפחות 10% מהנשים שמגיעות למרפאה בגלל דליפת שתן, סובלות גם מקשיים בהתרוקנות ומדליפת צואה, אבל הן כמעט אף פעם לא מספרות על זה מיוזמתן. אנחנו, האורוגינקולוגים, שואלים אותן, ואז חלקן משיבות בחיוב. הן לא מספרות גם בגלל הבושה וגם בגלל חוסר המודעות לכך שהמומחיות לרצפת האגן לא מתמקדת רק ברחם ובמערכת השתן, אלא גם במערכת העיכול התחתונה והסוגרים".
למה התופעה הזו נפוצה בעיקר בקרב נשים?
"רקטוצלה ואנטרוצלה הן מצבים אופייניים לנשים, פרולפס רקטלי קיים אצל שני המינים. גורמי הסיכון אצל נשים רבים יותר: החל מהריונות ולידות ועד תהליך ההזדקנות שאצל נשים מלווה בירידה ברמת האסטרוגן שמשפיעה על היחלשות שרירי האגן".
שיטות הטיפול
"בשלב הראשוני שולחים את המטופלות לפיזיותרפיה לרצפת האגן, לעתים משלבים גם ביופידבק - טכניקה שבעזרתה מודדים את כוח הכיווץ של השרירים ומתרגמים אותה בצורה ברורה למטופלת", מסבירה ד"ר ארבל. "כך היא יכולה להבין אם היא מצליחה לכווץ ולהרפות נכון. קיים גם התקן פסארי נרתיקי לטיפול בצניחת איברי האגן, כשהשכיח ביותר הוא מסוג טבעת. אבל יש לו יעילות מוגבלת בטיפול בצניחה של קיר אחורי, ולכן במקרים רבים נדרש בסוף ניתוח".
ד"ר לוטרין: "אני נוהג לדמות זאת למטופלות כמו ספורטאי שנפצע בברך: השלב הראשון הוא פיזיותרפיה, ואם זה לא עוזר, עוברים לניתוח, שלאחריו נדרשת שוב תקופת פיזיותרפיה לשיקום מלא".
באילו ניתוחים מדובר?
"בעבר, כשהעדיפו להימנע מניתוחים דרך הבטן, מפני שהדבר דרש חתך גדול של פתיחת הבטן, סיכונים מוגברים וזמן התאוששות ארוך - בוצעו רוב ניתוחי הצניחה דרך הנרתיק או פי הטבעת. אבל בעשור האחרון, בייחוד במצבים של פרולפס רקטלי, התחוללה מהפכה: בזכות הטכנולוגיות החדשות קיימת עדיפות לניתוחים דרך הבטן בגישה זעיר־פולשנית, לפרוסקופית או רובוטית. אנחנו יכולים לבצע ניתוח טוב ויסודי עם כל היתרונות של הגעה דרך הבטן, בלי החסרונות של פתיחת הבטן. אני תמיד אומר למטופלות שלי שזה כמו להסתובב עם מכנסיים ארוכים מדי. אפשר לקצר מלמטה, מאזור כפות הרגליים, או שאפשר להרים אותם כלפי מעלה עם שלייקס, מאזור המותן.
"הניתוחים בגישה הזעיר־פולשנית מתבצעים בהרדמה מלאה ונמשכים בין שעתיים לארבע שעות, שבמהלכן מבוצעים שלושה עד חמישה חתכים זעירים בדופן הבטן, ודרכם מוחדרים מצלמה וכלים ניתוחיים מיוחדים. זמן האשפוז קצר יחסית - לילה עד שניים. תופעת הלוואי השכיחה ביותר אחרי הניתוח היא עצירות, לכן אנחנו ממליצים למטופלות להקפיד על תזונה עשירה בסיבים ורושמים תרופות משלשלות. בדרך כלל, כחודש אחרי הניתוח מורגש שיפור ניכר באיכות החיים".
מהם שיעורי ההצלחה?
"במקרים של פרולפס רקטלי, שיעורי ההצלחה של ניתוחים דרך הבטן בגישה זעיר־פולשנית עומדים על 90% בעשור האחרון".
בניתוחים לרקטוצלה ואנטרוצלה קיימות כמה גישות, מדגיש ד"ר לוטרין. "חשוב להתייעץ עם מומחים כדי לקבל את ההחלטה הנכונה ביותר, בהתאם למצב הבריאותי הספציפי".
ד"ר ארבל: "הגישה הניתוחית לגבי רקטוצלה ואנטרוצלה היא לרוב וגינלית, כשלעתים תישקל גישה לפרוסקופית כתלות בקיום בעיות נלוות. במקרים מסוימים מחזקים את הרקמות והשרירים שנחלשו באמצעות תפירת הרקמות הטבעיות, ללא שימוש בשתל סינתטי. במקרים שבהן הרקמות דקיקות, חלשות או שכבר נעשו ניתוחי תיקון בעבר שלא צלחו, מוסיפים רשת כדי לתת תמיכה נוספת.
"ניתוח וגינלי אורך עד שעה ונעשה בהרדמה אזורית. לרוב הוא מצריך אשפוז של יום או לילה אחד. החששות העיקריים של נשים מהניתוח הם כאבים וקשיים ביציאות, אבל הטיפול התרופתי עוזר מאוד לתופעות הלוואי. אני רואה נשים שנותחו בביקורת שמתבצעת בין ארבעה לשישה שבועות אחרי הניתוח, והן מדווחות על שיפור מדהים".
לשתף, לא להתבייש
ההמלצות של ד"ר לוטרין וד"ר ארבל
1. אתן לא לבד. נכון, מדובר בנושא אינטימי ומביך, אבל חשוב לדעת שיש נשים רבות שסובלות מהתופעה, ואין סיבה להתבייש מהרופא.ה המטפל, שפוגש מקרים רבים מאוד.
2. חשוב לספר לרופא.ה את כל מה שאתן מרגישות ואת כל התסמינים שאתן מתמודדות איתם.
3. סמכו על עצמכן, על הגוף שלכן ועל מה שאתן מרגישות.
