"השמנה היא ממש לא חולשת אופי – היא מחלה שיש לה גורמים גנטיים, ביולוגיים, הורמונליים ופסיכולוגיים", כך פותחת ומבהירה ד"ר עידית דותן, מומחית לרפואה פנימית ואנדוקרינולוגיה, מנהלת מרפאת ההשמנה בבילינסון מקבוצת כללית. הקביעה הזו מקבלת משנה תוקף בעידן המודרני, שבו השמנה הפכה לאחת הבעיות הבריאותיות המרכזיות בעולם, עם השלכות עמוקות על הגוף ועל הנפש. אלא שבניגוד לתפיסה החברתית הרווחת, לא מדובר בבעיה אסתטית או בהיעדר כוח רצון: "מדובר במחלה כרונית, דלקתית ורב־מערכתית, עם מעל 300 סיבוכים שונים, המשפיעה על כל תחומי החיים", מסבירה ד"ר דותן, "וככל שהתופעה מתרחבת, כך מתפתחות גם שיטות הטיפול – ובראשן הטיפולים התרופתיים החדשים".
לדבריה, סיבוכי המחלה נחלקים לשלוש זרועות מרכזיות: "הראשונה היא פגיעה קשה באיכות החיים ובתחום הרגשי, כאשר דיכאון וחרדה הולכים לעיתים קרובות יד ביד עם השמנה. הזרוע השנייה היא 'מחלת הכובד' - הכוללת פגיעות מכניות, כמו דום נשימה בשינה או שחיקת סחוס בברכיים המקשה על ההליכה. הזרוע השלישית והמסוכנת לא פחות היא התחלואה הקרדיו־מטבולית, הכוללת סוכרת, לחץ דם גבוה, כבד שומני, התקפי לב ושבץ. כמו כן השמנה מעלה סיכון למספר סוגי סרטן".
מעבר לנזק הבריאותי, המטופלים נאלצים להתמודד גם עם היבט חברתי לא פשוט.
"הסטיגמה החברתית הקשורה בהשמנה נובעת לעיתים קרובות מתפיסות שגויות ומטעות, המשייכות את המצב לחוסר שליטה, עצלות, גרגרנות או חוסר מוטיבציה. התפיסות האלו לא רק שלא משקפות את המציאות הביולוגית, אלא הן פוגעות במטופלים ברמה האישית והחברתית. כאשר אנשים החיים עם השמנה נתפסים כחלשי אופי, הם חווים אפליה, בידוד חברתי ואפילו דיכאון. השפעות אלו עלולות להחמיר את המצב, שכן הן מובילות להפנמה של הסטיגמה, להאשמה עצמית, לתחושת חוסר ערך, להימנעות מחברה, לאכילה רגשית ולכישלון הטיפול".
המהפכה שבפנים: איך באמת עובדות התרופות?
אנחנו שומעים בלי סוף על "זריקות ההרזיה". זו המהפכה הרפואית שחיכינו לה?
"לפני הכול אני רוצה להדגיש: אלה לא זריקות הרזיה! מדובר בזריקות לטיפול בהשמנה. למונח 'זריקות הרזיה' יש קונוטציה אסתטית, והשמנה אינה מחלה אסתטית, אלא מחלה ביולוגית אמיתית.
"בשנים האחרונות חלה עלייה דרמטית בשימוש בזריקות, והן אכן מהוות מהפכה טיפולית. התרופות הללו שימשו בתחילה כטיפול בסוכרת סוג 2, כיוון שיש להן השפעה חיובית על מאזן הסוכר ועל הפרשת האינסולין מהלבלב, ובמקביל זוהתה אצל המטופלים ירידה משמעותית במשקל.
"התרופות מכילות הורמונים ממשפחת האינקרטינים, שמערכת העיכול מפרישה באופן טבעי בתגובה לאוכל, אלא שבזריקות המינון גבוה יותר, ומשך הזמן שההורמון נשאר בדם ארוך משמעותית, שכן ההורמון הטבעי מתפרק בתוך דקות. הגוף מכיר את ההורמונים האלה, ויש להם קולטנים באיברים שונים".
כיצד הן משפיעות על הגוף בפועל?
"מנגנון הפעולה העיקרי הוא השפעה ישירה על תחושות הרעב והשובע: התרופות מאטות את התרוקנות הקיבה, מסייעות בהפחתת נשנושים ותדירות האכילה, ופועלות על מרכז השובע במוח כדי להקטין את גודל המנות.
"אבל יש אפקט נוסף, חשוב לא פחות: השפעה על חשקים ומחשבות הנוגעות לאוכל. השפעה זו נובעת ממודולציה של מרכזים במוח, הקשורים גם להתמכרויות. למעשה, קיימות עדויות המצביעות על הפחתה בשתיית אלכוהול והפסקת עישון בקרב מטופלים הנעזרים בתרופות הללו, מה שמצביע על השפעתן המורכבת על התנהגויות הקשורות למזון ולחומרים ממכרים".
מי בכלל מתאים לקבל את הטיפול הזה?
"הקריטריונים מותווים על ידי משרד הבריאות וכוללים אנשים עם השמנה של BMI 30 ומעלה, או עודף משקל של BMI 27 ומעלה המלווה בתחלואה נלווית (כמו המחלות שהזכרנו). אנשים עם עודף משקל קל, או BMI מעל 27 ללא מחלות נלוות, אינם מתאימים לטיפול, ואני מציעה לא לצרוך את התרופות מחוץ להתוויה שכן הן לא נבדקו מחקרית במצבים אלה.
כמו כן, יש התוויות נגד ברורות: אנשים עם היסטוריה אישית או משפחתית של סרטן מדולרי של בלוטת התריס (חשוב לציין: לא סרטן פפילרי, שהוא הנפוץ יותר), או בעלי תסמונת גנטית הגורמת לסרטן זה. בנוסף יש לשקול היטב את מתן הטיפול באנשים שחוו בעבר דלקת בלבלב מסיבה לא ידועה – זו לא התווית נגד מוחלטת, אך מצריכה דיון מעמיק עם הרופא המטפל".
את מזהה מצבים שבהם אנשים פונים אלייך מסיבות שאינן רפואיות?
"כמובן. אנשים עלולים לפנות לטיפולים האלה מתוך לחץ חברתי, הפרעה בדימוי גוף או אידיאל תרבותי. השימוש בזריקות לטיפול בהשמנה במי שאינם סובלים ממחלת ההשמנה, אלא מחפשים שיפור אסתטי, יכול להיות בעייתי, שכן התרופות לא נבדקו מחוץ להתוויה הרשומה. כדי להחליט שמטופל זקוק לטיפול כשמדד ה־BMI נמוך מ־30 (אך גבוה מ־27), חשוב לבצע בדיקות נרחבות שיזהו תחלואה נלווית. אם כל הבדיקות תקינות ואין סיבה רפואית ליטול את התרופה, אני לא ממליצה להתחיל טיפול".
להשתיק את "זמזום המזון"
תופעות הלוואי הנפוצות ביותר לתרופה קשורות, לדבריה, במערכת העיכול: כאבי בטן, עצירות, שלשול, גזים, גיהוקים וצרבות. "התופעות מוכרות, לרוב נוטות להופיע בחומרה קלה, וחולפות עם הזמן. אנחנו יודעים להתמודד עימן היטב, באמצעות העלאה או הפחתה הדרגתית של המינון, התערבויות תזונתיות, וכשצריך - גם טיפול תרופתי זמני. אם תרופה מסוימת לא מתאימה, אפשר להחליף אותה, אך מניסיוני, סבלנות והתייחסות פרטנית לכל מטופל פותרות לרוב את הבעיה.
"מעבר לכך, ירידה מסיבית ומהירה במשקל עשויה לגרום לירידה בצפיפות העצם ובמסת השריר, ולהוביל לדלדול השריר ('סרקופניה'). הדרך להתמודד עם התופעה היא מניעה מראש; ביצוע פעילות גופנית בדגש על תרגילי כוח ותזונה נכונה העשירה בחלבון. אורח חיים בריא הוא לא סיסמה, וכולנו צריכים לחיות כך, בלי שום קשר למשקל שמופיע על הצג".
כיצד משפיע הטיפול על היחס הרגשי של המטופלים לאוכל?
"אנשים שחיים עם השמנה סובלים לעיתים קרובות מתופעה בשם 'זמזום המזון', מעין רעש תמידי בראש ומחשבות טורדניות על אוכל וחשקים, שמפריעים לריכוז ולתפקוד בבית ובעבודה. התרופות הללו פשוט מייצרות שקט.
"משפטים כמו 'האוכל לא מנהל אותי יותר', 'אני אוכלת בשביל לחיות ולא חיה בשביל לאכול', או 'אני לומד להכיר את עצמי בלי הרעש התמידי הזה', הם משפטים שאני שומעת המון בקליניקה. השיפור הזה באיכות החיים מעניק לי אושר גדול. בעיניי, הטיפול בירידה באיכות החיים הוא מתפקידיי החשובים ביותר כרופאה".
ד"ר עידית דותןצילום: רמי זרנגרלשאלה האם הליווי הרפואי מסתכם רק במרשם לזריקה, ד"ר דותן מדגישה בגאווה את מודל העבודה הייחודי אצלם. במרכז הרב־מקצועי לטיפול בהשמנה בבילינסון, היא מספרת, הטיפול מבוסס על עבודת צוות ומותאם אישית לכל מטופל ומטופלת. התהליך מתחיל בהיכרות אישית עם המזכירות, ממשיך בביקורים אצל האחיות שמדריכות על אופן ההזרקה ומבצעות בדיקות של הרכב הגוף (היחס בין מסת שריר למסת שומן), ועובר דרך ליווי תזונתי הדוק המותאם לאורח החיים ולתרבות המטופל. בנוסף המרכז מציע ייעוץ לפעילות גופנית על ידי פיזיותרפיסטים וכן טיפול רגשי על ידי עובדות סוציאליות שעברו הכשרה מתאימה. לדבריה, הליווי המקיף הזה של אנשי צוות שונים, שכל אחד מהם מומחה בתחומו, מאפשר לתת מענה מכל הזוויות לבעיות ולצרכים שעולים בתהליך.
חותרים לבריאות, לא לרזון
בואי נדבר תכלס, אפשר להצליח ולהישאר רזים רק בזכות הזריקה, בלי לשנות שום דבר אחר בחיים?
"התרופות הקיימות היום הופכות ליעילות יותר ויותר. אם את שואלת האם יש אנשים שירדו במשקל רק באמצעות הזריקה בלי שינוי באורח החיים? התשובה היא כן. יש אנשים שמגיבים מצוין ויורידו במשקל גם בלי 'להשתתף' בתהליך באופן פעיל. חלקם יעלו את המשקל הזה בחלוף הזמן, וחלקם לא.
"אבל השאלה החשובה באמת היא האם זו הדרך הנכונה? והתשובה היא חד־משמעית לא! אני חותרת לבריאות, לא לרזון. כדי להיות בריאים, אנשים חייבים לחיות בריא. המזון שאנחנו מכניסים לגוף הוא כמו הדלק של המכונית. לא היינו חושבים לשים בה דלק באיכות ירודה, כי ברור לנו שזה יפגע במנוע. באותו אופן אנחנו צריכים להזין את הגוף במה שמקדם אותו.
"חינוך לבריאות צריך להתחיל מהילדות. בטיפול במבוגרים נדרש לא פעם שינוי הרגלים עמוק, אבל עם זאת חשוב להדגיש: אין שום ציפייה להתנזרות, ואין שום מחשבה שאדם לא אמור ליהנות מהאוכל שלו. מותר לאכול הכול, השאלה היא המידתיות. לצד זאת, פעילות גופנית היא קריטית לשמירה על הלב, הריאות, מסת השריר ומצב הרוח, ושוב – זה לא עניין של משקל, אנחנו פשוט חייבים להיות פעילים".
ומה קורה כשמפסיקים את הזריקות? הגוף פשוט "חוזר אחורה"?
"ירידה במשקל, ללא קשר לזריקות, מחוללת שינויים הורמונליים בגוף: הורמוני הרעב עולים - מה שגורם לנו לרצות לאכול בתדירות גבוהה יותר, והורמוני השובע יורדים - מה שמגדיל את גודל המנה שאנחנו צורכים. במקביל הגוף עובר אדפטציה מטבולית ושורף פחות קלוריות במנוחה. אלו מנגנונים הישרדותיים שנועדו להגן עלינו מפני הרעבה.
"כאשר מטופל נוטל תרופה להשמנה, פרט לירידה במשקל היא מסייעת גם בשימור המשקל לאורך זמן, שכן היא משנה את נקודת האיזון של הרעב והשובע במוח. לכן אם מישהו נוטל תרופה, ירד במשקל ונעצר בירידה – זה לא אומר שהתרופה הפסיקה לעבוד. יש תקרת זכוכית לכמות שהתרופה יכולה להוריד, ואם נפסיק את הטיפול, אין ספק שהמשקל יעלה בחזרה. מעבר לכך, לתרופות הללו יש השפעות בריאותיות רבות שאינן קשורות רק למשקל, ולכן אין שום היגיון רפואי להפסיקן".
מה צפוי לנו בדור הבא של הטיפולים?
"השמנה היא המחלה הנפוצה ביותר בעולם ושכיחותה רק עולה, הן במדינות המערב והן במדינות המתפתחות ובקרב מבוגרים וילדים כאחד. אנחנו נמצאים בעיצומה של מהפכה. כיום מפותחים טיפולים מתקדמים המשלבים שניים ואפילו שלושה הורמונים יחד, הפועלים בצורה משולבת ומעצימה, ומשיגים תוצאות טובות בהרבה באחוזי הירידה במשקל ובשיפור התחלואה הנלווית. במקביל נכנסים לשוק כדורים לטיפול בהשמנה (רשומים כבר בארה"ב וטרם הגיעו לישראל), המציגים יעילות מצוינת ויאפשרו בעתיד אופציה טיפולית נהדרת נוספת מעבר לזריקות.
"אבל הדבר החשוב ביותר שהציבור חייב להבין הוא שהשמנה היא מחלה כרונית, והטיפול בה הוא לכל החיים. התרופות פועלות כל עוד הן בגוף – הן על המשקל והן על לחץ הדם, הסוכר, הכבד והכליות. כמו שלא נפסיק טיפול ביתר לחץ דם רק כי לחץ הדם התאזן, כך אין היגיון להפסיק טיפול בהשמנה ולהיות מופתעים מכך שהמשקל עולה בחזרה. המפתח להצלחה אמיתית ובטוחה הוא אחד: מעקב רפואי סדיר וליווי של צוות רב־מקצועי".
(צילום: shutterstock, aslysun)
כך פועל הטיפול התרופתי החדש בהשמנה
בשנים האחרונות הזריקות לטיפול בהשמנה ובסוכרת שינו לחלוטין את חוקי המשחק בכל הנוגע לירידה במשקל ולאיזון סוכרת. הזריקות לא שורפות שומן באופן אקטיבי, אלא הן "מהנדסות" את תחושת השובע והרעב שלנו דרך השפעתן על המוח ומערכת העיכול. מנגנון הפעולה עובד כך:
חיקוי של הורמונים טבעיים הקיימים בגוף - במצב רגיל, כשאנחנו אוכלים, המעיים מפרישים הורמונים ממשפחת האינקרטינים שמאותתים למוח: "שבענו, אפשר להפסיק לאכול", וללבלב: "נא להפריש אינסולין ולהפחית הפרשת גלוקגון". הזריקות הן למעשה גירסה סינתטית בעלת משך פעולה ארוך במיוחד של ההורמונים האלו. כשהן מגיעות למרכזים הרלוונטיים במוח, הן מפעילות את מרכז השובע, מפחיתות "קרייבינג" (חשק למתוק/פחמימות) ומשתיקות את "רעש המחשבות על אוכל".
האטת קצב ריקון הקיבה - התרופות האלו גורמות לקיבה להתרוקן לאט יותר. המזון, שנשאר בקיבה זמן ממושך, יוצר תחושה של מלאות ושובע שנמשכת שעות ארוכות אחרי הארוחה. אי אפשר (וגם לא רוצים) לאכול כמויות גדולות, ולא מתחשק לנשנש בין הארוחות.
איזון רמות הסוכר - במקור התרופות פותחו לטיפול בסוכרת סוג 2. הן גורמות לגוף להפריש אינסולין רק כאשר יש אוכל במערכת, ומונעות מהכבד לשחרר סוכר מיותר לדם. האיזון הזה מונע "נפילות סוכר" וגם עליית סוכר מוגזמת שמופיעה באנשים עם סוכרת.
מהפכת המזרקים מגיעה לנוער: "זה לא חוסר מוטיבציה, זה ביולוגי"
פרופ' צחי גרוסמן, מומחה ברפואת ילדים במכבי שירותי בריאות, על המאפיינים הייחודיים של הטיפול בהשמנת ילדים ונוער בעידן הזריקות
הנתונים על השמנה בקרב ילדים ובני נוער בישראל נעים, על־פי הדיווחים, בין 20% ל־30%. ההיקף משתנה בין אזורים גיאוגרפיים, מגזרים ומעמדות סוציו־אקונומיים שונים. בעוד מנגנון הפעולה של הזריקות החדשות נגד השמנה וההבנה שמדובר במחלה כרונית כבר מבוססים היטב בקרב מבוגרים, הטיפול בגיל ההתבגרות מציב אתגרים ייחודיים. פרופ' צחי גרוסמן, לשעבר יו"ר איגוד רופאי הילדים, עושה סדר בגישה הטיפולית החדשה לקבוצת הגיל הצעירה.
מהי רמת המודעות והביקוש לזריקות בקרב בני נוער וילדים?
"למיטב התרשמותי, רמת המודעות והביקוש נמצאת במגמת עלייה בשנים האחרונות. המידע על קיומן של הזריקות והאפשרות לתת אותן גם בגילים הללו חלחלו למודעות של המשפחות, בפרט אלו המתמודדות עם השמנה קיצונית שאינה תקינה בריאותית וגורמת לדימוי גוף נמוך ולסבל רב בהיבט החברתי. המצוקה הזו דוחפת לחפש פתרון יעיל מעבר לפעילות גופנית ולתפריט מותאם. בהיבט הזה, הזריקות הן בהחלט 'גיים צ'יינגר'".
כיצד נקבעים הקריטריונים לטיפול, ואיך נראה מסלול האישור בילדים ונוער?
"כיום קופות החולים מאשרות מתן הנחה לזריקות מגיל 12. האישור מותנה בחוות דעת של אנדוקרינולוג ילדים, ליווי של תזונאית ועמידה בקריטריונים של משקל. מעל גיל 18 הקריטריונים והמסלול זהים לאלה של המבוגרים".
מהן ההשלכות הייחודיות של הזריקות על גוף שנמצא בתהליך צמיחה, בניית עצם והתפתחות הורמונלית?
"מכיוון שהשימוש בזריקות נגד השמנה הוא עניין של השנים האחרונות, חסרים לנו נתונים לטווח ארוך. הידע הקיים עד כה מדבר על בטיחות הזריקות בטווח הקצר, קרי תופעות לוואי אופייניות במערכת העיכול. אנחנו לא מצפים לדברים לא טובים, אבל הנושא נמצא בבדיקה מתמדת ובחלוף השנים יצטבר מידע ספציפי על קבוצת הגיל הזו. יחד עם זאת, המצוקה בשטח כל כך גדולה, שהיא דוחפת משפחות לבקש את התכשיר למרות ההסתייגויות לגבי ההשפעה העתידית".
מהו תפקיד ההורים בתהליך? איפה עובר הגבול בין מעורבות בריאה ללחץ מזיק?
"מדובר בנושא חשוב מאוד. בעידן שלפני הזריקות, הנושא הרגשי של טיפול בהשמנה אופיין בכך שנטו להסתכל על המתבגר כעל מי שחסר מוטיבציה. הגישה הייתה: 'אם היית רוצה, היית מצליח להתמיד בתפריט ובפעילות הגופנית'. הזריקות חידשו גם לנו, הרופאים, שמדובר בעניין ביולוגי ולא בבעיית מוטיבציה. לכן השיח עם המתבגר וההורים השתנה לחלוטין, כשאנחנו עוקרים מהשיח את מה שנטען פעם ככישלון אישי, לעיתים אפילו בשוגג.
פרופ' צחי גרוסמןצילום: פרטי"כעת, כשהשיח מעוגן ביסודות ביולוגיים, זה מקל את החיים. בעבר המתבגר נשא אשמה כבדה על כך שלא הצליח, דבר שהקשה על יצירת תשתית להיענות טיפולית. היום, כשההבנה היא רפואית, הרכיבים הרגשיים הללו פחתו בצורה ניכרת".
איך מתווכחים לילד ולהוריו שמדובר בטיפול כרוני, והאם יש סיכוי ל"גמילה" מהתרופה בעתיד?
"אנחנו יודעים היום שהשמנת יתר היא מצב כרוני, שעל פניו יחייב נטילת תכשירים לכל החיים. ברגע שהרכיב הביולוגי יורד מהמפה, המוח חוזר למצבו הקודם, עלול להיות אפקט ריבאונד, והעלייה במשקל חוזרת.
"יחד עם זאת, אצל ילדים שלוקחים את הזריקות, הטיפול יכול לשמש כ'בוסט' שמחזק את אותם היבטים שהם לא הצליחו להתמיד בהם קודם. אם הרגלי התזונה הנכונה והפעילות הגופנית ייטמעו היטב, ייתכן שעם הורדת המינון או הפסקת הזריקות הם יישארו ברמה גבוהה יותר מכפי שהיו בעבר. הקונספט הזה תמיד משולב: מחד מדובר במחלה הדורשת טיפול כרוני, אך מאידך ייתכן שההיבטים ההתנהגותיים יתחזקו בעקבות ההצלחה ויאפשרו בעתיד להפחית את היקף ההזרקה. הכול עדיין ברמת התצפיות".
ומה לגבי בני נוער שמגיעים למרפאה במטרה "להיות רזים כמו באינסטגרם?
"הציפייה להיות רזה בצורה קיצונית היא אף פעם לא היעד הטיפולי שלנו. אנו מציבים מטרות של בריאות טובה יותר ואכילה מאוזנת ומותאמת, ולעולם לא מגדירים יעד ויזואלי ספציפי. כאשר אנחנו נתקלים בתוצאות פחות מאופטימליות, זה קורה בדרך כלל בשל מינון שאינו מותאם או עקב התרופפות בהתמדה בטיפול, המובילים לנסיגה. זה נכון לכל טיפול במחלה כרונית – אנחנו יודעים שלמידת ההיענות הטיפולית ולהתמדה של המטופל יש חלק מכריע בהצלחה".
