שמונה חודשים לאחר שנסגר להערות הציבור, ארגוני בריאות הנפש והרווחה מתריעים כי משרד הבריאות מתכוון לאמץ את חוזר המנכ"ל החדש להסדרת הטיפול הנפשי במערכת הציבורית, כמעט ללא שינוי, חרף הביקורת המקצועית הנרחבת שהוגשה לו. החוזר מגדיר לראשונה את תהליך ההפניה לטיפול, סוגי הטיפולים שיינתנו, אופן ניהול הטיפול והבקרה עליו. הסעיף שמעורר את עיקר ההתנגדות נוגע להגבלה שבחוזר, לפיה טיפול פסיכותרפי פרטני יוגבל כברירת מחדל לעד 15 מפגשים.
הטיפול בבריאות הנפש בקהילה ניתן על ידי קופות החולים ועל ידי ספקי שירות שונים מטעמן. השירות ניתן בחינם או באמצעות תשלום אגרה רבעונית נמוכה. קיים גם מסלול של "מטפל עצמאי"- מטפלים ומטפלות שעובדים בקליניקה הפרטית שלהם, בהסדר עם קופות החולים. השירות מסובסד חלקית וכרוך בהשתתפות עצמית בכל מפגש.
חוזר המנכ"ל שעוסק בטיפולים הללו נסגר להערות הציבור כבר בדצמבר 2025, אך לטענת הארגונים, במשרד הבריאות מתעלמים מהערות הציבור הנוקבות שהוגשו, ומתכוונים לפרסם את החוזר ללא כל שינוי מהותי. "חוזר המנכ"ל אינו רק כשל רגולטורי, אלא ראשית לכל כשל ערכי ומוסרי", אומר ד"ר גדי רוזנברג, יו"ר האגודה לקרימינולוגים קליניים בישראל.
"במקום להרחיב ולחזק את המענה הציבורי במערכת בריאות הנפש, הכללים המוצעים קובעים קריטריונים מצמצמים שמפקירים דווקא את האוכלוסיות המוחלשות והנזקקות ביותר. המסמך מייצר מנגנוני סינון קשיחים המתייחסים למצוקה נפשית דרך חור המנעול התקציבי, תוך פגיעה קשה ברצף הטיפולי ובנגישות לשירותי ליבה חיוניים".
ד"ר גדי רוזנברגצילום: פרטילדבריו, "חמורה לא פחות היא התנהלות משרד הבריאות, אשר ממסמס את הביקורת הציבורית והמקצועית הנוקבת של אנשי וארגוני שטח קליניים, ומשהה את פרסום התקנות הסופיות. התנהלות זו יצרה מצב ביניים הרסני: דווקא בתקופה כה רגישה ומורכבת, חוסר הוודאות הרגולטורי והקיפאון המתמשך רק מחמירים את המצב הקשה והבלתי נסבל גם כך בשטח. השהיית הפרסום אינה מבטאת בחינה מחודשת של הדברים, אלא טקטיקה שקופה של השתקה ושחיקה, בזמן שהציבור והמערכת משלמים את המחיר".
"רק עכשיו מרימים את הראש"
בקואליציית ארגוני בריאות הנפש והרווחה מזהירים כי סעיפים מסוימים במנגנון המוצע עלולים לפגוע בחלק ניכר מהמטופלים. "הניסיון לתת מענה דומה לכולם מבקש להקל על עומס הפניות, אך עלול להיות הרסני כלפי חלק מהמטופלים", אומרת פרופ' מירב רוט, פסיכולוגית קלינית ופסיכואנליטיקאית, מומחית בטראומה מבית הספר לטיפול, ייעוץ והתפתחות האדם באוניברסיטת חיפה, בשיחה עם ynet.
פרופ' מירב רוט: "יהיו מקרים שבהם יגיע מטופל במצב קשה, ונגיד לו שיש לו רק 15 מפגשים, והוא בכל זאת ייצור קשר כי הוא במצוקה, וכשהנפש שלו רק תיפתח נגיד לו 'ביי'. לא רק שזה לא יספיק - במקרים מסוימים זה עלול להיות אפילו הרסני"
"אנחנו רואים היום המון פניות של אנשים שרק עכשיו, שלוש שנים אחרי 7 באוקטובר, מרימים את הראש ופונים לקבל עזרה, חלקם צוברים לראשונה את הכוח לעשות זאת. לחלקם יתאים טיפול ממוקד, אבל יהיו מקרים שבהם יגיע מטופל במצב קשה, ונגיד לו שיש לו רק 15 מפגשים, והוא בכל זאת ייצור קשר כי הוא במצוקה חריפה, וכשהנפש שלו רק תיפתח נגיד לו 'ביי'. לא רק שזה לא יספיק - במקרים מסוימים זה עלול להיות אפילו הרסני. במובן מסוים אני אעדיף להגיד לסוג כזה של מטופל: 'תישאר עם ההגנות שלך, בוא לא נפתח כלום, עד שאוכל לתת לך מענה מתאים'".
"15 מפגשים לטראומות עמוקות ומרובדות, שלא ידענו כמותן, לא מספיקים. על נושאים 'רגילים' אנחנו נותנים לבן אדם טיפול של שנה-שנתיים. הנפש צריכה זמן", מוסיפה פרופ' רוט.
פרופ' מירב רוטצילום: פרטיבמשרד הבריאות מסבירים בטיוטת החוזר כי מטרתו היא "להתוות דרך לביסוס מערך שירותים איכותי וזמין, מערך מאוזן, שנותן שירות מקצועי ומדויק למטופל הבודד, תוך ניצול מיטבי של המשאבים". זאת על רקע העלייה החדה בביקוש לשירותי בריאות הנפש בשנים האחרונות, וביתר שאת מאז פרוץ מלחמת "חרבות ברזל".
לפי נתוני משרד הבריאות, שירותי בריאות הנפש בקהילה נותנים כיום מענה לכ-400 אלף איש בשנה, יותר משלושה מיליון טיפולים. בשנתיים האחרונות, בשל המלחמה, גויסו למערך מאות מטפלים, ונפתחו עשרות מרפאות חדשות.
רצים לחפש מקלט בשעת אזעקה בתל אביב. המלחמה יצרה מצוקה נפשית כבדה
(צילום: Jack GUEZ / AFP)
אלא שלדברי המשרד, למרות הרחבת המערך לאחר המלחמה, המערכת עדיין מתמודדת עם שורה של אתגרים, בהם פערים בתהליכי העבודה והניהול בין המסגרות השונות בקופות, זמני המתנה ארוכים לטיפולים, והתפלגות לא מאוזנת של הטיפולים. "טיפולים רבים, ובעיקר טיפולים פסיכותרפיים פרטניים, מתמשכים תקופות ארוכות (שנה ומעלה), ללא בחינה של התמשכות הצורך בהם, וכשלא תמיד מוכחת האפקטיביות של המשך הטיפול. בנוסף, כתוצאה מכך זמני ההמתנה ארוכים, וישנו קושי לנהל את יומני המטפלים הפסיכותרפיסטים", נכתב בחוזר.
9% מהמטופלים צורכים 40% מהמשאב
במשרד מוסיפים כי אילו רוב הטיפולים היו ניתנים בהתאם לפרוטוקולים מבוססי ראיות, ניתן היה לצפות שרוב המטופלים יקבלו סביב 15 מפגשים טיפוליים, כאשר המצב כיום רחוק מכך. לטענת גורמי המקצוע במשרד, כיום יש תת-שימוש בשיטות טיפול מבוססות ראיות "אשר משלבות יעילות קלינית מוכחת עם משך טיפול קצר יחסית", בהן CBT, IPT וביופידבק. בנוסף נטען כי תוכניות הטיפול כיום לא תמיד מציבות מטרות ברורות וברות השגה בפרק זמן מוגדר מראש, וכי לא מתבצעת בתדירות מספקת בחינה ראויה של התקדמות הטיפולים ומידת השגת מטרתם.
במשרד הבריאות מציגים נתונים שלפיהם מחצית מהמטופלים (50%), שעברו טיפול בין השנים 2024-2022, מסיימים אותו לאחר 1-5 מפגשים בלבד. מנגד, 9% מהמטופלים המקבלים יותר מ-40 מפגשים צורכים 40.4% מכלל מפגשי הפסיכותרפיה במערכת. לדבריהם, נתונים אלה ממחישים את העומס שיוצרים טיפולים ממושכים על זמינות השירותים.
כאמור, לפי החוזר, תקרת המפגשים של טיפול פסיכותרפיה פרטנית למטופל תעמוד, ככלל, על עד 15 מפגשים, כשתאריך לסיום הטיפול הפסיכותרפי יוגדר ויתועד בתיק הקליני. הארכת הטיפול ב-15 מפגשים נוספים (לסך של 30 מפגשים) תאושר על ידי מנהל המסגרת לטיפול מרפאתי. רק במקרים חריגים, כותבים במשרד הבריאות, יוכל מנהל המסגרת לפנות למנהל בריאות הנפש המחוזי של הקופה בבקשה להאריך את סדרת הטיפולים ב-15 טיפולים נוספים, לסך של 45 מפגשים.
חשש מהידרדרות מטופלים בהיעדר מענה נפשי מספק. אילוסטרציה
(צילום: shutterstock)
במשרד מדגישים כי החוזר מאפשר גם טיפולים ממושכים כאשר קיים צורך קליני, בכפוף למנגנוני בקרה ואישור. "השאיפה היא להשיג איזון בין טיפול איכותי קלינית ובין מתן מענה בזמינות סבירה, בטרם תחול הידרדרות במצב המטופל שממתין בתור", הם כותבים. אלא שעל פי החוזר, המטרה היא שבכ-90% מהמקרים הטיפול יסתכם לאחר 30 מפגשים גג.
חשש מעומס בירוקרטי
בקואליציית ארגוני בריאות הנפש והרווחה מתריעים עוד כי מנגנוני הבקרה והאישור המוצעים בחוזר צפויים לייצר עומס אדמיניסטרטיבי אדיר ולפגוע ברצף הטיפול, "זאת בהיעדר הקצאה ייעודית של כוח אדם אדמיניסטרטיבי תומך. בהיעדר תנאים אלו, קיים חשש כי החוזר יכביד על המערכת ולא יוכל לממש את יעדיו", הם כותבים בנייר עמדה בנושא.
לדברי פרופ' רוט, לאחר פרסום החוזר נערכה פגישה עם ד"ר גלעד בודנהיימר, ראש מנהל בריאות הנפש במשרד הבריאות. "שטחנו בפניו את הסייגים שלנו. הפתרון המוצע טוב למטופלים עם בעיות ממוקדות, אבל לא למטופלים במצבים קשים יותר, והם רבבות רבות בחברה הישראלית כיום", היא אומרת.
"הפתרון אינו במתן מענה חלקי כל כך לכולם. זה כמו נניח שיש לנו תרופה לסרטן שצריכה להינתן במינון מסוים, אבל משום שיש יותר חולים, נחלק אותה בין שמונה מטופלים. אולי העלינו את מספר מקבלי השירות, אבל הם עלולים למות כי לא קיבלו את המינון הנדרש", היא מסבירה. "אני מבינה את המצוקה של משרד הבריאות, שעומד מול מערך בריאות שקורס, אבל הפתרון הוא להזרים למערך תקציבי-עתק ממשרד האוצר, ולא לקצץ במספר הטיפולים. צעקנו את זה לפני 7 באוקטובר, אז עכשיו? אנחנו זקוקים שישחררו לנו אלפי תקנים של אנשי בריאות נפש בכירים".
כשל משמעותי נוסף שמבקשים הארגונים לשנות נוגע לחוסר בעצמאות מקצועית בתכנון הטיפול ובהחלטות על הארכתו, כפי שעולה מהחוזר. לטענת הארגונים, יש לאפשר גמישות מקצועית בתכנון ובהארכת הטיפול, שלא באמצעות "תקרות גורפות ושרירותיות".
פרופ' רוט: "הפתרון אינו במתן מענה חלקי כל כך לכולם. זה כמו נניח שיש לנו תרופה לסרטן שצריכה להינתן במינון מסוים, אבל משום שיש יותר חולים, נחלק אותה בין שמונה מטופלים. אולי העלינו את מספר מקבלי השירות, אבל הם עלולים למות כי לא קיבלו את המינון הנדרש"
הם מציינים עוד כי החוזר מוציא מהפרקטיקה המרכזית בשירות הציבורי את הטיפולים ארוכי הטווח ואת הטיפול הפסיכודינמי, העוסק בתהליכי עומק ולא רק בהתערבויות ממוקדות. לדברי פרופ' רוט, פגיעה כזו צפויה בסבירות גבוהה גם להרחיק אנשי מקצוע מומחים מהשירות הציבורי, באופן שיוביל לפגיעה באיכות הטיפולים.
ה"צונאמי הנפשי": אובדני המלחמה מתרחבים למעגלים נוספים בחברה הישראלית. בתמונה: הלוויית לוחם בהר הרצל
(צילום: Christopher Furlong/Getty Images)
"מעולם לא היינו בתמונה כל כך קשה של מדדי בריאות הנפש בישראל", היא מוסיפה. "לא מדובר רק במי שהתמודד וספג באופן ישיר את אובדני המלחמה, אלא בכל החברה הישראלית - מי שאני מכנה 'המעגל הרביעי', שסובל גם הוא משלל תסמינים. זה בסדר לעורר את תשומת הלב של גורמי המקצוע, לבקש לעצור אחרי 15 מפגשים ולבחון את ההמשך, אבל החוזר לא נותן לצוותים מנדט ועצמאות מקצועית מספקת בהחלטה נבדלת לכל מטופל".
תגובת משרד הבריאות: "משרד הבריאות שם בראש סדר העדיפויות את תחום בריאות הנפש, ופועל לצמצום הפערים ולהגדלה משמעותית של זמינות ואיכות המענים וכוח האדם במערכת, תוך ניצול מיטבי של משאבי הטיפול לטובת כלל הציבור. במסגרת זו הושקעו למעלה מ-1.4 מיליארד שקל בשנה, ואנו מכפילים את היקף המטופלים.
"אין כוונה לייצר הגבלה מנהלית, ויישאר שיקול דעת קליני לגבי כל מטופל. המטרה היא להבטיח שימוש מושכל ויעיל במשאב זה, להבטיח שהטיפול הפסיכותרפי ינוהל באופן מקצועי, מושכל ואפקטיבי, תוך הצבת יעדים טיפוליים, בחינת ההתקדמות לאורך זמן, קביעת משך טיפול מותאם ומתן שיקול דעת מקצועי להארכתו בהתאם לצורך הקליני.
"המהלך קודם כחלק ממנעד רחב של צעדים לשיפור איכות ויעילות הטיפול, בשיתוף אנשי מקצוע, קופות החולים וארגוני מטופלים, במטרה להבטיח שכל מטופל יקבל את המענה המתאים ביותר לצרכיו. כמקובל, טיוטת החוזר פורסמה להערות הציבור, וההתייחסויות שהתקבלו נבחנות בימים אלה כחלק מהמשך גיבוש הנוסח הסופי של החוזר".
