מאיה לוי יושבת על כיסא הגלגלים השחור בפיג'מה מעוטרת אפרוחי לוני טונס צהובים. ידיה ורגליה מאובנות. אמא שלה יושבת לידה, אוחזת ברגליה ומעסה אותן שעות על גבי שעות, מנסה לשחרר את השרירים הקפוצים. מדי פעם נדמה שמאיה שומעת ומבינה שהוריה מספרים על מה שקרה לה. אבל רוב הרגעים, הילדה שפעם הייתה כל כך חיה ותוססת, מתעמלת ורוקדת - לא נמצאת.
העיניים נעצמות או שוקעות הצידה ואין לה שום דרך לתקשר או לספר מה באמת היא מרגישה או יודעת. הדבר המטריד והנורא ביותר הוא - שכל זה לא היה צריך בכלל לקרות. לולא שרשרת של מחדלים, מאיה הייתה ממשיכה לגדול, לפרוח ולחיות. היום היא בת 11, עם פגיעה מוחית קשה שנגרמה במהלך התקף אלרגיה חריף במקום שהיה אמור להיות הכי בטוח - תחת עיני הצוות הרפואי בבית החולים שניידר.
מאיה לוימאיה לוי
מאיה לוי. הייתה מתעמלת ורקדנית
(צילום: פרטי)
דו"ח חריף של ועדה מיוחדת שהוקמה בשירותי בריאות כללית, מתאר את שרשרת הכשלים החריפה שהובילה לתוצאה הרת האסון שאיתה מתמודדים מאיה, הוריה, אושרת ושחר, ואיתם כל המשפחה, במה שמרגיש כמו אירוע רב־נפגעים. זה קרה לפני שנה. מאיה, שאובחנה בגיל ארבעה חודשים עם אלרגיה מסכנת חיים לחלב, הוזמנה לבית החולים שניידר לעבור בדיקת "תגר" לחלב אפוי בהשגחה.
בדיקת "תגר" היא בדיקת אלרגיה שעושים כשיש לרופאים סיבה להאמין שהאלרגיה חלפה. במהלך הבדיקה חושפים את מי שסובל מאלרגיה לרכיב המסוים במינונים הולכים ועולים. הבדיקה נעשית תמיד בהשגחת בית החולים, כדי שניתן יהיה לטפל במהירות במקרה של תגובה אנפילקטית - תגובה המערבת מספר מערכות גוף שעלולה להסתיים במוות. מאיה מאוד התרגשה לקראת הבדיקה.
היא סיפרה עליה לחברים שלה בכיתה, למאמנת נבחרת ההתעמלות, למורות. הייתה לה תקווה שיתגלה שהאלרגיה שממנה סבלה מאז שהיא זוכרת את עצמה נעלמה, ושאיכות חייה תשתפר. אלא שמאיה והוריה לא ידעו את מה שהתגלה רק מאוחר יותר: מאיה בכלל לא הייתה אמורה להיות מוזמנת לבדיקה. ערכי האלרגיה שלה, כפי שהראו הבדיקות השונות, היו גבוהים בהרבה מהסף. עובדה זו יחד עם האסטמה שממנה היא סובלת היו צריכות להוריד לגמרי את האפשרות הזאת מהפרק.
מאיה לוימאיה לוי
מאיה לוי
(הבדיקה הייתה אמורה לשפר את איכות חייה)

פגיעה בלתי הפיכה

ב־10 בנובמבר 2019 הגיעה מאיה לוי לבית החולים שניידר עם אביה ואיתם עוגת מאפין שמכילה חלב בכמות מדודה, על פי המתכון וההנחיות המדויקות שקיבלו הוריה במרפאת האלרגיה. לפי הכתוב בדו"ח ועדת הבדיקה, בדיקת ה"תגר" החלה בשעה 10:40 בבוקר. מאיה קיבלה מנה ראשונה של 1/8 מאפין על ידי האחות. כבר בשלב הזה התלוננה על עקצוץ בלשון ובלוע. הרופאה שהוזעקה לא ראתה משהו חריג והבדיקה המשיכה. בשעה 11:30 מאיה קיבלה את המנה השנייה של המאפין ולאחר כ־20־25 דקות, בשעה 12:00, התחילה להתלונן על עקצוץ בלשון ועל כאבי בטן והבדיקה הופסקה.
על פי המתואר בדו"ח, בשלב זה קיבלה מאיה מנה ראשונה של אדרנלין בזריקה לשריר ובהמשך תרופות נוספות — אנטיהיסטמינים, אינהלציה, סטרואידים. במקביל החלה להתלונן על קשיי נשימה. אבל רק בשעה 12:25, 25 דקות אחרי שמצבה החל להידרדר, הוזעק רופא בכיר לחדר. הוא מצא את מאיה עם מצוקה נשימתית ניכרת ועם צפצופים בהאזנה לריאות. רק בשלב זה קיבלה מאיה את המנה השנייה של זריקת האדרנלין. אולם המצוקה הנשימתית שלה החמירה, היא הכחילה, ואיבדה את הכרתה בשעה 12:29. במקביל הופעל קוד החייאה והצוות החל בהנשמות ועיסויים. בשעה 12:48, כמעט 20 דקות אחרי שהתמוטטה, מתועדת חזרה של דופק, לחץ דם וריווי חמצן בדם.
רק בימים שלאחר מכן יתברר כי הדקות הארוכות בשהן לא הגיע חמצן למוחה, גררו פגיעה בלתי הפיכה. מאיה הועברה ליחידה לטיפול נמרץ, שם המשיכה להיאבק על חייה. להורים אמרו בשלב זה שמאיה לא הגיבה לאדרנלין ולכן לקח זמן לייצב אותה. אמירה שבהמשך תתברר כלא נכונה.
בימים הראשונים, ההורים ההמומים של מאיה היו בטוחים שמדובר בעניין של כמה ימים, מאיה תתייצב והם יחזרו הביתה. אבל בדיקת ה־MRI לא השאירה מקום לספק והציגה תמונה קשה מאד של פגיעה מוחית. עבור אושרת ושחר, שניסו בכל כוחם להיאחז באופטימיות ובאמונה שעוד רגע הם חוזרים יחד עם מאיה הביתה להמשך חייהם, זה היה הרגע שבו הם הרגישו את השמיים נופלים עליהם במלוא העוצמה. מאז ועד היום הם מתקשים לעכל את המצב הקשה של בתם ואת העובדה שברגע אחד, במקום הכי בטוח ושמור, הם איבדו את עולמם.
"האירוע אשר הוביל לתוצאה החמורה אירע כתוצאה מרצף של כשלים", כך בחר צוות ועדת הבדיקה לפתוח את פרק המסקנות בדו"ח שחיבר ומתפרסם כאן לראשונה. בראש הוועדה עמד ד"ר ארנון אליצור, רופא ילדים מומחה לאלרגיה ואימונולוגיה במרכז הרפואי "שמיר". בדו"ח מתוארת שרשרת הכשלים, והוא מוצא את הרופאים במכון האלרגיה אחראים לתוצאה הנוראה.
מאיה לוימאיה לוי
מאיה לוי כיום. פגיעה בלתי הפיכה
(צילום: ידיעות אחרונות)
על פי ממצאי הדו"ח, חומרת התגובה האלרגית שהציגה מאיה לא זוהתה ולא טופלה בזמן. בניגוד לפרוטוקול, בדיקת ה"תגר" נעשתה ללא פיקוח של רופא בכיר. מנהל היחידה קיבל החלטה להשאיר רופאה צעירה וחסרת ניסיון, ללא פיקוח. הבדיקה התבצעה תוך חריגה משמעותית מהפרוטוקול ולמעשה מאיה כלל לא הייתה צריכה להיות מוזמנת לבדיקה משום שתוצאות הבדיקות המקדימות שלה חרגו בהרבה מהסף.
בנוסף לכך, גילה וקיום אסתמה ברקע הצביעו בבירור על כך שלא נכון היה לזמן אותה לבדיקה. עוד נמצא כי חדר הטיפולים במכון האלרגיה לא היה ערוך לטפל במקרה של החייאה, זאת למרות ששבוע קודם לכן, אירע מקרה דומה בדיוק באותה בדיקה (תגר לחלב אפוי), שהסתיים בתגובה קשה של ילדה אחרת, שהצריכה השגחה בטיפול נמרץ. גם התגר הזה, שכמעט נגמר באסון, חרג באופן משמעותי מהפרוטוקול.
עוד מצאה הוועדה כי למרות ההתייחסות הראשונית של בית החולים שניידר למקרה, שבה נאמר כי מאיה לא הגיבה לאדרנלין, הוועדה לא מצאה עדות לכך והמליצה שבית החולים יפרסם הבהרה פומבית המאשרת כי הטיפול באדרנלין (אפיפן) הוא הטיפול מציל החיים במקרה של תגובה אלרגית. הוועדה גם מצאה את מנהל היחידה כנושא באחריות המיניסטריאלית לאירוע הקשה, ולחלק מהכשלים. בית החולים שניידר ושירותי בריאות כללית לא פירסמו עד היום את תוצאות בדיקה הוועדה. למרות פניות רבות שקיבלו לעשות כן.
מרפאת האלרגיה בשניידר ממשיכה לפעול כרגיל, כאילו לא אירע דבר, ולמעשה בכל רחבי הארץ ממשיכות להתבצע בדיקות תגר למזונות אלרגניים שונים כבשגרה, ומסקנות הדו"ח החשוב הזה, שעשויות להציל ילדים אחרים, נשמרות במגירות של ביה"ח שניידר ושירותי בריאות כללית.
ועדת הבדיקה לא בדקה מחדל חמור נוסף שהתרחש בזמן שמאיה, שכאמור אלרגית לחלב, עוד הייתה מאושפזת בטיפול נמרץ בביה"ח שניידר וקיבלה בטעות הזנה חלבית. בעוד הגוף הקטן שלה מנסה להתאושש מהתגובה האלרגית הקשה והמחדלים שהובילה אותה לשם, היא עוברת תגובה אלגית אנפילקטית נוספת וחייה שוב עומדים בסכנה.
מאיה כבר מאובחנת עם פגיעה מוחית, היא לא מדברת - לא יכולה לסמן למישהו שמשהו לא בסדר ורק בזכות ערנותו של אביה שהבחין שמשהו לא בסדר, ניצלו חייה. הפעם, בטיפול נמרץ, מאיה מקבלת אדרנלין בזמן. הטענה הראשונית של ביה"ח, כאילו התגובה הקשה של מאיה נגרמה משום שהגוף שלה לא מגיב לאדרנלין — הוכחה כלא נכונה. האירוע החמור הזה מעולם לא דווח למשרד הבריאות.

יום הולדת עצוב

מאז האסון החיים של משפחת לוי התהפכו לחלוטין. מילדה שמחה, מלאת חיים, ספורטאית ורקדנית מצטיינת, מאיה הפכה לסיעודית. ילדה בת 11, מרותקת לכיסא גלגלים בלי יכולת לתקשר עם הסביבה. היא סובלת. בוכה הרבה. כואבת. הוריה, במעין מסע תמידי של ניחושים, מנסים להבין מה היא מרגישה ואיך אפשר להקל עליה. הידיים החומלות שלהם לא נחות לרגע, מעסות, מחבקות, מרימות, מלטפות, מנקות, משנות תנוחה. כל רגע נתון למאיה. לפני חודש, מאיה, שכל כך אהבה ימי הולדת וכל כך חיכתה לחגוג, חגגה את יום הולדתה ה־11 כשהיא מרותקת לכיסא הגלגלים, מבלי שהיא בכלל יכולה הייתה לדעת ולהבין שמדובר ביום ההולדת שלה.
בימים אלו, היא שוהה ב"אשפוז מקוצר", שלושה ימים בשבוע בבית החולים השיקומי "אלין", והם נערכים בתקופה הקרובה לעזיבה מלאה של ביה"ח ומעבר לטיפול מלא במאיה בביתם ביבנה. בתוך הכאב העצום הם מלאי תודה והערכה לביה"ח "אלין", המקום שהפך להם לבית בשנה האחרונה — לצוות הסיעודי, המטפלים והרופאים, על התמיכה והטיפול המסור במאיה.
"על דבר אחד לא יכולה הייתה להיות מחלוקת מהרגע הראשון: בדיקת תגר, שמבוצעת בהשגחה בביה"ח, עם צוות רפואי מקצועי, לא יכולה להיגמר בפגיעה קשה כל כך", אומרת נעמה קציר שמואלי, יו"ר עמותת יה"ל, העמותה לאלרגיות מזון. "האירוע הזה הוא בלתי נתפס וצריך שיילמד וייזכר וייחקק בדפי ההיסטוריה.
מעבר לטרגדיה האישית והנוראה של מאיה ושל המשפחה שלה, לאירוע הזה יש השלכות על כל מי שחי עם אלרגיה למזון בישראל. יש כאן משבר אמון עמוק של אוכלוסייה שלמה, בוודאי מול ביה"ח שניידר ושירותי בריאות כללית, אבל לא רק. העובדה שמסקנות ועדת הבדיקה הוגשו כבר לפני כשמונה חודשים ולא פורסמו עד כה היא בלתי נסבלת ואי־אפשר להשלים עם העובדה שביה"ח ושירותי בריאות כללית בחרו לשמור על שמו הטוב של ביה"ח על חשבון החיים של הילדים שלנו. ההתנהלות הזאת מסוכנת למערכת הבריאות ומסוכנת למטופלים. וכשלא מפרסמים את תוצאות הבדיקה ואף אחד לא יודע, אז לכאורה, גם לא מחויבים לעשות שינויים או להסיק מסקנות אישיות כלפי המעורבים - ככה לא אמור להתנהל מוסד רפואי מכובד".
עו"ד ד"ר אסף פוזנר המייצג את המשפחה, אומר כי מדובר בזלזול בוטה של הצוות בחיי אדם והתעלמות מוחלטת מהנהלים שבית החולים עצמו חיבר. "הזלזול הביא לתוצאה איומה שצריכה להביא לפעולות נחרצות כלפי בית החולים והצוות המטפל באופן אישי, למניעת הישנות המקרים. יש לשים קץ להתעלמות מאנשים עם אלרגיות ולהבין שלא מדובר בהתעטשויות אלא בחיי אדם".
משירותי בריאות כללית נמסר בתגובה: "מדובר באירוע יוצא דופן וליבנו עם המשפחה וכאבה העמוק. בעקבות האירוע, כללית ביוזמתה, הקימה מיד ועדת בדיקה בשיתוף עם הנהלת משרד הבריאות. הוועדה כללה מומחים מובילים בתחום, שאינם מכללית, נציגת ציבור (שופטת בכירה בדימוס) ומומחה לטיפול נמרץ ילדים מסורוקה. לשם בחירת המומחים נועצה כללית עם יושב ראש האיגוד המקצועי. ממצאי ומסקנות ועדת הבדיקה הועברו, כנדרש על פי חוק, למשפחה ולמשרד הבריאות והמלצות הוועדה יושמו".
ממרכז שניידר לרפואת ילדים נמסר: "ראשית, ברצוננו להביע את צערנו העמוק על מקרה מצער זה, אשר קרה בין כותלי בית החולים. לאחר המקרה, מונתה על ידי הנהלת כללית בשיתוף עם משרד הבריאות ועדת בדיקה. ממצאיה ומסקנותיה נמסרו למשפחה ולמשרד הבריאות כנדרש על פי חוק. בעקבות המקרה, הופקו לקחים, חודדו ושונו נוהלי בדיקות התגר במכון בבית החולים. לצערנו, במהלך האשפוז ביחידה לטיפול נמרץ חלה טעות במתן פורמולת הזנה, אך היא לא גרמה נזק נוסף". •