לאחר התקף לב, מיליוני מטופלים ברחבי העולם מקבלים המלצה להמשיך טיפול בחוסמי בטא לאורך שנים ולעיתים אף לכל החיים. במשך עשרות שנים התרופות הללו נחשבו לחלק קבוע מהטיפול, בעיקר כדי להפחית את הסיכון לאירוע לבבי נוסף. אלא שכעת, מחקרים עדכניים והנחיות חדשות מעלים סימני שאלה לגבי הצורך בטיפול ממושך כזה אצל כלל המטופלים.
חוסמי בטא הם קבוצת תרופות הפועלות להורדת לחץ הדם ולהאטת קצב הלב, ולכן הן משמשות באופן נרחב בטיפול במחלות לב וכלי דם. הן נחשבות בטוחות לשימוש ברוב המקרים, אך עלולות לגרום לתופעות לוואי כמו עייפות, סחרחורת, יובש בפה או בעיניים, ובמקרים נדירים גם פגיעה בתפקוד המיני.
לפי דיווח ב-CNN, מדובר בהנחיות קליניות עדכניות שפורסמו ב-2023 על ידי איגוד הלב האמריקני והקולג' האמריקני לקרדיולוגיה, במסגרת מסמך מקיף לטיפול במחלת לב כלילית כרונית. הנחיות אלה מסכמות את הידע העדכני ומנחות רופאים כיצד לטפל במטופלים עם מחלת לב יציבה, ובין היתר קובעות כי אין עוד הצדקה להמליץ באופן גורף על טיפול ארוך טווח בחוסמי בטא לכלל המטופלים, במיוחד אצל מי שלא עברו התקף לב בשנה האחרונה או שתפקוד הלב שלהם תקין יחסית.
עוד מדגישות ההנחיות כי יש לבחון מחדש את הצורך בטיפול כשנה לאחר התקף לב, ולשקול המשך טיפול רק במקרים שבהם קיימת הצדקה רפואית ברורה, כחלק מגישה מותאמת אישית לכל מטופל.
ברקע לשינוי עומדת התקדמות משמעותית בטיפול בהתקפי לב בעשורים האחרונים. בין היתר מדובר בצנתורים מהירים לפתיחת עורקים חסומים, שימוש בתרופות מתקדמות לדילול דם ולהורדת כולסטרול, ושיפור כולל בטיפול הרפואי. בעקבות זאת, ייתכן שהחשיבות של חוסמי בטא לאורך זמן פחתה, לפחות אצל חלק מהמטופלים.
המחקר החדש: אפשר להפסיק אחרי שנה?
חוסמי בטא הם תרופות החוסמות את קולטני הבטא לאדרנלין, וכך מפחיתות את השפעת מערכת העצבים הסימפתטית. כתוצאה מכך הן מאטות את קצב הלב, מפחיתות את עוצמת ההתכווצות שלו ומורידות לחץ דם. בכך הן מקטינות את העומס על הלב ואת צריכת החמצן שלו.
מחקר חדש שפורסם לאחרונה בכתב העת הרפואי New England Journal of Medicine בדק באופן ישיר האם ניתן להפסיק טיפול בחוסמי בטא לאחר שנה בקרב מטופלים יציבים. המחקר כלל 2,540 מטופלים מ-25 מרכזים רפואיים בדרום קוריאה, כולם במצב יציב לפחות שנה לאחר התקף לב, ללא אי-ספיקת לב, עם תפקוד לב שמור יחסית (מקטע פליטה של 40% ומעלה), ולאחר שקיבלו חוסמי בטא במשך שנה לפחות.
התקדמות בטיפולים לבביים משנה את מקומם של חוסמי הבטא
(הדמיה: Shutterstock)
המשתתפים חולקו באקראי לשתי קבוצות - 1,246 הפסיקו את הטיפול ו-1,294 המשיכו בו - ובמהלך מעקב של כ-3 שנים בחנו החוקרים שילוב של שלושה מדדים מרכזיים: תמותה מכל סיבה, התקף לב חוזר ואשפוז בשל אי-ספיקת לב.
תוצאות המחקר הראו כי הפסקת הטיפול לא הייתה נחותה מהמשך הטיפול. אירועים לבביים או תמותה התרחשו ב-7.2% מהמטופלים שהפסיקו את התרופות, לעומת 9% מהמטופלים שהמשיכו בהן. גם כאשר בחנו כל אחד מהמדדים בנפרד לא נמצאו הבדלים משמעותיים: תמותה מכל סיבה עמדה על 2.4% בקבוצת ההפסקה לעומת 3.4% בקבוצת ההמשך, שיעור התקפי לב חוזרים היה 2.3% לעומת 2.6%, ושיעור האשפוזים בשל אי ספיקת לב עמד על כ-2% בשתי הקבוצות.
בנוסף, שיעור תופעות הלוואי החמורות היה דומה בין הקבוצות. עם זאת, בקרב המטופלים שהפסיקו את הטיפול נרשמה עלייה מסוימת בלחץ הדם ובקצב הלב, אך לחץ הדם הממוצע נותר מתחת ל-130.
פרופ' עופר חבקוקצילום: מירי גטניו, דוברות איכילובפרופ' עופר חבקוק, מנהל המחלקה לאשפוז קרדיולוגי במרכז הרפואי איכילוב, מסביר כי בעבר, ובמיוחד בשנות ה-80 ותחילת שנות ה-90, חוסמי בטא היו מרכיב מרכזי מאוד בטיפול באוטם שריר הלב. "באותה תקופה לא הייתה זמינה הטכנולוגיה הקיימת כיום, כמו צנתור לפתיחת עורק חסום. לכן, מטרת הטיפול הייתה בעיקר למנוע הפרעות קצב מסכנות חיים ולהאט הידרדרות בתפקוד החדר השמאלי של הלב".
לדבריו, עם התקדמות הטיפולים הקרדיווסקולריים, ובפרט האפשרות לבצע פתיחה מוקדמת ומהירה של עורקים חסומים, הצטברו עדויות לכך שתרומתם של חוסמי בטא במצבים מסוימים פוחתת. בהתאם, מקומם הטיפולי במקרים אלו הולך ומצטמצם בהדרגה.
"עם זאת, כאשר קיימת פגיעה בתפקוד החדר השמאלי, המתבטאת בירידה ביכולת ההתכווצות שלו, קיימת התוויה ברורה לטיפול בחוסמי בטא, בשל תרומתם לבלימת הידרדרות נוספת בתפקוד הלב", מסביר פרופ' חבקוק. "מנגד, כאשר תפקוד החדר השמאלי תקין, מצטברות עדויות לכך שתרומתו של טיפול זה מוגבלת יותר". כך למשל, ידוע כבר שנים כי בקרב מטופלים עם אי-ספיקת לב מסוג שבו אין ירידה ביכולת ההתכווצות של החדר השמאלי, חוסמי בטא אינם תורמים באופן משמעותי.
לא לכל מטופל: מי צריך להמשיך טיפול
סוגיה נוספת שנבחנה בשנים האחרונות נוגעת למטופלים שבעבר סבלו מפגיעה בתפקוד החדר השמאלי בעקבות אוטם שריר הלב, קיבלו טיפול בחוסמי בטא, ובהמשך חל שיפור עד לנורמליזציה של תפקוד הלב – אך הטיפול התרופתי נמשך אצלם באופן כרוני.
פרופ' חבקוק אומר כי "בשנים האחרונות פורסמו שתי עבודות שבדקו האם ניתן להפסיק את הטיפול בקבוצה זו של מטופלים: מחקר שפורסם לפני כשנתיים הראה כי הפסקת הטיפול הייתה כרוכה בתוצאות פחות טובות בהשוואה להמשך טיפול, בעיקר בשל עלייה בשיעור האשפוזים מסיבות קרדיאליות בקרב המטופלים שהפסיקו. לעומת זאת, מחקר נוסף שפורסם לאחרונה ובחן אוכלוסייה דומה לא מצא הבדל מובהק בין הקבוצות, כך שהפסקת הטיפול לא נמצאה נחותה מהמשך הטיפול".
בהתאם לכך, ההנחיות מדגישות כי אין המלצה גורפת, וכי יש לקבל החלטה על המשך או הפסקת הטיפול באופן פרטני, בהתאם למצבו הקליני של המטופל ותוך שיקול דעת רפואי. "עם זאת, חשוב להדגיש", מוסיף פרופ' חבקוק, "גם המשך הטיפול לא נמצא גרוע יותר מהפסקתו. לכן, המסקנה היא שאין תשובה אחת נכונה לכולם, ויש צורך בקבלת החלטה מותאמת אישית".
אילו מטופלים כן צריכים להמשיך טיפול בחוסמי בטא לאורך זמן?
"כל מטופל שיש לו פגיעה בתפקוד החדר השמאלי צריך להמשיך טיפול בחוסמי בטא", אומר פרופ' חבקוק. "בנוסף, גם מטופלים הסובלים מהפרעות קצב, או מכאבים בחזה בזמן מאמץ (תעוקת חזה), זקוקים לרוב להמשך טיפול. בסופו של דבר, ההחלטה היא אינדיבידואלית ותלויה במאפיינים הספציפיים של כל מטופל".
חוסמי בטא יעילים, אך לא בהכרח נחוצים לכל מטופל לאורך זמן
(צילום: Shutterstock)
לדבריו, יש גם מקרים שבהם חוסמי בטא גורמים לתופעות לוואי משמעותיות – כגון עייפות, הפרעות בתפקוד המיני, עצירות ועוד. "במצבים כאלה ניתן לשקול הפסקת טיפול, בהתאם לשיקול רפואי", הוא מציין.
האם יש סיכונים בהפסקה פתאומית של חוסמי בטא, ואיך נכון לעשות זאת?
"הדבר תלוי במינון שבו המטופל משתמש. כאשר מדובר במינון נמוך מלכתחילה, לעיתים ניתן להפסיק את הטיפול בבת אחת. לעומת זאת, במינונים גבוהים יש להפחית את התרופה בהדרגה עד להפסקה מלאה. בכל מקרה, נדרש מעקב רפואי צמוד בתקופה זו, כדי לוודא כיצד המטופל מגיב לשינוי".
האם יש הבדל בין סוגים שונים של חוסמי בטא מבחינת הצורך בהמשך טיפול?
"כן. קיימים סוגים שונים של חוסמי בטא: כאלה הפועלים בעיקר על כוח ההתכווצות של שריר הלב; כאלה המשפיעים בעיקר על קצב הלב; וכאלה בעלי השפעה פריפרית משמעותית יותר, כמו הרחבת כלי דם והפחתת לחץ דם". לדבריו, הבחירה בתרופה נעשית בהתאם למצבו הספציפי של המטופל.
עד כמה הממצאים האלה כבר משפיעים על הטיפול בפועל?
"גם ללא קשר ישיר למחקרים האחרונים, קיימת בשנים האחרונות מגמה ברורה של הפחתת השימוש בחוסמי בטא בקרב מטופלים עם תפקוד תקין של החדר השמאלי. הממצאים החדשים ככל הנראה יחזקו מגמה זו, שכבר החלה להתבסס בפרקטיקה הקלינית", משיב פרופ' חבקוק.
החוקרים מדגישים כי הממצאים אינם מתאימים לכל מי שעבר התקף לב. המחקר התמקד בקבוצה מוגדרת של מטופלים - כאלה שהיו במצב יציב לפחות שנה לאחר האירוע, ללא אי-ספיקת לב ועם תפקוד לב שמור יחסית. בנוסף, החוקרים מציינים כי מדובר במחקר שנערך בדרום קוריאה, ולכן יש צורך במחקרים נוספים באוכלוסיות ובמדינות אחרות כדי לבסס את הממצאים.
