מחר יתכנס דירקטוריון רכבת ישראל כדי לדון בין היתר בדוח הסופי שהגישה ועדת הבדיקה החיצונית, בראשות יהודה בר און, שבחנה לעומק את שרשרת האירועים שהובילה לתקלת הענק בחודש אוגוסט ולשיבושים הקשים שנגרמו בעקבותיה.
זה קרה ביום חמישי בערב ב-14 באוגוסט 2025, כשדיווחים ראשונים על ביטולי רכבות החלו לזרום ולהעיב על תוכניות סוף השבוע של אלפי נוסעים. ערב שבו התקיימו הופעה של עומר אדם באצטדיון רמת גן, אירוע הנצחה לנרצחי הנובה עם עשרות אלפי משתתפים בפארק הירקון ופסטיבל אורות בנמל תל אביב - מה שהגביר את התלות של המבלים ברכבת. ככל שחלפו השעות, התברר גודל המחדל: רכבת משא שיצאה מאשדוד גררה מטען פלדה לא מאובטח שקרע קילומטרים של כבלי חשמל, אך רק בבוקר יום שישי נחשפה חומרת האירוע במלוא עוצמתו - התקלה אותרה כבר באזור גנות ובכל זאת אושר המשך הנסיעה, עד שהרכבת נעצרה שוב אחרי עשרות קילומטרים בכפר ויתקין. כך בשיאו של אוגוסט הלוהט, כשרבבות משפחות ונופשים הסתערו על התחנות בימי החופש הגדול, הם נתקלו ברציפים משותקים ובכאוס תחבורתי חסר תקדים.
ימים בודדים אחרי האירוע שגרם לנזק בעשרות מיליוני שקלים ושיבש את נסיעתם של מאות אלפי משתמשי רכבת ישראל, דירקטוריון הרכבת החליט על הקמת ועדת בדיקה חיצונית, בראשות מנכ״ל נת"ע לשעבר, יהודה בר און. מטרת הוועדה הייתה לחקור את נסיבות הפגיעה החמורה בתשתיות החשמול ששיתקה את תנועת הרכבות. לשם כך היא הוסמכה לבצע תחקיר מקיף על הגורמים הישירים והעקיפים שהובילו לתקלה, לבחון כשלים מערכתיים ותפעוליים בהובלת המטענים, ולגבש המלצות אופרטיביות למניעת הישנות מקרים דומים בעתיד.
בדוח הביניים שפירסמה הוועדה בחודש ספטמבר הוצגו רצף של כשלים תפעוליים וניהוליים חמורים, ובראשם יציאת רכבת משא עם מטען פלטות מתכת שלא אובטח כראוי וכלל לא הוכר במערכות המטען של הרכבת. אך מה שהיה חסר בו הן מסקנות אישיות נגד בכירי ההנהלה ותפקודם באירוע, מאחר והממצאים התמקדו בעיקר באחריות דרגים זוטרים ותפעוליים בשטח. כעת אנו מפרסמים לראשונה את הדוח הסופי שצפוי גם להוביל לנקיטת צעדים מול האחראים למחדל החמור.
כשלים עמוקים
דוח ועדת בר און מציג תמונה קשה וחד-משמעית של הכשלים שהובילו לתקלה החמורה במערכת החשמול העילי בין גנות לכפר ויתקין — תקלה ששיבשה את פעילות הרכבת ל-6 ימים. הדוח מציג שרשרת אירועים אשר החלה ברשלנות תפעולית ברמת השטח, אך הפכה לאירוע חמור בשל כשלים עמוקים במערך קבלת ההחלטות של בכירי החברה, שהיו אמורים להוביל את הטיפול במשבר בזמן אמת אך לא עשו זאת.
תחילת האירוע הייתה ברכבת משא מס׳ 4114, שנקלטה בתחנת "אשדוד מטענים" ויצאה לדרכה לחיפה. במהלך הבדיקה התברר כי המטען הועמס באופן פגום וכי דפנות קרון ה"פלאט" לא היו במצב בטוח. הוועדה עיינה בצילומי מצלמות האבטחה וקבעה כי "בסרטונים ניתן להבחין בבירור שלאורך חלקים מנסיעתה, דפנות הפלאט נראו פתוחות במידה חלקית". הוועדה מציינת כי הרכבת יצאה לדרך בטרם בוצעו כל הבדיקות הנדרשות.
לאחר יציאת הרכבת לדרכה ובעודה מתקרבת למקטע גנות-ההגנה, התרחש המפגש הראשון עם תשתית החשמול. אחת מדפנות הקרון הפתוחות פגעה בתשתית החשמול העילי וגרמה לנזק. בהמשך נכתב כי "התקבל במערכת ה-SCADA חיווי על קצר קבוע", מה שמעיד על כך שהתרחשה פגיעה חריגה באחד מרכיבי המערכת. למרות זאת, שרשרת קבלת ההחלטות שהייתה אמורה לעצור את הרכבת ולתחקר את האירוע נכשלת באופן גורף. בשעה 01:29 עודכן הנהג על ידי אתת צפון כי הוא יכול להמשיך בנסיעה. ההחלטה ניתנה למרות חיווי תקלה משמעותי, ובכך אפשרה לרכבת להמשיך ולפגוע במקטע נוסף, הפעם בקטע ויתקין, תוך החרפת הנזק באופן מהותי.
אחד הדגשים המרכזיים של הדוח הוא תפקוד ההנהלה הבכירה בזמן אמת, או יותר נכון, היעדרו. לפי הממצאים, סמנכ"ל התשתיות שניר שושני, שאחראי ישירות על תשתית החשמול העילי שנפגעה, לא נכח באירוע במשך שעות ארוכות. הדוח מציין כי "מצב דברים שבו במשך מספר שעות לא נכח במקום האירוע, שעל חריגותו וממדיו ניתן היה להבין כבר מתחילתו, מעיד על כשל משמעותי". המנכ"ל בפועל, אבי אלמליח, מסר לוועדה כי היה בטוח שסמנכ"ל התשתיות נמצא במקום, ורק מאוחר יותר התברר לו כי לא כך היה. גם סמנכ"ל המטענים ישראל מרקו, האחראי הישיר על הפעלת רכבות המשא, לא היה בשטח בשעות הראשונות.
כעת מתברר כי סמנכ"ל התשתיות שושני בילה באותן שעות בערב גיבוש בביתו, עם מנהלי האגפים שתחתיו בחברה וזאת לכבוד תחילת דרכו ברכבת ישראל, שלושה חודשים אחרי שמונה לתפקיד. בתמלול העדות שלו לוועדת הבדיקה שהגיע לידי "ממון" עולה כי שושני לא חשב תחילה שנוכחותו בשטח הכרחית: "אני לא מקבל את האמירה כאילו אם הייתי יוצא לשטח הכל היה נפתר והכל היה בסדר". שושני הוסיף: "אתם כאילו אומרים לי שיכולתי להציל את הרכבת, אבל זה לא". עו"ד שרית דנה, חברת הוועדה מטיחה בו "ראש קטן מאוד". אחר כך כשנשאל מדוע מנכ"ל הרכבת ויו"ר הדריקטוריון חשבו שהוא בשטח בעוד שהוא לא היה, השיב כי "איך הם הבינו? איך הם הבינו? זו לא הנקודה של גורם הכשל. זאת לא סיבת השורש לאירוע. זה יותר פלברה". בהמשך עו"ד דנה אומרת לו "אתה מבין שיש פה אירוע דרמטי. העובדים שלך שם, אתה אומר לאבי אלמליח שיש תקלה קולוסאלית. למה לא לנסוע לשם?". שושני התעקש שלא היה בכך צורך ועו"ד דנה הבהירה לו "אם היית בשטח היית אומר את דעתך", מה שיכול היה אולי לצמצם נזקים.
על פי הדוח, "יו"ר הדירקטוריון משה שמעוני הוא זה שביקש מהנהלת הרכבת שסמנכ"ל המטענים יגיע לשטח ורק בעקבות הבקשה שלו, ובאיחור שנחשב בלתי מתקבל על הדעת, סמנכ"ל המטענים הגיע". רק אז החל מרקו להבין את גודל האירוע. מהדוח עולה כי באותן השעות, שבהן לא נכחו שני הסמנכ"לים הרלוונטיים וניהלו את האירוע מהבית, פעולות החירום התנהלו ללא הנהגה מקצועית וללא פיקוח בכיר.
איפה הייתם?
לפי הדוח, עד לשעה 23.30, שלוש שעות מתחילת האירוע, לא נכחו במקום האירוע סמנכ"ל מטענים, סמנכ"ל תשתיות או סמנכ"ל אחר כלשהו, ואף לא מנהל אגף מטעמם. לדברי המנכ"ל בפועל אלמליח — רק בשלב מאוחר יותר, כשהתברר שסמנכ"ל התשתיות לא נוכח בפועל בשטח, התבקש סמנכ"ל המטענים להגיע לשם, וכך אכן עשה, תוך שהוא מבקש ממנהל אגף שינוע מטענים להצטרף אליו. בדוח מצוין כי מרקו מסר לוועדה שלא הכיר את הוראות הטעינה של מטען מסוג זה. למרות זאת, ואף שהיה לכל הפחות בסיס לחשד לפיו מטען זה של "פלאטים" הוא שגרם לנזק, לא מצא לנכון לבדוק או לבקש מגורם אחר שבקיא בהוראות אלו להגיע לשטח ולערוך את הבדיקות הנדרשות. הוועדה טוענת כי "בהעדר תשתית הידע המקצועית הנדרשת, דינן של החלטות שגויות להמשיך ולהתקבל" והבהירה כי מדובר בכשל ניהולי חמור.
גם כאשר החלו להגיע דיווחים מדויקים יותר מהשטח, הבלבול בהנהלה גבר. בין סמנכ"ל התשתיות לסמנכ"ל המטענים התגלעו ויכוחים חריפים בשאלה מי מוסמך להורות על עצירת הרכבת ומי אחראי על הסיכון. עובד תחת סמנכ"ל התשתיות שהיה בשטח העיד שהדברים בינו לבין מרקו הגיעו עד לכדי צרחות באשר להחלטה אם לאפשר לרכבת להמשיך בנסיעה אחרי העצירה הראשונה או לא. לפי הדוח, כאשר נשאל סמנכ"ל התשתיות מדוע לא התערב מוקדם יותר, השיב כי "סמנכ"ל מטענים פעל בצורה אגרסיבית כדי שהרכבת תצא כמה שיותר מהר". בעדות של סמנכ"ל התשתיות שושני הוא מעיד שהגיע לשטח ב-01:20 בעוד שהרכבת יצאה להמשך נסיעתה ב-01:29, כך שיכול היה לעצור את המשך נסיעתה. אולם, בדוח הסופי מופיע ששושני הגיע ב-01:40 וכידוע הרכבת התקולה המשיכה בנסיעה וגרמה נזק לתשתית המסילה לאורך עשרות קילומטרים.
בוועדה בדקו איך נוצר מצב שבו אירוע בסדר גודל כזה מתנהל בכאוס ולא נלקח ברצינות על ידי שני הסמנכ"לים האמונים על מקור התקלה. אחת המסקנות שהגיעו אליה היא שברכבת ישראל התרגלו לתקלות תשתית ו"נירמלו" אותן. "אירוע רכבת 4114 מחזק ומדגים ביתר שאת את תוצאותיה של ההתעלמות של ההנהלה הפעילה מההכרח להקפיד על תהליכי עבודה תקינים ומקצועיים, לרבות כאלה המגובים בנהלי הרכבת עצמה, מההכרח להבטיח את איכותה של תשתית החשמול העילית, את בדיקתה כנדרש ואת תפקודה התקין. הוא מעיד בבירור על התוצאה הישירה של ההימנעות מהטיפול ההולם בכשלים, הליקויים והתקלות החמורים שנמצאו בה. הוא מעיד בבירור על המשמעות מרחיקת הלכת של נרמול מצב דברים בו תקלות חמורות בתשתיות חיוניות הן עניין תדיר ונפוץ", נכתב בדוח.
הליקויים שתרמו למשבר
מלבד התקלות בניהול האירוע עצמו, הדו"ח מצביע על ליקויים מערכתיים עמוקים שתרמו למשבר. הוועדה מתארת כי קיימים "כשלים חוזרים ונשנים בתשתית החשמול העילי" וכי רכיבים פגומים במערכת החשמול "לא הוחלפו או הוטמעו במלואם" למרות המלצות קודמות של ועדות בדיקה, ובהן דוח נטלי שעסק בליקויי החיבורים במערכת החשמול. בנוסף, ההנהלה הבכירה ברכבת מתאפיינת ב"חילופים תכופים בממלאי תפקידים בכירים", מצב שהוועדה קובעת כי "פוגע קשות בזיכרון הארגוני של החברה".
הוועדה סיכמה את הדוח באמירה חדה וברורה: "אופן הטיפול באירוע היה כושל ולקוי" וכי הכשלים שנחשפו אינם חולפים או נקודתיים אלא משקפים מגוון כשלים מערכתיים שעל הרכבת לטפל בהם באופן מיידי ויסודי. הוועדה דורשת מהרכבת ליישם ללא דיחוי את כל ההמלצות שטרם הוטמעו, לשפר את הבקרה על העמסת מטענים, לחזק את תהליכי ניהול הסיכונים ואת מערכות התיאום בין החטיבות, ובעיקר – לוודא שמנהלים בכירים נמצאים בשטח בזמן אמת ומובילים באופן ישיר את ההתמודדות עם אירועים בעלי פוטנציאל נזק חריג.
בסופו של דבר, הדוח קובע שהאירוע באוגוסט הוא לא "תקלה" אלא תמרור אזהרה מהבהב: בעיית ניהול, בעיית תשתית ובעיית תרבות ארגונית. על רכבת ישראל, כך קובעת הוועדה, להפיק לקחים עמוקים כדי למנוע את התקלה הבאה, כזו שעלולה להשפיע על מאות אלפי נוסעים בכל יום.
מרכבת ישראל נמסר כי "הוועדה המקצועית הבלתי תלויה, ועדת בר און, שמונתה על ידי דירקטוריון רכבת ישראל סיימה את בדיקת הפגיעה בחשמול על ידי רכבת המשא. בימים הקרובים דירקטוריון החברה ילמד את הדוח ובהתאם ידאג ליישומו, כפי שהיה גם עם המלצות הביניים של הוועדה שיושמו מיידית. רכבת ישראל תמשיך להסיע את מאות אלפי הנוסעים שבוחרים בה מדי יום, לחבר את ישראל מצפון לדרום ולחולל מהפכה כלכלית וחברתית בכל חלקי הארץ".
