בית הדין האזורי לעבודה בתל אביב אישר בשבוע שעבר תובענה ייצוגית נגד ארבע קופות החולים - כללית, מכבי, מאוחדת ולאומית - בטענה שהפטור מתשלום דמי ביטוח בתוכניות השב"ן, שניתן החל מהילד הרביעי במשפחה, מנוגד לחוק ביטוח בריאות ממלכתי. הבקשה הוגשה במאי 2024 על ידי ארבע אמהות לשלושה ילדים או פחות. העילה ברורה וזועקת לשמיים: הפרת עקרון השוויון. אפשר לתמצת אותה בהשוואה אחת: שני עמיתים באותה קופה, באותו גיל ובאותה תוכנית - האחד משלם 34.02 שקל בחודש במכבי, או 31.12 שקל בכללית, והשני משלם אפס. עגול. ההבדל היחיד ביניהם הוא מספר האחים שנולדו לפניו.
חשוב להבהיר: בית הדין לא קבע שההסדר אינו חוקי, אלא שיש סיכוי סביר שכך ייקבע. באותה נשימה הוא כמעט שלל פיצוי בשל העבר, בעקבות הסתמכות הקופות על אישור הרגולטור לאורך השנים, וקבע שהתביעה להשבה "מעוררת קשיים ניכרים". מה שנותר על הרגליים הוא הסעד שבאמת מטריד את הקופות: ביטול ההסדר מכאן ולהבא. וזה בעצם לב הסיפור.
קופות חולים מכבי וכללית
(צילומים: Shutterstock)
נכון לעכשיו, לא ניתן צו אופרטיבי. הפטור ממשיך להינתן בכל ארבע הקופות, וכתב הגנה יוגש עד 30 באוקטובר. בינתיים הודיע משרד הבריאות על הקמת צוות שיבחן את הסוגיה - צופה פני עתיד בלבד וללא לוחות זמנים. כלומר, במשרד הבריאות ממש לא ממהרים לטפל בתפוח האדמה הלוהט הזה.
התשתית המשפטית שעליה נשענה ההחלטה היא משפט אחד: משרד הבריאות, נכתב בה, "איננו עומד עוד מאחורי ההיתר לקביעת 'תעריף משפחתי' מוזל". המשרד עצמו לא אמר זאת. הוא נמנע מלנקוט עמדה לגופן של הטענות המשפטיות, ובית הדין הסיק את המסקנה מן ההימנעות עצמה. כלומר, הרגולטור לא אומר שהוא עומד מאחורי ההסדר, אבל גם לא אומר את ההפך. הוא פשוט שותק.
השאלה הכלכלית שעומדת מאחורי האירוע היא מדוע בכלל גוף שנמצא בתחרות עזה מול שלוש מתחרות מוותר מרצונו על הכנסה. התשובה נמצאת בנוסחת הקפיטציה - המנגנון שמחלק את תקציב סל הבריאות בין ארבע קופות החולים לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי.
מימון קופות החולים בסל הבסיסי נקבע לפי מספר הנפשות הרשומות, ומשוקלל בעיקר לפי גיל. כל חבר חדש שנרשם לקופה מגדיל את התקציב שהיא מקבלת, בעוד העלות הנוספת בגינו - במיוחד כשמדובר בילד בריא - נמוכה בהרבה. לכן המשוואה פשוטה: כל נפש נוספת מביאה עמה הכנסה, בעוד ההוצאה גדלה הרבה פחות.
מכאן הכלכלה של הפטור. לכל אחת מארבע הקופות שב"ן משלה, והמבוטח רשאי לרכוש את שירותי השב"ן רק מהקופה שבה הוא חבר. לכן ויתור על כ־410-370 שקל בשנה לכל ילד הפטור מתשלום בשב"ן קונה את הצטרפותה של משפחה שלמה למאגר הקפיטציה. ככל שהמשפחה גדולה יותר, כך היחס משתפר. זו אינה הטבה סוציאלית שהקופה מעניקה. זו עלות רכישת לקוח, מהלך שיווקי לכל דבר ועניין. "חודש ראשון חינם" - גרסת הרפואה.
כללית אמרה זאת בעצמה בבית הדין: גיוס משפחות צעירות מרובות ילדים מוריד את ממוצע גילאי הקופה ומגדיל את המשאבים הזמינים לטיפול בחברים המבוגרים. הטיעון נכון כלכלית. הוא גם מודה למעשה בדיוק במה שטענו התובעות - שההטבה בשב"ן היא כלי לגיוס מבוטחים לסל הבסיסי. אסור לשכוח גם כי בני 18 ומטה צורכים הרבה פחות שירותי בריאות בפועל ממבוגרים, שבסופו של דבר מקבלים את רוב "ההיצע" של קופות החולים.
מי שמממן את הרכישה הזו אינו משרד האוצר ואינו תקציב המדינה. אלה יתר עמיתי השב"ן - אותם מבוטחים שמשלמים את מלוא דמי החבר החודשיים, ושמעולם לא נשאלו אם הם מעוניינים לממן אחרים.
ולגבי מי שמרוויח מההסדר, התשובה ברורה. לפי נתוני הלמ"ס לשנת 2020 שהוצגו בבקשת האישור, שיעור הפריון של נשים חרדיות עמד על 6.64 ילדים לאשה, לעומת 1.96 בקרב נשים חילוניות. קריטריון של ארבעה ילדים ומעלה ניטרלי בניסוחו, אך התפלגותו בפועל מרוכזת. גם משפחות ערביות נהנות ממנו, אך מרכז הכובד הדמוגרפי ברור. לפי הנתונים העדכניים ביותר שמסרה הלמ"ס, שיעור הפריון בקרב חילוניות הוא 2.57, מסורתיות 2.81, דתיות 3.61, אחרות 2.94 וחרדיות 5.26.
הקופות גם לא הסתירו את הכיוון. בבקשת האישור נטען כי הן מפעילות מערכי שיווק ייעודיים למגזר החרדי, ובכללם משרות ניהוליות כמו "מנהל השיווק למגזר החרדי". קופה שמקימה מערך שיווק למגזר אינה עושה זאת מטעמי ערבות הדדית.
התוצאה היא העברה תקציבית לכל דבר, שמעולם לא עברה בכנסת, אינה מופיעה בספר התקציב ולא נדונה בוועדה. היא נקבעה בתקנוני קופות החולים, על יסוד מסמך פנימי משנת 2005 שכותרתו "כללים לתוכניות לשירותי בריאות נוספים", ובו נקבע כי "אין מניעה לקבוע תעריף למשפחה". על אותו מסמך כתב בית הדין כי הוא הוגש לתיק באופן חלקי, ללא ראשיתו, וכי אין לדעת מכוח איזו סמכות הוצא והאם היא הואצלה כדין. 21 שנים של מדיניות הנוגעת למיליוני מבוטחים, על בסיס נייר שאיש אינו יודע לומר מה מעמדו הנורמטיבי.
אף על פי שבית הדין לא קבע שההסדר אינו חוקי, הוא הבהיר כי הדרך הנאותה לאפשר תעריף משפחתי מוזל בשב"ן היא באמצעות חקיקה. אלא שמשרד הבריאות נמנע מהכרעה והקים צוות לבחינת הסוגיה, ללא לוחות זמנים. מאחורי הזהירות הזו קשה להתעלם מהרגישות הפוליטית: ביטול הפטור יפגע במיוחד במשפחות ברוכות ילדים, ובהן משפחות חרדיות.
תיק הבריאות הוחזק ברוב השנים בעשור וחצי האחרונים בידי נציגי המפלגות החרדיות, והשב"ן הוא אחד המקומות שבהם ההטבה למשפחות ברוכות ילדים מוחשית ומיידית. שר שיבטל אותה ישלם מחיר פוליטי מיידי. פקיד שימליץ לבטל אותה יידרש להסביר את עצמו לשר - אם יישאר דקה בתפקיד. בינתיים הפטור נותר בתוקף, אך הלחץ עובר לקופות, שנדרשות להמשיך ולהפעיל הסדר שבית הדין כבר הטיל ספק בחוקיות שלו.
