בשיתוף אסטרהזניקה
סרטן הריאה הוא אחד מסוגי הסרטן השכיחים והקטלניים ביותר בעולם ובישראל. בעוד שחלק מהחולים מאובחנים כשהמחלה עדיין בשלב מוקדם, מרבית המטופלים מאובחנים רק לאחר שהמחלה התפשטה לאיברים מרוחקים. בין שני המצבים נמצא שלב 3, שבו מאובחנים כרבע עד שליש מהחולים.
זהו שלב מורכב במיוחד, שבו הגידול יכול להיות מתקדם מקומית בריאה ולעיתים לערב גם קשריות לימפה בבית החזה, אך ללא גרורות באיברים מרוחקים. בשלב זה, אפשרויות הטיפול תלויות בין היתר במיקום הגידול, בהיקף המחלה ובמידת המעורבות של קשריות הלימפה, וכן בשאלה אם ניתן להסיר את הגידול בניתוח.
בניגוד למחלה בשלב מוקדם, שעשויה להתגלות לפני הופעת תסמינים, בשלב 3 האבחון נעשה לא פעם בעקבות תסמינים כגון שיעול ממושך, קוצר נשימה, כיח דמי, כאבים בחזה או ירידה בלתי מוסברת במשקל.
"למרות שאי אפשר לנתח, זה לא אומר שאי אפשר לטפל ולרפא"
אחד המצבים שמעוררים לא מעט חשש ובלבול בקרב מטופלים הוא "גידול לא נתיח". "זו אחת ההגדרות המבלבלות בתחום האונקולוגיה", אומרת פרופ' אלונה זר-קוך, מנהלת האונקולוגיה הרפואית באגף האונקולוגי בקריה הרפואית רמב"ם. "בשלבים מוקדמים ניתן במקרים רבים להסיר את הגידול בניתוח, ואילו במחלה גרורתית ניתוח לרוב אינו חלק מהטיפול. שלב 3 נמצא בתווך. המחלה עדיין מוגבלת לבית החזה, ולעיתים קרובות מערבת גם קשריות לימפה, אך אינה גרורתית. בחלק מהמקרים ניתן לנתח, ובאחרים הגידול מוגדר כלא נתיח — לא בהכרח משום שאי אפשר לבצע ניתוח מבחינה טכנית, אלא משום שלא ניתן להבטיח הסרה מלאה של הגידול, לרבות תאים מיקרוסקופיים שנותרו בשוליים".
ההחלטה אם ניתן לנתח אינה נקבעת על סמך גורם אחד, אלא מבוססת על מכלול שיקולים, ובהם מיקום הגידול והיקפו, מידת המעורבות של קשריות הלימפה ומצבו הרפואי הכללי של המטופל.
פרופ' אלונה זר-קוךקרדיט: יח"צעבור מטופלים רבים, ההגדרה "לא נתיח" עלולה להתפרש בטעות כאילו אפשרויות הטיפול מוצו. אלא שפרופ' זר-קוך מדגישה כי המציאות שונה. "העובדה שאי אפשר לנתח אינה אומרת שאי אפשר לטפל, ובוודאי זה לא אומר שאין אפשרות להגיע לריפוי. כיום עומדות לרשותנו כמה אסטרטגיות טיפוליות, שאותן אנחנו משלבים במטרה להעניק למטופל את הסיכוי הטוב ביותר לשלוט במחלה, ובמקרים המתאימים גם לרפא אותה".
התאמת תוכנית טיפולים מותאמת אישית על ידי צוות רב-תחומי
הערכת היקף המחלה, ההחלטה אם ניתן לנתח ובניית תוכנית הטיפול אינן מתקבלות על ידי רופא אחד. ד"ר היתם נסראללה, מנהל תחום קרינה לגידולי ריאה ובית חזה ביחידת הקרינה באגף האונקולוגי בקריה הרפואית רמב"ם, מסביר כי ההחלטות מתקבלות במסגרת דיון רב-תחומי, שבו משתתפים מומחים מתחומים שונים.
"כדי לקבל את ההחלטה הנכונה עבור כל מטופל, חשוב שבדיון ישתתפו כל אנשי המקצוע הרלוונטיים: רופאי ריאות, רדיולוגים, מומחים לרפואה גרעינית שמפענחים את בדיקת ה- PET-CT, כירורג חזה, אונקולוג רפואי ואונקולוג קרינה, ורצוי גם פתולוג. כל אחד מביא את נקודת המבט המקצועית שלו, וביחד אנחנו בונים את תוכנית הטיפול המתאימה ביותר למטופל".
אחת המשימות המרכזיות של הדיון הרב-תחומי היא לוודא ששלב המחלה נקבע באופן המדויק ביותר, שכן לכך יש השפעה ישירה על בחירת הטיפול. לדברי ד"ר נסראללה, "מחקרים מראים שבכ-25% עד 40% מהמקרים שמובאים לדיון רב-תחומי חל שינוי בהערכת שלב המחלה או בהחלטה הטיפולית. לדיונים האלה יכולה להיות השפעה משמעותית גם על תוצאות הטיפול וההישרדות".
לדבריו, יתרון נוסף של הדיון הוא האפשרות לבחון את מכלול האפשרויות ולהתאים לכל מטופל את המסלול הנכון עבורו. "בישיבה הרב-תחומית אנחנו לא מגבילים את הדיון רק לטיפולים הזמינים אצלנו. המטרה היא לבנות עבור כל מטופל את תוכנית הטיפול המתאימה ביותר למחלה ולמאפיינים שלו, ולבחור את רצף הטיפולים שיאפשר להשיג את התועלת המרבית".
ד"ר היתם נסראללהצילום: דוברות בית החולים רמב"םלצורך קבלת ההחלטה הטיפולית, המטופלים עוברים בירור מקיף שנועד לקבוע בצורה מדויקת ככל האפשר את היקף המחלה. "בדיקת PET-CT חשובה מאוד בתהליך", מסביר ד"ר נסראללה. "זו בדיקה שמאפשרת לנו לבחון את הפעילות המטבולית של הרקמות ולזהות מוקדים החשודים כמעורבים במחלה, וכך לקבל תמונה טובה יותר של היקפה". ברוב המקרים נדרשת גם דגימה של קשריות הלימפה באמצעות ברונכוסקופיה מונחית אולטרסאונד (EBUS), כדי לברר אם הן מעורבות במחלה ולדייק עוד יותר את קביעת השלב.
פרופ' זר-קוך מדגישה כי לצד הדיוק, גם למהירות השלמת הבירור וקבלת ההחלטות יש חשיבות רבה. "אנחנו צריכים להיות מקצועיים, מדויקים ומהירים, כדי לא לפספס את חלון ההזדמנות לטיפול שמטרתו ריפוי. השאיפה היא להשלים את הבירור ולקבל החלטה טיפולית ללא עיכובים מיותרים, ושיתוף הפעולה בין כל אנשי הצוות מאפשר לנו לעשות זאת".
הרצף הטיפולי: כימותרפיה, קרינה ואימונותרפיה
הטיפול בסרטן ריאה בשלב 3 שאינו נתיח מבוסס על שילוב של כמה שיטות טיפול. פרופ' זר-קוך מסבירה כי גם כאן לעבודת הצוות ולתיאום בין הגורמים השונים יש חשיבות רבה. "במקרים רבים הטיפול משלב כימותרפיה וקרינה, הניתנות בדרך כלל במקביל, ולאחר מכן, במטופלים המתאימים, גם אימונותרפיה".
"אם לאחר סיום הכימותרפיה והקרינה המחלה לא התקדמה, ניתן להמשיך לטיפול אימונותרפי משלים למשך עד שנה. השאיפה היא להתחיל אותו בסמוך ככל האפשר לסיום ההקרנות, ולכן נדרש תיאום הדוק בין כל הגורמים – צוות הקרינה, האונקולוגים, בדיקות ההדמיה וקופת החולים – כדי ליצור רצף טיפולי ולמנוע עיכובים מיותרים".
לצד בדיקות ההדמיה והערכת היקף המחלה, גם האבחון המולקולרי הפך לחלק חשוב מהבירור בסרטן הריאה. "בעבר לא עמד לרשותנו המידע שיש לנו היום, והטיפול היה דומה עבור מרבית המטופלים", מסבירה פרופ' זר-קוך. "כיום אנחנו יודעים שלמאפיינים המולקולריים של הגידול יש משמעות בבחירת הטיפול. יש מוטציות מסוימות שבהן התועלת מאימונותרפיה מוגבלת, ולעומת זאת קיימים טיפולים ממוקדי מטרה שפועלים כנגד המנגנון שמניע את הגידול".
כיום, כבר בשלב האבחון ניתן לבצע בדיקות מולקולריות ברקמת הגידול, במטרה לזהות שינויים שעשויים להשפיע על בחירת הטיפול. כך למשל, אצל מטופלים עם סרטן ריאה בשלב 3 שאינו נתיח ונושא מוטציה ב־EGFR, ניתן לאחר השלמת הכימותרפיה והקרינה להמשיך בטיפול מותאם למאפייני הגידול. גישה זו הראתה שיפור משמעותי במשך הזמן ללא התקדמות המחלה.
השיפור בתוצאות הטיפול בשנים האחרונות ניכר גם בנתונים הקליניים. "בעבר, כשאפשרויות הטיפול הסתכמו בעיקר בכימותרפיה ובקרינה, התוצאות היו מוגבלות יותר", מסביר ד"ר נסראללה. "עם התקדמות הידע הרפואי והרחבת האפשרויות הטיפוליות, חל שיפור משמעותי בשליטה במחלה ובהישרדות של מטופלים מתאימים. מבחינתנו, מדובר במגמה משמעותית ומעודדת מאוד".
הפיתוחים הטכנולוגיים שהופכים את הקרינה לבטוחה ויעילה יותר
גם בתחום הקרינה חלה בשנים האחרונות התקדמות משמעותית, שאפשרה להפוך את הטיפול למדויק יותר ולצמצם את הפגיעה ברקמות בריאות. "בעבר טיפולי הקרינה היו פחות מדויקים ולעיתים היו כרוכים בתופעות לוואי משמעותיות, עד כדי כך שחלק מהמטופלים התקשו להשלים את הטיפול או הגיעו לסיומו במצב שלא אפשר להם לקבל את המשך הטיפול", מסביר ד"ר נסראללה.
"כיום הטכנולוגיה מאפשרת לנו לבצע הדמיה במכשיר הקרינה עצמו ולוודא לפני הטיפול שהמטופל והאזור המיועד להקרנה ממוקמים בדיוק כפי שתכננו. המעקב וההדמיה לאורך סדרת הטיפולים מאפשרים לנו לדייק את הקרינה ככל האפשר, להתאים אותה לשינויים שמתרחשים במהלך הטיפול ולצמצם ככל שניתן את החשיפה של הרקמות הבריאות".
אימונותרפיה (אילוסטרציה)
(צילום: shutterstock)
לצד השיפור ביכולת למקם את הגידול במדויק, התפתחו גם הטכניקות שמאפשרות לכוון אליו את מנת הקרינה תוך צמצום החשיפה של הרקמות הבריאות. "כיום אנחנו משתמשים בטכניקות מתקדמות כמו VMAT שמאפשרות לעצב את מנת הקרינה בהתאם לצורת הגידול ולפזר אותה בצורה מדויקת יותר", מסביר ד"ר נסראללה. "כך ניתן לתת לגידול את מנת הקרינה הנדרשת, ובמקביל להפחית ככל האפשר את החשיפה של איברים סמוכים שנמצאים בסיכון, כמו הוושט, הריאות והלב. בדרך הזו אנחנו שואפים לשמור על יעילות הטיפול ובמקביל לצמצם את תופעות הלוואי".
"אם אני מצליח שהמטופל ייצא עם חיוך ותקווה מהחדר - אנחנו בדרך הנכונה"
מעבר לטכנולוגיות המתקדמות ולטיפולים עצמם, גם למעטפת האנושית יש תפקיד משמעותי לאורך הדרך. לצד הצוות הרפואי, אחות מלווה ועובדת סוציאלית מסייעות למטופל ולמשפחתו להתמודד עם תקופת הבירור והטיפול. "כשמטופל מגיע אליי אחרי שנאמר לו שהגידול אינו נתיח, הוא מגיע לא פעם עם הרבה חששות", מספר ד"ר נסראללה. "אחת המטרות שלי היא שייצא מהפגישה עם הבנה שיש לנו אפשרויות טיפול ושגם במצב הזה אנחנו מטפלים מתוך מטרה להגיע לריפוי. אם הוא יוצא עם יותר ביטחון ותקווה, מבחינתי יש לזה משמעות גדולה. זה משהו שאני לוקח איתי הביתה בסוף היום ".
בסופו של דבר, הצלחת הטיפול נשענת על שרשרת שלמה – מאבחון מדויק ומהיר, דרך עבודת הצוות הרב-תחומי ובחירת הטיפול המתאים, ועד לליווי המטופל לאורך הדרך. גם למטופל עצמו יש תפקיד חשוב: להבין את התהליך, להיות שותף בקבלת ההחלטות ולהתמיד בטיפול.
"סרטן ריאה בשלב 3 שאינו נתיח דורש הערכה יסודית ושיתוף פעולה בין תחומי מומחיות רבים, אבל חשוב שמטופלים ידעו שגם כאשר ניתוח אינו אפשרי, הטיפול עדיין יכול להינתן במטרה לרפא", מסכמת פרופ' זר-קוך. "האפשרויות שעומדות לרשותנו כיום והתוצאות שאנחנו רואים מאפשרות לנו להציע למטופלים תקווה אמיתית".
האמור בפרסום זה אינו בגדר המלצה או תחליף לייעוץ ו/או טיפול רפואי ו/או מקצועי, שאמורים להינתן פרטנית ובאופן אישי.
למידע נוסף יש לפנות לרופא/ה המטפל/ת. שירות לציבור בחסות אסטרהזניקה.
