"כשהגעתי למיון בשבוע 25 בשל ירידת מים, הייתי בטוחה שיילדו אותי באותו יום", מספרת שירה (השם המלא שמור במערכת). “לא הבנתי בכלל שאפשר להמשיך היריון במצב כזה". בבדיקת האולטרסאונד נמצא מיעוט משמעותי של מי שפיר בעקבות ירידת מים מוקדמת, ועובר במצג עכוז. שירה התקבלה לאשפוז במחלקת אם־עובר לצורך ניהול שמרני, שכלל מעקב יומיומי אחר סימני זיהום, ניטור עוברי, טיפול אנטיביוטי מניעתי וקורס צלסטון להבשלת ריאות העובר במקרה של לידה מוקדמת.
בסופו של דבר שירה הייתה מאושפזת שמונה שבועות במחלקה להיריון בסיכון גבוה, עד שבשבוע 33 הופיעו צירים סדירים והתפתחה לידה מוקדמת. היא עברה ניתוח קיסרי, משום שהעובר נותר במצג עכוז. בנה אושפז בפגייה לתקופה קצרה יחסית וללא סיבוכים משמעותיים — ולאחר מכן שוחרר הביתה למשפחה הנרגשת.
לדברי פרופ' מאיה וולף, מנהלת היחידה לרפואת האם והעובר באגף נשים ויולדות במרכז הרפואי לגליל בנהריה, המונח “היריון בסיכון” נשמע לרבות מהנשים מאיים מאוד, אך בפועל לא מדובר בהכרח בהיריון מסוכן, אלא בהיריון הדורש מעקב רפואי צמוד יותר. "כיום כמעט אחד מכל חמישה הריונות מוגדר כהיריון בסיכון בדרגה כזו או אחרת. לעיתים מדובר במחלות רקע של האם, כמו סוכרת, לחץ דם גבוה, מחלות לב או מחלות כליה, ולעיתים בהיסטוריה של סיבוכים בהריונות קודמים", היא מסבירה. “גם גיל האם, עודף משקל או היריון תאומים יכולים להעלות את הסיכון לסיבוכי היריון מסוימים. במקרים אחרים מדובר במצב שמתפתח במהלך ההיריון עצמו, כמו צירים מוקדמים, ירידת מים מוקדמת, ריבוי או מיעוט מי שפיר, עובר קטן לגיל ההיריון או ממצאים חריגים בבדיקות העובר".
על־פי פרופ' וולף, חלק מהנשים יזדקקו רק למעקב תכוף יותר, בעוד במצבים מורכבים יותר נדרש לעיתים ליווי של צוות רב־תחומי, הכולל מומחי היריון בסיכון, רופאי ילדים ופגים, מרדימים ולעיתים גם מומחים נוספים — לצד תכנון מוקדם של הלידה כדי לאפשר לאם ולעובר את הטיפול הבטוח ביותר.
מצבי הסיכון השכיחים בהיריון
היריון בסיכון הוא שם רחב למגוון מצבים רפואיים, חלקם שכיחים יחסית וחלקם מורכבים יותר, שמחייבים מעקב צמוד והתאמה אישית של הטיפול לכל אישה ולכל היריון. אלה המצבים המרכזיים שבהם היא וצוותי ההיריון בסיכון נתקלים בתדירות הגבוהה ביותר:
לידה מוקדמת - לפני שבוע 37: היא אחת הסיבות המרכזיות לתחלואה של פגים ולאשפוזים ממושכים לאחר הלידה. בדרך כלל החשד ללידה מוקדמת עולה כשמופיעים צירים סדירים לפני שבוע 37, בפרט אם הם מלווים בשינויים בצוואר הרחם, כמו התקצרות, פתיחה או מחיקה. "במקרים כאלה חשוב לפנות לבדיקה רפואית, משום שלעיתים ניתן לעכב את הלידה ולהעניק טיפול שמסייע להבשלת ריאות העובר ולהפחתת סיבוכי הפגות", היא מדגישה.
רעלת היריון: סיבוך ייחודי להיריון, שמופיע בדרך כלל אחרי שבוע 20 ומתבטא בעיקר בעלייה בלחץ הדם ובהופעת חלבון בשתן או פגיעה באיברים שונים בגוף. לעיתים נשים עלולות לסבול גם מכאבי ראש חזקים, טשטוש ראייה, כאבים בבטן העליונה, קושי בנשימה או בצקות משמעותיות. "נהוג להבדיל בין רעלת מוקדמת, שמופיעה לפני שבוע 34 ונחשבת לרוב לחמורה יותר, לבין רעלת מאוחרת שמופיעה לקראת סוף ההיריון”, מסבירה פרופ' וולף. “אף שרוב מקרי הרעלת מופיעים סמוך למועד הלידה, עיקר הסיכון לאם ולעובר קשור דווקא לרעלת מוקדמת. בנשים עם גורמי סיכון מסוימים לרעלת היריון, או שילוב של כמה גורמי סיכון, מומלץ לעיתים טיפול מניעתי באספירין במינון נמוך במהלך ההיריון. הטיפול נמצא כמפחית סיכון להתפתחות רעלת היריון, בפרט כשמתחילים אותו בשלבי ההיריון המוקדמים ובהמלצת רופא מטפל".
פרופ' מאיה וולף בקליניקה
(צילום: המרכז הרפואי לגליל בנהריה)
לדבריה, הסיבה המדויקת לרעלת עדיין אינה ברורה לחלוטין, אך ההערכה היא שהיא קשורה להתפתחות לא תקינה של השלייה וכלי הדם שמספקים לה דם בתחילת ההיריון. "לכן נשים עם רעלת זקוקות למעקב צמוד ולעיתים גם מתקבלת החלטה על יילוד מוקדם, כאשר הסיכון בהמשך ההיריון לאם או לעובר עולה על הסיכון הכרוך בלידה מוקדמת".
יובש בריריות וצניחה בחשק המיני: האטה בגדילת העובר ברחם מופיעה בכ־5%–10% מההריונות. לא כל עובר קטן נמצא באותה רמת סיכון: לעיתים מדובר פשוט בעובר קטן ובריא, ובמקרים אחרים מדובר בבעיה בתפקוד השלייה או באספקת הדם לעובר. "כאשר ההאטה בגדילה מעידה על בעיה בתפקוד השלייה, קיים סיכון מוגבר למצוקה עוברית, ללידה מוקדמת ולסיבוכים לאחר הלידה”, היא מסבירה, "לכן נשים עם חשד לעובר קטן נמצאות במעקב צמוד יותר, הכולל בדיקות אולטרסאונד, הערכות גדילה ומעקב אחר זרימות הדם לשלייה ולעובר".
ירידת מים מוקדמת: ירידת מים לפני שבוע 37 מתרחשת בכ־3% מההריונות ונחשבת לאחת הסיבות המרכזיות ללידה מוקדמת. למעשה, כשליש מהלידות המוקדמות קשורות לתופעה. ברוב המקרים הלידה תתרחש בתוך שבוע ממועד פקיעת המים, אך לעיתים ניתן להאריך את ההיריון באמצעות אשפוז, מעקב וטיפול מתאים. הסיכונים המרכזיים במצב כזה כוללים פגות וסיבוכיה, זיהום במי השפיר וברחם, מצוקה עוברית והיפרדות שלייה.
היריון תאומים: נחשב להיריון בסיכון גבוה יותר בהשוואה להיריון עם עובר אחד. אצל האם קיים סיכון מוגבר ללחץ דם גבוה, אנמיה, דימומים ולידה בניתוח קיסרי, וגם העוברים נמצאים בסיכון גבוה יותר ללידה מוקדמת ולסיבוכי פגות. "בחלק מהריונות התאומים, בעיקר כשהעוברים חולקים שלייה אחת, עלולים להתפתח סיבוכים ייחודיים, כמו מעבר לא תקין של דם בין העוברים או פער משמעותי בגדילה", אומרת פרופ' וולף. “לכן הריונות כאלה דורשים מעקב קפדני ולעיתים תכוף יותר".
תחום נוסף בהיריון בסיכון כולל סיבוכי שלייה מסוגים שונים:
שליית פתח: מצב שבו השלייה ממוקמת נמוך ברחם ומכסה את צוואר הרחם. מצב זה כרוך בסיכון מוגבר לדימומים במהלך ההיריון ומחייב לידה בניתוח קיסרי מתוכנן.
היפרדות שלייה: כאשר השלייה מתחילה להיפרד מדופן הרחם לפני הלידה. מדובר במצב שעלול להיות מלווה בדימום, כאבי בטן והתכווצויות, ובמקרים חמורים עשוי לחייב יילוד דחוף.
שלייה נעוצה: השרשה לא תקינה של השלייה לדופן הרחם, בעיקר אצל נשים שעברו ניתוחים קיסריים קודמים. "במצבים כאלה נדרש לעיתים תכנון מוקדם של הלידה והיערכות של צוות רב־תחומי, ובמצבים מסוימים מדובר בניתוח מורכב מאוד, שכולל גם היערכות של בנק דם ומומחים נוספים", מסבירה פרופ' וולף.
סוכרת היריון: עלייה ברמות הסוכר בדם, שמופיעה לראשונה במהלך ההיריון. מדובר באחד הסיבוכים השכיחים ביותר, והיא עלולה להשפיע גם על האם וגם על העובר אם אינה מאוזנת היטב. לרוב האבחון מתבצע בבדיקת העמסת סוכר בשבועות 24–28, אך נשים עם גורמי סיכון עשויות להזדקק לבירור מוקדם יותר. "כאשר הסוכרת לא מאוזנת, עולה הסיכון ללחץ דם גבוה, ללידה בניתוח קיסרי, לעובר גדול במיוחד ולסיבוכים לאחר הלידה”, היא מסבירה. "עם זאת, בעזרת מעקב, תזונה מתאימה ולעיתים טיפול תרופתי, הרוב עוברות את ההיריון באופן תקין ויולדות תינוק בריא".
האם כל היריון בסיכון מחייב אשפוז?
"ממש לא. רוב הנשים עם היריון בסיכון ממשיכות מעקב בקהילה ובמרפאות ייעודיות ומגיעות לביקורות תכופות יותר בלבד. אשפוז נדרש, כאשר יש צורך בהשגחה צמודה על האם או העובר. מצבים שבהם נדרש לעיתים אשפוז ממושך, כוללים ירידת מים מוקדמת, דימומים משמעותיים, רעלת היריון עם מאפיינים חמורים, עובר קטן לגיל ההיריון עם הפרעה בזרימות הדם בשלייה או מצבים הדורשים ניטור עוברי מספר פעמים ביום".
"חשבתי שזה לחץ דם קצת גבוה"
למרות השם המאיים, ברוב המקרים "היריון בסיכון" אינו אומר שהאם או העובר נמצאים בסכנה מיידית. "המטרה היא לא להפחיד נשים, אלא לזהות מוקדם מצבים שמצריכים תשומת לב ולעקוב אחריהם בצורה נכונה”, אומרת פרופ' וולף. “בעזרת מעקב מתאים, טיפול מקצועי ושיתוף פעולה של המטופלת, אפשר ברוב המקרים להגיע ללידה בטוחה ולתוצאות טובות".
דוגמה נוספת לחשיבות המעקב היא המקרה של אורנה (השם המלא שמור במערכת), בת 41, שהייתה בהיריון תאומים ראשון לאחר שנים רבות של טיפולי פוריות, כאשר אושפזה בשבוע 28 עקב חשד לרעלת היריון. "בלילה השלישי התחילו כאבי ראש חזקים מאוד”, היא משחזרת. “פתאום התחיל גם טשטוש ראייה והרגשתי שאני לא מצליחה לנשום טוב".
בדיקות נוספות העלו החמרה משמעותית של רעלת ההיריון, כולל בצקת ריאות. היא הועברה בדחיפות לחדר לידה, קיבלה טיפול במגנזיום למניעת פרכוסים והועברה לניתוח קיסרי דחוף. "הכול קרה כל כך מהר”, היא מספרת. “לא הספקתי אפילו לעדכן את בעלי, שהיה אז במילואים. בדיעבד אני מבינה שההחלטה המהירה של הצוות כנראה הצילה אותי ואת התאומים".
הפיתוחים שמשנים את התחום
בשנים האחרונות חלה התקדמות משמעותית בתחום רפואת האם והעובר, הן ביכולת לזהות מוקדם נשים ועוברים בסיכון והן באפשרויות המעקב והטיפול במהלך ההיריון. פרופ' וולף מציינת שאחד החידושים הבולטים הוא שימוש בבדיקת דם המשלבת את היחס בין שני חלבונים שלייתיים, sFlt-1 ו־PlGF, שמסייעת להעריך את הסיכון להתפתחות רעלת היריון או להחמרה של רעלת קיימת. הבדיקה יכולה לסייע בזיהוי נשים הזקוקות למעקב צמוד יותר ולעיתים אף להפחית אשפוזים ממושכים כאשר הסיכון נמוך.
לצד זאת גוברת המודעות לחשיבות של סקירת מערכות בשליש השלישי, סביב שבוע 32, שמאפשרת לזהות מומים מסוימים העלולים להתפתח בשלבי ההיריון המאוחרים, ולעקוב אחר גדילת העובר ותפקוד השלייה.
תחום נוסף שהתפתח מאוד הוא הטיפול התוך־רחמי בעובר. כיום קיימות התערבויות שניתן לבצע עוד בהיריון במצבים מסוימים, כמו טיפולים בהריונות תאומים מורכבים, עירויי דם לעובר, ניקוז נוזלים ואף ניתוחים עובריים ייעודיים במרכזים מתקדמים.
עוד חידושים בתחום קשורים להתפתחות האבחון הגנטי בהיריון. כיום ניתן לזהות חלק מההפרעות הגנטיות כבר בשלבים מוקדמים באמצעות בדיקות דם לא פולשניות (NIPT). בנוסף בדיקות מתקדמות, כמו צ’יפ גנטי (CMA) ובדיקת אקסום, מאפשרות לזהות מחלות גנטיות נדירות ושינויים שלא התאפשר לאבחן בעבר. בדיקת אקסום בוחנת אלפי גנים, ולעיתים מסייעת להסביר ממצאים חריגים שהתגלו באולטרסאונד. התפתחויות אלו מאפשרות אבחון מדויק יותר ותכנון מותאם של המשך ההיריון והלידה.
תחום ההיריון בסיכון מתעדכן כל העת בהתאם למחקרים חדשים. החברה לרפואת האם והעובר מפרסמת ניירות עמדה מקצועיים, המסייעים לרופאים להתאים את המעקב והטיפול להמלצות העדכניות. המטרה היא לשפר את סיכויי ההישרדות ובריאות העובר עוד לפני הלידה, ולאפשר לאם לעבור את ההיריון בצורה הבטוחה ביותר", היא מסכמת.
