משרד הבריאות פרסם הערב (ג') השוואה שבוחנת את הערך המוסף של ביטוחי הניתוחים המסחריים בישראל, ומעלה כי קיים פער ניכר בין העלות הגבוהה של הפוליסות לשירות הניתן בפועל למבוטחים.
לפי נתוני ההשוואה, חפיפת רשימות המנתחים בין הביטוחים המשלימים של קופות החולים (שב"ן) לביטוחים המסחריים עומדת בממוצע על 76%. המשמעות היא שמבוטח המחזיק בשני סוגי הכיסויים ימצא ברוב המקרים את אותו המנתח בדיוק בשתי המערכות, במיוחד כאשר מדובר ברופאים בתפקידי ניהול בבתי חולים ציבוריים - שם שיעור החפיפה גדל ל-81%.
כדי להבין את הממצאים, חשוב להכיר תחילה את מבנה מערכת הבריאות בישראל, המורכבת משלוש שכבות: "סל הבריאות הממלכתי" שניתן לכל תושב בחינם, ה"שב"ן" (שירותי בריאות נוספים) של קופות החולים (כמו "מכבי שלי" או "כללית פלטינום") שעליו משלמים דמי חבר נוספים - והביטוחים הפרטיים הנרכשים מחברות הביטוח.
בתחום הניתוחים הפרטיים קיימים שני סוגי פוליסות עיקריים: "משלים שב"ן", המבטח רק ניתוחים שאינם מכוסים על ידי קופת החולים, ו"שקל ראשון", המכסה ניתוחים מהשקל הראשון ללא תלות בקופה. לפי משרד הבריאות, משק בית שמחזיק בפוליסה מסחרית מוציא בממוצע כ-400 שקל לחודש.
אחת ההבטחות המרכזיות של הביטוח הפרטי היא האפשרות לבחור מנתח מתוך "רשימת מנתחים" - שהיא רשימת הרופאים הנמצאים בהסדר עם המבטח ומורשים לנתח את לקוחותיו. אולם, לפי בדיקת משרד הבריאות חפיפת רשימות המנתחים בין השב"ן לבין הביטוחים המסחריים עומדת בממוצע על 76%. המשמעות היא שבשלושה מתוך ארבעה מקרים, המבוטח יפגוש את אותו רופא בדיוק בשני המסלולים, אלא שבביטוח הפרטי הוא ישלם על כך פרמיה יקרה בשיעור של 24% עד 275% יותר מהשב"ן. כאשר מדובר ברופאים מבוקשים יותר, כמו מנהלי מחלקות בבתי חולים ציבוריים, שיעור החפיפה גדל ל-81%. כלומר, דווקא ברופאים הבכירים ביותר, הערך המוסף של הביטוח הפרטי כמעט ואינו קיים.
הפער הכלכלי מחריף כאשר בוחנים את "יחס ההחזר" - נתון המודד כמה מהכסף ששילם הציבור כפרמיה חזר אליו בפועל בדמות שירותים רפואיים ולא נשאר בחברה לצרכי ניהול או רווח. בעוד שתוכניות השב"ן של קופות החולים מחזירות למבוטחים 89% מכספי הפרמיות, ובביטוחים קבוצתיים (דרך מקום העבודה) היחס עומד על 86%, בביטוחי הפרט המסחריים רק 50% מהכסף חוזר למבוטח. המשמעות היא שמחצית מהתשלום של הלקוח הפרטי הולכת להוצאות שיווק, עמלות סוכנים ורווחים של חברות הביטוח. פער זה בולט במיוחד בגיל השלישי: עבור מבוטחים בני 66 ומעלה, הפרמיה החודשית הממוצעת ל"שקל ראשון" עומדת על 506 שקל, לעומת 135 שקל בלבד בשב"ן.
מלבד העלויות, המחקר מצביע על יתרון של קופות החולים דווקא בפריפריה, שם השב"ן מציע פריסה רחבה ונגישה משמעותית של מרפאות וייעוץ טרום-ניתוחי בצפון ובדרום בהשוואה לביטוחים הפרטיים.
הנתונים הללו מתפרסמים על רקע הרפורמה בפוליסות הניתוחים מיוני 2024, שמטרתה הייתה להעביר מבוטחים באופן אוטומטי למסלול המשלים הזול יותר כדי לחסוך להם כמיליארד וחצי שקל בשנה. חברות הביטוח ניצלו את המהלך כדי להעלות את הפרמיות בעשרות אחוזים, והעניקו תמריצים לסוכני הביטוח כדי שישכנעו את הלקוחות לחזור לפוליסות היקרות. התוצאה היא שציבור רב עדיין מוציא סכומי עתק על פוליסות שמספקות היצע מנתחים, אותו משרד הבריאות מכנה "תיאורטי", בעוד שבפועל מספר המנתחים שביצעו ניתוח דרך השב"ן (939) גבוה מזה שבמסגרות המסחריות (847).
נוכח ההשוואה במשרד הבריאות מסכמים כי "לא נמצא ערך מוסף מהותי לפוליסות מסוג 'מהשקל הראשון' בהשוואה לפוליסות משלימות לשב"ן בכל הנוגע לרשימת המנתחים, מאחר שהן מעניקות גישה זהה לאותה רשימת מנתחים. לנוכח זאת ממליץ משרד הבריאות לבחון את הביטוחו המשתלם ביותר מבחינת שנאת הסיכון של הלקוח".
