כשאנחנו בוחנים את איכות ההרדמה בניתוחים קיסריים, קל להתמקד במספר אחד: כמה מהנשים עברו את הניתוח בהרדמה כללית. במשך עשרות שנים נחשב צמצום השימוש בה למדד איכות בתחום ההרדמה המיילדותית. אבל האם שיעור נמוך יותר מעיד בהכרח על טיפול טוב יותר? לעיתים, דווקא המעבר להרדמה כללית הוא ההחלטה הבטוחה והנכונה ביותר עבור היולדת. זו אחת השאלות שעולות ממחקר בינלאומי חדש בשם ACCESS, שמצביע על הבדלים משמעותיים בשיטות ההרדמה בניתוחים קיסריים בין מדינות.
רוב הנשים שעוברות ניתוח קיסרי נשארות ערות בזמן לידת תינוקן. הרדמה נויראקסיאלית - הרדמה אזורית בשיטה ספינלית או אפידורלית - מאפשרת להן להישאר בהכרה בלי לחוש כאב ניתוחי, ובמקרים רבים גם לראות ולהחזיק את התינוק זמן קצר לאחר הלידה. עם זאת, יש מצבים שבהם נדרשת הרדמה כללית, והיולדת מחוסרת הכרה במהלך הניתוח.
כדי להבין כיצד נעשה שימוש בשיטות ההרדמה השונות, בחן המחקר 9,989 ניתוחים קיסריים שבוצעו ב-361 מרכזים רפואיים ב-31 מדינות, בהן ישראל. את המחקר הוביל צוות מהמערך להרדמה, טיפול נמרץ וכאב במרכז הרפואי תל אביב ע"ש סוראסקי (איכילוב). הוא פורסם בכתב העת המדעי British Journal of Anaesthesia, ונמנה עם המחקרים הרב-לאומיים המקיפים ביותר בשנים האחרונות שבחנו את שיטות ההרדמה בניתוחים קיסריים באירופה.
להישאר ערה בזמן הלידה
ברוב הניתוחים הקיסריים אנחנו משתמשים בהרדמה נויראקסיאלית, שמאפשרת ליולדת להישאר ערה בזמן הלידה. חומרי ההרדמה מוזרקים לחלל השדרה או לחלל האפידורלי, וחוסמים באופן זמני את העברת תחושת הכאב מפלג הגוף התחתון.
שתי השיטות העיקריות הן הרדמה ספינלית (תוך-שדרתית), שבה מוזרק חומר ההרדמה לנוזל המקיף את חוט השדרה, והרדמה אפידורלית, שבה ניתן חומר ההרדמה לחלל האפידורלי באמצעות צנתר. אם היולדת כבר קיבלה אפידורל לשיכוך כאבים במהלך הלידה, אפשר לעיתים להשתמש באותו צנתר גם לצורך ההרדמה לניתוח הקיסרי. לשם כך אנחנו נותנים דרכו תרופות במינונים ובריכוזים המתאימים לניתוח.
פרופ' קרולין וייניגרצילום: ליאור צור, דוברות איכילובכשהמצב הרפואי מאפשר זאת, אנחנו מעדיפים בדרך כלל הרדמה נויראקסיאלית. היא מאפשרת להימנע מחלק מהסיכונים הכרוכים בהרדמה כללית, ובהם קשיים באבטחת נתיב האוויר ובביצוע אינטובציה. אבל יש מצבים שבהם הרדמה כללית היא אפשרות חיונית - כשצריך לנתח מיד, כשיש התוויית נגד להרדמה נויראקסיאלית או כשההרדמה שניתנה אינה מספקת.
הדחיפות משנה את התמונה
במחקר ACCESS מצאנו כי 14.8% מהניתוחים הקיסריים בוצעו בהרדמה כללית - כלומר, כאחת מכל שבע נשים עברה את הניתוח בהרדמה זו. אבל כדי להבין את הנתון הזה, צריך להביא בחשבון גם את דחיפות הניתוח.
בניתוחים בקטגוריית חירום (קטגוריה 1), שבהם קיימת סכנה מיידית לחיי האם או העובר, נעשה שימוש בהרדמה כללית ב-54% מהמקרים. בניתוחים דחופים (קטגוריה 2) עמד השיעור על 13.8%; בניתוחים המחייבים הקדמת לידה ללא סכנה מיידית (קטגוריה 3) - על 11.3%; ובניתוחים קיסריים מתוכננים (קטגוריה 4) - על 10.9%. במילים אחרות, הרדמה כללית הייתה שכיחה בניתוחי חירום פי חמישה בקירוב בהשוואה לניתוחים מתוכננים.
בחירת שיטת ההרדמה תלויה במצב היולדת ובדחיפות הניתוח
(צילום: Shuttetstock)
במצבי חירום, הזמן שעומד לרשותנו עשוי להיות קצר ביותר. במחקר מצאנו כי חציון הזמן מההחלטה על ניתוח קיסרי בקטגוריית חירום ועד לחילוץ היילוד עמד על 13 דקות בלבד. כשיש מצוקה עוברית חמורה, דימום אימהי משמעותי או סיבוכים מיילדותיים אחרים, אנחנו עשויים להידרש להתערבות מיידית.
לשנות את ההרדמה בזמן
ביותר מ-92% מהניתוחים נבחרה בתחילה הרדמה נויראקסיאלית. עם זאת, ב-7.7% מהמקרים הללו היה צורך לעבור להרדמה כללית. שיעור המעבר עמד על 23.1% בניתוחי חירום ועל 6.1% בניתוחים מתוכננים שהחלו בהרדמה נויראקסיאלית.
לעיתים אנחנו נדרשים לעבור להרדמה כללית משום שחסימת הכאב אינה מספקת לביצוע הניתוח. במקרים אחרים, הסיבה היא סיבוכים שמתפתחים במהלך הניתוח או שינוי במצבה הקליני של היולדת.
מעבר להרדמה כללית אינו מעיד בהכרח על כישלון בטיפול. כשאנחנו מזהים בזמן שההרדמה אינה מספקת ונותנים לכך מענה מתאים ומהיר, זו עשויה להיות ההחלטה הקלינית הבטוחה והנכונה ביותר
בניתוחים מתוכננים ובניתוחים בקטגוריות 2 ו-3, הסיבה המדווחת השכיחה ביותר למעבר הייתה הרדמה נויראקסיאלית לא מספקת. בניתוחי חירום, לעומת זאת, הסיבות המיילדותיות הדחופות היו הגורם המוביל.
חשוב לי להדגיש: מעבר להרדמה כללית אינו מעיד בהכרח על כישלון בטיפול. כשאנחנו מזהים בזמן שההרדמה אינה מספקת ונותנים לכך מענה מתאים ומהיר, זו עשויה להיות ההחלטה הקלינית הבטוחה והנכונה ביותר.
בין הנתונים לצורכי היולדת
במחקר מצאנו הבדלים ניכרים בין המדינות: שיעורי השימוש בהרדמה כללית נעו מ-3.6% בוויילס ועד 49% בסרביה. במרבית המדינות שהשתתפו במחקר נעו השיעורים בין 5% ל-20%. מישראל נכללו 567 ניתוחים קיסריים, ושיעור ההרדמה הכללית בהם עמד על 11.6% - נמוך מהשיעור הכולל במדגם, שהיה 14.8%.
מה עומד מאחורי הפערים? המחקר שלנו לא נועד לענות על השאלה הזאת. ייתכן שהבדלים במאפייני אוכלוסיית היולדות, בפרקטיקה הקלינית ובארגון שירותי ההרדמה המיילדותית משפיעים על השימוש בהרדמה כללית, אך לא יכולנו לאשש את ההסברים האלה. גם מספר המרכזים הרפואיים והמקרים שנכללו מכל מדינה היה שונה, ולכן האפשרות להשוות ישירות בין המדינות מוגבלת.
במצבי חירום, הזמן העומד לרשות הצוות הרפואי עשוי להיות קצר ביותר
(צילום: Shutterstock)
כאמור, צמצום השימוש בהרדמה כללית בניתוחים קיסריים נחשב זה עשרות שנים למדד איכות, ואיגודים מקצועיים אף קבעו מדדי ייחוס ויעדים מומלצים לשיעורי ההרדמה הכללית, תוך העדפת הרדמה נויראקסיאלית כשהיא מתאימה מבחינה קלינית.
אבל כשאנחנו מבקשים להעריך את איכות הטיפול, שיעור ההרדמות הכלליות לבדו אינו מספיק. אנחנו עשויים לבחור בהרדמה כללית בשל מצב חירום, התוויית נגד רפואית להרדמה נויראקסיאלית, אלחוש ניתוחי שאינו מספק או העדפת היולדת. אלה מצבים שונים מהותית זה מזה, ואי אפשר להעריך את איכות הטיפול בהם על סמך השיעור בלבד.
כך, למשל, בקרב הניתוחים הקיסריים המתוכננים שבהם נבחרה הרדמה כללית מלכתחילה, בקשת היולדת הייתה ההתוויה המדווחת השכיחה ביותר - ב-47% מהמקרים. לא בחנו במחקר מה עמד מאחורי הבקשות האלה. הן עשויות להיות קשורות לחוויות לידה קודמות, לחשש מכאב או להעדפות אישיות.
יש גם סיכון בהתמקדות יתר בהימנעות מהרדמה כללית: היא עלולה להביא להמשך ניתוח בהרדמה נויראקסיאלית שאינה מספקת, ללא טיפול הולם בכאב במהלך הניתוח.
המטרה היא הרדמה בטוחה ויעילה, המותאמת לכל יולדת
(צילום: Shutterstock)
לכן חשוב שנסביר לנשים לפני הניתוח שלעיתים ההרדמה הנויראקסיאלית עלולה להיות בלתי מספקת, ושייתכן צורך בתרופות נוספות לשיכוך כאב או במעבר להרדמה כללית. עלינו להקשיב לתלונות על כאב ולחששות של היולדות, ולבסס את ההחלטות הטיפוליות על תקשורת ברורה ועל קבלת החלטות משותפת של היולדת והצוות הרפואי.
המטרה: הרדמה בטוחה ויעילה
מחקר ACCESS מאפשר לנו לראות כיצד מתבצעת כיום ההרדמה בניתוחים קיסריים במרכזים רפואיים ברחבי אירופה. עם זאת, הוא אינו מאפשר לנו לקבוע אם שיטת ההרדמה שנבחרה התאימה לכל מקרה, או כיצד חוו היולדות את ההרדמה ואת הטיפול שקיבלו.
הממצאים מדגישים שעלינו לבחון לא רק כמה נשים עברו הרדמה כללית, אלא גם מדוע היא נבחרה, עד כמה היה הטיפול בכאב במהלך הניתוח יעיל, ועד כמה הייתה היולדת שותפה להחלטות הנוגעות לטיפול בה.
בסופו של דבר, המטרה שלנו היא לצמצם ככל האפשר את השימוש בהרדמה כללית שאפשר להימנע ממנו, ולא להגיע לשיעור ההרדמות הכלליות הנמוך ביותר האפשרי. עלינו להבטיח שכל יולדת תקבל הרדמה בטוחה ויעילה, שמתאימה למצבה הקליני, לנסיבות הניתוח ולהעדפותיה האישיות.
פרופ' קרולין וייניגר, מנהלת ההרדמה המיילדותית במערך להרדמה, טיפול נמרץ וכאב במרכז הרפואי איכילוב. פרופ' וייניגר מנהלת גם את תוכנית הלימודים בהרדמה ובטיפול נמרץ והמנהלת האקדמית של מרכז הלמסלי לסימולציה רפואית בפקולטה למדעי הרפואה והבריאות ע"ש גריי באוניברסיטת תל אביב
