האם בקופת החולים הגדולה בישראל לקחו צעד אחד רחוק מדי את התחרות על גיוס מבוטחים? עובדים לשעבר בשירותי בריאות כללית במחוז מרכז שעבדו כ"מתאמי שירות בקהילה", טוענים שהיו חלק ממנגנון הונאה שיטתי לכאורה בקופה, במטרה לעקוף את הנחיות משרד הבריאות ולגייס לקוחות מהמגזר החרדי תוך זיוף לכאורה של מסמכים והוצאת חשבוניות פיקטיביות על טיפולים שלא ניתנו.
מעדויות עובדים לשעבר - משני סניפים במגזר החרדי בלוד ובמודיעין עילית - עולה כי הנהלת הקופה הציבה להם יעדי גיוס נוקשים של עשרות לקוחות בחודש בניגוד להנחיות משרד הבריאות, האוסרות על גיוס אקטיבי באמצעות העובדים שבתפקידם אמורים לסייע ללקוחות בעניינים בירוקרטיים. תופעה זו נחשפה בעבר בשורת פרסומים, אולם כעת, הליך משפטי שמתנהל בבית הדין לעבודה, תלונה למבקר המדינה ועדויות שנמסרו לכלכליסט חושפים אותה במלוא עוזה ומעלים טענות למעשים פליליים לכאורה.
2 צפייה בגלריה
טענות קשות נגד קופת החולים כללית בתביעה לבית הדין לעבודה
(צילום: Roman Yanushevsky / shutterstock)
לטענת העובדים לשעבר, מנהל המגזר החרדי במחוז מרכז בכללית, אברהם וייס, דרש מהם להציע ללקוחות פוטנציאליים מהמגזר החרדי שירותים שאינם נכללים בסל הבריאות, בסכומים של אלפי שקלים למשפחה. כך, למשל, הם הציעו לאותן משפחות מימון ב"דלת האחורית" של שיעורי שחייה פרטיים וחוגים לילדים, שאינם מוכרים כפעילות שניתן לקבל עבורה החזר. כדי לקבל החזר מהביטוח המשלים של הכללית, הם טוענים שהוצאו למטופלים קבלות מזויפות לכאורה על "טיפולים רגשיים" ב"מכון מלוא הרועים" במודיעין עילית, שכביכול מעסיק מטפלות רגשיות. אלא שהעובדים טוענים שמדובר בפיקציה וכי זו עמותה המפעילה כולל של אברכים, ואינה מעסיקה מטפלות רגשיות.
גם מסמכי ההתאגדות של העמותה, שמספרה מופיע על הקבלות, מחזקים את גרסתם ומבדיקת כלכליסט עולה שמטרת העמותה היא "להקים כוללים וישיבות, להכשיר אברכים, להפיץ תורה ויהדות לעם בישראל ובגולה", והיא מעסיקה עובד אחד בלבד. גם בשיחה עם העמותה נאמר לכלכליסט כי הם אינם עוסקים בטיפול רגשי או נפשי ולא עובדים עם קופ"ח כללית. בכתב התביעה של אחד העובדים (שעתר באמצעות עו"ד אילן קמינצקי נגד סיום העסקתו), המעשים האלה תוארו כ"הליך הונאתי", במסגרתו "שירותים אלו 'מומנו' באמצעות זיוף מסמכים ומתן קבלות כוזבות".
הקבלות על שם העמותה מהשנים 2025-2024 צורפו כנספחים בתביעה. בנוסף צורפו תמלולי שיחות שקיימו העובדים לשעבר עם מבוטחים, שעיון בהן מלמד כי לא באמת קיבלו את הטיפולים המצוינים בקבלות, ומדובר בכסות על מנת לקבל החזר על הוצאות אחרות. לדברי גורמים בכללית, מה שמאפשר בין השאר את המנגנון הוא מסלול החזרים על טיפולים באומנויות, בעל פיקוח רופף יותר, המאפשר גם להעסיק מטפלות רגשיות עם הסמכה מינימלית. וייס, שעומד בלב הטענות, הוא חבר מועצת מודיעין עילית מטעם דגל התורה. לאירועי בר המצווה שקיים לבניו הגיעה צמרת המפלגה, בין השאר הח"כים משה גפני ואורי מקלב, ראשי ערים מהמפלגה ובכירים אחרים.
"נוצרה פרצה במנגנון ההחזרים"
במכתב התלונה למבקר טענו העובדים לשעבר כי וייס "היה מעורב, במישרין או בעקיפין, ביצירת מנגנון פסול שכלל, בין היתר, זיוף קבלות והצגת מצגים כוזבים לצורך גיוס מבוטחים לקופת החולים והעברת כספים שלא כדין". עוד ציינו שבידיהם "מאות קבלות, הכוללות פרטים מזוהים של מטופלים, המעידות לכאורה על תשלומים והחזרים שאינם תואמים למציאות. הקבלות הופקו על ידי המנהל או גורמים מטעמו, וכוללות סכומים אשר, על פי בדיקתנו, אינם משקפים שירותים שניתנו בפועל כדין".
עוד תיארו בתלונה את השימוש הפיקטיבי והפסול לכאורה בעמותה ובשמות של מטפלות רגשיות. "נוצרה בכללית פרצה במנגנון ההחזרים, אשר איפשרה קליטת מטפלים שאינם עומדים בדרישות הסף - ובכלל זה היעדר תואר שני כנדרש - תוך שימוש בקבלות פיקטיביות ומתן טובות הנאה שונות, במטרה לעודד מעבר מבוטחים לקופה", כתבו וטענו שווייס זוכה להגנת הדרגים הגבוהים בכללית. במשרד המבקר השיבו להם שהפנייה הועברה לעיון אגף הביקורת הרלבנטי לבחינה.
עובדים סיפרו: "יש הרבה דרכים לשכנע אותם לעבור, ממימון מכשיר סודה לבית כנסת ועד מימון עגלות וקורסי הכנה ללידה. הסיפור של מימון שיעורי שחייה בבריכות בקיץ תוך שימוש בקבלות פיקטיביות מעמותה שהיא כולל - היה כבר מוגזם. אמרו לי 'תנסה להביא אנשים שעושים חוגי שחייה' - ואנו ניתן להם מימון כאילו הם עשו טיפול רגשי"
בשיחות שקיימו העובדים עם כלכליסט הם פירטו על אודות השיטה לכאורה. "העברת מבוטחים במגזר החרדי יכולה להשפיע על הנתונים של מחוז שלם כי עובדים פה על קהילות ומשפחות גדולות", סיפר אחד מהם. "יש הרבה דרכים לשכנע אותם לעבור, ממימון מכשיר סודה לבית כנסת ועד מימון עגלות וקורסי הכנה ללידה. הסיפור של מימון שיעורי שחייה בבריכות בקיץ תוך שימוש בקבלות פיקטיביות מעמותה שהיא כולל - היה כבר מוגזם. אמרו לי 'תנסה להביא אנשים שעושים חוגי שחייה' - ואנו ניתן להם מימון כאילו הם עשו טיפול רגשי.
"בהתחלה חשבתי שהם מאשרים זאת בוועדת חריגים, עד שהתברר לי שבעצם הם רושמים להם קבלות פיקטיביות שכאילו עשו טיפול רגשי אצל מטפלת אחרת בכלל, שלא קשורה לעניין, והקבלה יוצאת כאילו ממכון מלוא הרועים. המבוטחים בכלל לא מכירים את המטפלת שהיתה רשומה על הקבלה, והיא כלל לא ידעה מכיוון שלא היתה חלק מהקומבינה. ואז וייס היה מגיע למזכירות ואומר 'אתן רואות את כל הרשימה הזו של קבלות – תכניסו את זה לביטוח המושלם'. אחרי כ-30 יום כשזה אושר על ידי המושלם של הכללית - הכסף עבר לחשבון של המטופל, מאות ואף אלפי שקלים. זה היה תמריץ לגיוס מאות משפחות חרדיות לכללית. המנגנון הזה עבד חזק עם מאות קבלות".
אותו עובד טוען שבשלב מסוים התעמת מול מנהלו וייס, שלחץ עליו לגייס עוד ועוד מבוטחים. "אמרתי לו: 'אתה מביא לי שמות לא אמיתיים. מה אתה רוצה, שאני אשב בכלא בגללך'?", בהתייחסו לשאלת כלכליסט מדוע לא פנה למשטרה אמר: "במגזר החרדי אם הייתי עושה דבר כזה והופך למלשן הייתי בבעיה".
לדברי עובד נוסף, "כשהתחלתי לעבוד בכללית, חשבתי שאני הולך לעזור לאנשים שנתקעו בלי תורים, בלי רופא, אבל מהר הבנתי שהכול מכבסה, שאני בעצם 'סוכן מכירות', שהמטרה היחידה היא לגייס כמה שיותר מבוטחים ובשביל זה יש מערך שלם של שחיתות.
"למשל, במודיעין עילית מישהי שהקימה בריכה לא חוקית בבית ועשתה שיעורי שחייה הביאה לנו פרטים של משפחות, כדי שנשכנע אותן לעבור לכללית תמורת החזר על הבריכות. וברגע שהלקוחות נכנסים לקופה - מוציאים להם הפניה לטיפול רגשי, ואז מגישים בקשות החזר על הבריכה כטיפולים רגשיים, באמצעות הקבלות הפיקטיביות של מלוא הרועים. וייס פיזר קבלות בין המזכירות, וכל פעם רושמים קבלה על שם מטפלת רגשית אחרת – וכך המבוטחים מקבלים החזר של 80% ממה ששילמו. זה בעצם פיקטיבי, וכך שודדים את הביטוח המושלם, את הכסף שאנשים משלמים לכללית, כדי לתמרץ עוד משפחות חרדיות להצטרף לקופה".
"נוציא הנחיות לתיקון ככל שישנן"
סיפור המקרה מופיע גם בכתב התביעה בהליך הנוגע לפיטורי אחד העובדים. בקשתו לצו מניעה זמני נגד פיטוריו אומנם נדחתה, אולם בית הדין לא עסק בטענות אלה לגופן. ההליך העיקרי עודנו מתנהל, ובכתב ההגנה בכללית טענו שמדובר ב"העלאת האשמות קשות ללא כל בסיס", והכחישו הוצאת קבלות פיקטיביות כדי להניע מבוטחים להצטרף. עוד כתבו שמעיון בחומר שהוגש, כולל הקבלות עצמן, "לא עולה כל קשר בינן לבין הכללית או בין אלה לבין וייס".
וייס והכללית הגיבו במשותף לטענות: "מדובר בתביעה שהוגשה על ידי עובד שהעסקתו בכללית הסתיימה, ונסיבות סיום העסקתו מתבררות בימים אלה בבית הדין לעבודה. ניסיונו לייחס אחריות לגורמים אחרים במסגרת בקשתו לצו מניעה לא צלח. כללית פועלת בהתאם להוראות הדין, להנחיות משרד הבריאות ולנהלים מקצועיים מחמירים, ועובדיה מונחים לפעול על פיהם. ככל שיובא לידיעתנו מידע המעיד על פעולות החורגות מהוראות הדין, מהנחיות משרד הבריאות או מנוהלי הארגון, הוא ייבדק באופן מקצועי ובהתאם לנהלים המקובלים, ובמקרה שיימצא כי יש ממש בטענות, יינקטו כל הצעדים הנדרשים בהתאם".
ממשרד הבריאות נמסר בתגובה: "הבקרה בנושא הסתיימה והמשרד פועל לסכם את הממצאים בשבועות הקרובים, ולהוציא את ההנחיות לתיקון ככל שישנן".
