החיים של אתי התהפכו לפני עשר שנים. שלושה חודשים של כאבי בטן מייסרים התגלו כדלקת חמורה בלבלב, שהפכה למצב כרוני ומורכב. היא יושבת בסלון ביתה בעיר במרכז הארץ, מעשנת סיגריה ומביטה דרך החלון אל הים. היא מספרת שהיא כבר לא יוצאת כמעט בכלל. אתי (שם בדוי), אישה בשנות החמישים לחייה, מחוברת בצינורות למכונה שנראית כמו תיק בית ספר גדול.
"אם אני מכניסה משהו לפה, רק טועמת משהו, אז זה כאבי תופת", היא מסבירה. "לכן אני מחוברת למכונה שמזינה אותי". כדי להתמודד עם הכאבים עברה אתי כמעט את כל משככי הכאבים האפשריים. "ניסיתי את האוקסיקונטין, אדולן נתנו לי, עוד איזה שתיים-שלוש תרופות שאני לא זוכרת, זה היה מזמן. חוץ מהמדבקות, שום דבר לא עזר לי".
סיפורה של הדר מבני ברק
(צילום: שלומי יוסף)
כיום היא משתמשת באופן קבוע בשתי מדבקות, שכל אחת מחדירה למחזור הדם שלה 100 מיקרוגרם של פנטניל מדי שעה - מינון חריג מאוד של אחת התרופות הממכרות ביותר שקיימות, שאתי מקבלת במרשם כבר שנים. עד שיום אחד, בתחילת השנה, הכול נעצר. בנה של אתי, מירון, הגיע לחדש עבורה את המרשם, והרופא הודיע לו שקופת החולים לאומית לא מוכנה עוד לנפק את התרופה.
"יום בהיר אחד, בלי שהודיעו לפני, הגענו לקופת החולים למשוך כרגיל, והרופא אומר 'שומע? המחשב לא נותן'", מספר מירון. "הוא לא יודע מה קורה לבן אדם שאתה מוריד אותו מ-200 לאפס? אני לא רופא, אבל בעשר שנים האחרונות הבנתי מה הדברים האלה עושים. אתה יודע איזה סיכון זה לאמא שלי? אני מוכן להתערב שאם לבן משפחה שלהם היה את הדבר הזה, הוא לא היה מוריד לו מ-200 לאפס. זה ביזיון".
10 צפייה בגלריה
"ראיתי את המשחקים שעושים עם אמא שלי. זה נהיה מטורף. אז קניתי בטלגרם". מירון ואימו אתי
(צילום: שלומי יוסף)
בהיעדר פתרון אחר מירון לקח את אימו לבית החולים, כשהיא סובלת מכאבים ומתסמיני גמילה. "היא צורחת שם כי כבר הגיעה השעה (להחלפת המדבקה - ד"ד), והם לא נותנים, המחשב לא נותן. ביקשתי שישימו לה מדבקות, אמרו לי שבמיון הם לא יכולים, וצריך לחכות שלוש שעות של בדיקות, כשהיא צורחת. תגידו לי, זה נורמלי? ואז אשפזו אותה, ושחררו אותה עם עשר מדבקות".
מירון הצליח, דרך קשר אישי, ליצור קשר עם בכיר בקופת החולים שהסכים להאריך את המרשם כמה פעמים לתקופות קצרות, אבל היום כבר לא נעים לו לפנות אליו. רק ביולי, אחרי שישה חודשים כאלו, הפנתה אותו הקופה לרופא כאב, שהפנה את אימו למרפאה להפחתת מינונים. במרפאה קבעו תוכנית גמילה הדרגתית, אך גם את המינון החדש, הנמוך יותר, סירבה הקופה לנפק.
מירון התכתב עם גורמים שונים בקופה. רופאה אחת השיבה: "אין לי אפשרות לעזור עם תרופות נרקוטיות", והפנתה לרופא המשפחה, שהשיב: "המחשב לא נותן להפיק פנטה". בפניות הציבור בקופה לא ענו. "ראיתי את המשחקים שעושים עם אמא שלי. זה נהיה מטורף. אז קניתי בטלגרם", הוא מודה. "זה 500-400 שקל למדבקה. עשר מדבקות זה 4,000 שקל לשבועיים, כדי שלא תלך לבית חולים ותסבול. מי שאני קונה ממנו בטלגרם אמר לי: 'הרוקח שלי אומר שקשה להביא, אבל אני אביא לך'. אני הולך וקונה את זה מבן אדם שעושה קומבינה עם רוקח על הגב של אמא שלי", הוא מוסיף בתסכול.
10 צפייה בגלריה
"אם אני מכניסה משהו לפה, זה כאבי תופת. לכן אני מחוברת למכונה שמזינה אותי". אתי (שם בדוי)
(צילום: שלומי יוסף)
מירון, בנה של אתי: "יום בהיר אחד, בלי שהודיעו לפני, הגענו לקופת החולים למשוך כרגיל, והרופא אומר 'שומע? המחשב לא נותן'. הוא לא יודע מה קורה לבן אדם שאתה מוריד אותו מ-200 לאפס? אתה יודע איזה סיכון זה לאמא שלי? אני מוכן להתערב שאם לבן משפחה שלהם היה את הדבר הזה, הוא לא היה מוריד לו מ-200 לאפס. זה ביזיון"
בקופת חולים לאומית טוענים שהם מאפשרים לנפק מרשמים בהתאם לתוכנית שגיבשה מרפאת הפחתת המינונים (התגובה המלאה בסוף הכתבה), והאשימו את אתי בכך שהיא מנסה לקבל מינונים גבוהים יותר. אלא שהתכתבויות ומרשמים שהוצגו ל"שומרים" מראים כי הקופה מערימה קשיים ולא מוכנה לנפק מרשמים בהתאם למינונים שנקבעו בתוכנית. דוגמאות לכך נשלחו לקופה, שלא הגיבה.
היישום בשטח היה כאוטי
המקרה של אתי ומירון הוא חלק מתופעה רחבה בהרבה. במשך שנים התעלמה מדינת ישראל ממשככי הכאבים האופיואידיים, תרופות עוצמתיות וממכרות שגרמו למאות אלפי מקרי מוות בארצות הברית. למרות האזהרות, בישראל ניתן היה לרשום אותם כמעט ללא מגבלות. ב-2023 כבר היו בישראל כ-90 אלף מטופלים שקיבלו אופיואידים חזקים, ומתוכם כ-21 אלף קיבלו אותם במשך יותר מחצי שנה.
בשנתיים האחרונות, בעקבות ביקורת ציבורית, משרד הבריאות החל להטיל מגבלות. בתחילת השנה הוגבלה הכמות המקסימלית של פנטניל שניתן לרשום, אך בשטח היישום היה כאוטי. הנתונים אמנם הראו שהעלייה בשימוש באופיואידים נבלמה, אבל מאחורי המספרים עומדים אנשים שנותרו חסרי אונים ללא טיפול. מטופלים ואנשי מקצוע סיפרו לשומרים כי מתחילת השנה קופות החולים החלו לסרב לספק למטופלים את המינונים שאותם נהגו לקבל. ההפסקה נעשתה לא פעם בבת אחת, ללא הפניה לגמילה ובלי לספק פתרונות חלופיים.
כך קרה להדר, בת 42 מבני ברק. בעקבות מחלה עצבית שתקפה אותה לפני 12 שנים קיבלה באופן קבוע כדורי טרג'ין, שמכילים אוקסיקודון. ביוני, כשביקשה לחדש את המרשם, הודיעה לה רופאת המשפחה שלה שלא ניתן. "זה היה שבוע לפני שנגמרו הכדורים", היא מספרת. "הרופאה שלי מהממת. היא נלחמה בשבילי, שלחה מכתבים לקופה (כללית), ולא אישרו כלום".
רופאת המשפחה ניסתה לקבוע לה תור לרופא כאב, אך התור הקרוב ביותר היה במרחק חודשים. "ידעתי שנשארו לי כדורים לשבוע, אז התחלתי להיגמל עצמאית, להוריד מינונים. פשוט חתכתי את הכדור וחילקתי אותו, וזה עשה לי נזק מטורף. טראומה שאי אפשר לתאר. תסמיני גמילה לכל דבר, כמו נרקומן. זה כאבי תופת, זה נימולים בכל הגוף, עיניים דומעות, אף זולג, זה עצבנות, זה שאני לא יכולה לעמוד, לשבת, לא יכולה לעשות כלום. ואני יכולה לקחת תוספת של עוד חצי כדור, אבל מה יהיה מחר?"
למזלה, מקום עבודתה בחברה הקשורה לרפואה אִפשר לה לגשת לרופאת כאב פרטית. "הייתי שלושה ימים בגיהינום", היא אומרת. "אני רק מדברת על זה וזה עושה לי רע". הרופאה הפנתה אותה למרפאת גמילה בבית החולים שיבא, ואף נתנה לה אישור לקבל בינתיים תרופה חלופית. עלות הביקור: 1,200 שקלים. "זה כסף שאין לי, לקחתי הלוואה", היא אומרת, "ובלי קשרים אני לא יודעת מה היה קורה".
גם רינת (שם בדוי), בת 41 ממרכז הארץ, נתקלה באותה תופעה. בארבע השנים האחרונות קיבלה אופיואידים שונים, ובשנתיים האחרונות עברה למדבקות פנטניל. "יום אחד בינואר האחרון אני מקבלת טלפון מרופא המשפחה שלי, שאומר לי 'רינת, אנחנו מפסיקים לך את הפנטניל'. שאלתי למה, והוא אומר לי 'זהו. משרד הבריאות החליט'. שאלתי מה זאת אומרת. ביקשתי שיפסיקו לי בהדרגה, והוא סירב".
הדר: "ידעתי שנשארו לי כדורים לשבוע, אז התחלתי להיגמל עצמאית, להוריד מינונים. פשוט חתכתי את הכדור וחילקתי אותו, וזה עשה לי נזק מטורף. טראומה שאי אפשר לתאר. תסמיני גמילה לכל דבר, כמו נרקומן. זה כאבי תופת, זה נימולים בכל הגוף, עיניים דומעות, אף זולג, זה עצבנות, זה שאני לא יכולה לעמוד, לשבת, לא יכולה לעשות כלום"
"שיתפתי את כל העולם ואשתו, וחברה טובה ששיתפתי הזדעזעה כי היא ראתה את האימה בעיניים שלי. והיא הלכה הביתה ונזכרה שקרובת משפחה רחוקה שלה היא בכירה בכללית. היא ישר הרימה טלפון אליה, סיפרה לה על המקרה, והיא בעצמה נכנסה לתיק הרפואי שלי והתערבה, ואישרה לי את התרופה עד שאגיע למצב של גמילה. כלומר, השאירה לי את זה באותו מינון", מספרת רינת. "היא הפנתה אותי לרופא מדהים בכללית, והוא הפנה אותי לגמילה".
אבל מי שאין לו כסף או קשרים נותר חסר אונים. כך קרה ללוי, שקיבל במשך שנים 120 כדורי פרקוסט בחודש. בתחילת השנה נאמר לו שהמרשם יופסק, והוא הופנה לגמילה. אלא שעד שהתפנה מקום במרפאת הגמילה חלפו חודשים, שבמהלכם רופא המשפחה קיצץ ברבע את המרשם, ל-90 כדורים בחודש. אם לפני כן האישור לקבלת האופיואידים היה לחצי שנה, באותה תקופה לוי נאלץ להופיע מדי חודש בפני ועדה של קופת החולים כדי לחדש אותו, מה שהוא מתאר כחוויה משפילה.
"זה כל פעם להגיע למרפאה ולהתחנן, ולרעוד שאני בקריז ובלי כדור, וכולי בושות שאני עומד מול אנשים כמו נרקומן", אומר לוי. "זה בושה, אבל ככה הייתי. להתחנן במרפאה, ואצל הרופא, ולהסביר שאני רוצה גמילה. הייתי מגיע למצב של קריז כי לפעמים היה לוקח זמן, או שהיה נופל באמצע שישי-שבת ואז אין ועדה רפואית. והייתי צריך לבקש מאנשים זרים, או לשאול אם יש פרקוסט שיציל אותי. לפעמים בקופת חולים היו שומעים אותי מתחנן, בן אדם זר אמר לי 'קח שני כדורים עד שתסתדר'".
"קופות החולים פוגעות במטופלים"
כבר בפברואר התריעה העמותה למתמודדי כאב בישראל בפני שר הבריאות דאז, אוריאל בוסו, על הפסקת טיפולים פתאומית. "לצערנו הרב נודע לנו שקופות החולים מיישמות נהלים אשר פוגעים במטופלים שזקוקים לתרופות אופיאטיות, משום שאין להם חלופה מותאמת", כתבה מנכ"לית העמותה אנה אמיר.
לעמותה הגיעו תלונות של 23 מטופלים, שחצי מהם ענו על שאלון אנונימי. רובם תיארו הפסקת טיפול ללא גמילה או חלופה. "לא הייתה שיחה, לא הפניה למומחה כאב. אנחנו גם נלחמים בנושא של התמכרויות ומגפת האופיואידים, אבל לא ככה עושים את הדברים", קובעת אמיר. "לרדת ממאה לאפס - זה לא רק פגיעה בזכויות, אלא ממש בבריאות שלהם".
במשרד הבריאות ענו אחרי שלושה חודשים, במכתב שעליו חתום ד"ר הדר אלעד, ראש אגף רפואה קהילתית ומי שעמד בראש ועדה שבחנה את השימוש באופיואידים. "איננו סבורים כי טיפול ממושך באופיואידים צריך להיות מופסק באופן פתאומי וללא התראה למטופל", כתב ד"ר אלעד, והוסיף כי המשרד פנה לכל הקופות שהוזכרו בפנייה (כלל הקופות מלבד מכבי), וכולן השיבו כי המרשמים לא אמורים להיות מופסקים בבת אחת, וניתנה התראה מראש לרופאים.
איש מקצוע מתחום הגמילה: "היחס של הקופות זה עוול שאני לא יכול לתאר בכלל. הקופות הגיעו למסקנה שהן צריכות להוריד במספרים, למרות שהן יצרו את המספרים, אז הן מתחילות לחתוך בלי למצמץ, בלי לראות אף אחד. אנשים באים אלינו עם קריז, בוכים, משותקים. זה מזעזע ברמות. זה באמת לשים אנשים במצב של סיכון חיים רק בשביל לשפר את הנתונים"
אך בשטח דברים נראים אחרת. "היחס של הקופות זה עוול שאני לא יכול לתאר בכלל", אמר לשומרים איש מקצוע מתחום הגמילה, שעובד מול קופות החולים ומשרד הבריאות ולכן ביקש להישאר בעילום שם. "הקופות הגיעו למסקנה שהן צריכות להוריד במספרים, למרות שהן יצרו את המספרים, אז הן מתחילות לחתוך בלי למצמץ, בלי לראות אף אחד. אנשים באים אלינו עם קריז, בוכים, משותקים. זה מזעזע ברמות. זה באמת לשים אנשים במצב של סיכון חיים רק בשביל לשפר את הנתונים".
לדבריו, אמנם מוקמים כעת מרכזי התמכרויות בתוך הקופות, "אבל זה עדיין בתהליך בנייה, וזה גם מיועד לכלל ההתמכרויות. כלומר, אתה יכול להיות ברשימת המתנה עם מכור לאלכוהול ולמין, וזה לא ייעודי לאוכלוסייה מספר 1, שזה אופיואידים. אז נוצר מצב שיש מקל מאוד גדול שמנחיתים, אבל אין מסלולים שמסייעים לעשות את זה בצורה הוליסטית.
"צריך לקחת אחריות ולעשות את זה מסודר, לא ללכת לקצה השני ולחתוך את כולם. אנשים מתרסקים. אלינו מגיעים לפעמים אנשים שנדחקים להיות אנשי שוליים. הם מתביישים שהם צריכים לקנות בחוץ, כי הם לא יודעים מה לעשות, והם לא מאמינים שהם הגיעו למצב הזה. וזה באמת מזעזע", הוא מצר.
10 צפייה בגלריה
בתחילת השנה הוגבלה הכמות המקסימלית של פנטניל שניתן לרשום, אך בשטח - היישום היה כאוטי
(צילום: שלומי יוסף)
"לא רוצה לשלוח מטופלים לחפש הרואין"
עיקר התלונות הן על קופת חולים כללית, הקופה הגדולה ביותר שמבטחת יותר ממחצית מהישראלים, אך כמו המקרה של אתי ומירון - ישנן תלונות גם על הקופות האחרות. באופן כללי קשה לאמוד את היקף התופעה. שני רופאי משפחה מקופות חולים שונות, שהסכימו לדבר עם שומרים על הנושא בעילום שם, אמרו שלא נתקלו במטופלי אופיואידים שהמרשם שלהם מופסק ללא התראה. שניהם ביקשו להדגיש את העובדה שמחקרים מצביעים על כך שאופיואידים אינם יעילים לטיפול בכאב כרוני, ושהפחתת השימוש באופיואידים היא חיובית, גם אם ישנם מקרים שבהם היא נעשית בצורה לא טובה.
אלא שאזהרות הושמעו מזמן. עוד ב-2021, בוועדה של הישיבה המיוחדת של משרד הבריאות לנושא השימוש באופיואידים, אמרה נציגת "רופאים לזכויות אדם": "כשאנחנו מקדמים איסור על שימוש באופיואידים כקו ראשון (בטיפול), אנחנו מודעים לזה שמי שכבר פיתח תלות, אם מיד נפסיק את הרישום - אני לא רוצה לשלוח אותו לרחוב לחפש הרואין, כי אז אני אגרום יותר נזק מתועלת".
אזהרה נשמעה גם מפיו של אורן מרון, דוקטורנט שחקר את השימוש באופיואידים ואחד מחברי הוועדה. "חשוב להפסיק את הרישום הראשוני של האופיואידים, ומצד שני להציע טיפולי גמילה", אמר מרון לשומרים ב-2021. "אי אפשר להפסיק להם את המרשמים במכה, כי אז מי שמכור פשוט יעבור להרואין".
האזהרות מבוססות על המצב בארה"ב, שחוותה את מגפת האופיואידים בצורה קשה ביותר מאז אמצע שנות ה-90. כבר לפני כ-15 שנה החלו מקבלי ההחלטות בארה"ב להבין את תמונת המצב והטילו מגבלות שהקשו על רישום אופיואידים. התוצאה: מבפר מקרי המוות מאופיואידים במרשם התייצב, אך מי שכבר היו מכורים עברו לסמי רחוב, ובתוך שש שנים מספר מקרי המוות מהרואין זינקה פי חמישה.
תגובות משרד הבריאות וקופות החולים
ממשרד הבריאות נמסר בתגובה: "המשרד רואה חשיבות רבה בשימוש מושכל ונכון בתכשירים אופיואידים ומקדם בשנים האחרונות שורה של צעדים שהובילו לירידה בשימוש בהם. המשרד ממשיך ופועל במספר מישורים על מנת לצמצם את השימוש בתכשירים אופיואידים ואת הסחר הבלתי חוקי בתכשירים אלו, זאת במקביל לקידום תוכניות נוספות לטיפול בהתמכרויות.
"משרד הבריאות לא נתן כל הנחיה להפסקת טיפול באופיואידים, שאינה נכונה מבחינה רפואית. כל שינוי בטיפול צריך להיעשות בהדרגה ותוך ליווי מקצועי. על פי חוזר חטיבת הרפואה המחייב את קופות החולים, על קופת החולים להקים ועדה ייעודית ולנטר את המרשמים לתכשירים אלו. במסגרת מבחני התמיכה בתחום ההתמכרויות, פועלות הקופות להקמת מרפאות ייעודיות לטיפול בתלות בתרופות אופיואידיות, המספקות מענה רפואי מקצועי. משרד הבריאות ימשיך לפעול לצמצום השימוש הבלתי מבוקר בתכשירים אלו, תוך שמירה על רצף טיפולי ובטיחות המטופלים".
מקופת חולים כללית נמסר: "במהלך העשור האחרון חל גידול מתמיד ומדאיג ברישום מרשמים לתכשירים אופיואידים. תרופות אלה חשובות מאוד לטיפול, אך הטיפול בהן טומן בחובו סיכונים, ביניהם הסיכון להתמכרות, לשימוש לרעה ולמינון יתר. כללית, בשיתוף ובהובלה של משרד הבריאות, פועלת לקביעת תהליכים לקידום הטיפול באופיואידים והעמקת הבקרה והניטור על רישום תרופות מרשם לתכשירים אלו לצורך מתן טיפול רפואי נאות ומניעת נזקים. לצד פעולות אלו כללית מפתחת תוכניות לטיפול בהתמכרות ופעילות למציאת חלופות להפחתת כאב ולהבטחת רצף טיפול תרופתי במי שזקוק לכך. עקב סודיות רפואית, לא נוכל להתייחס פרטנית לנסיבות ולמטופלים אותם ציינתם בפנייתכם".
מקופת חולים לאומית נמסר: "באופן כללי משרד הבריאות הוציא בשנת 2022 הנחיה להערכה, ניטור ושימוש מושכל בתכשירים אופיואידים לטיפול בכאב שאינו ממקור סרטני, ועל בסיס אותו מסמך ומתוך דאגה לבריאות המטופלים, קופות החולים פועלות באמצעים שונים על מנת להימנע משימוש במינונים גבוהים של תכשירים מסוג זה שלא לצורך".
באשר למקרה של אתי, מסרו בלאומית: "הקופה מאשרת מינונים גבוהים שעליהם המליץ רופא הכאב, אבל כבר מחודש יולי הפנו את המטופלת לגמילה והפחתת מינונים. האישור הוארך לאחרונה וכולל בדיוק מה שרופא הכאב המליץ. נראה שבפועל היא מעוניינת לרכוש מינונים גבוהים מכך, דבר שלא עוזר בתהליך".
מקופת חולים מאוחדת נמסר: "טיפול באופיואידים מנוהל באופן הדרגתי ומבוקר בקופה, תוך ליווי רפואי צמוד, וטיפול לא מופסק באופן פתאומי. במקרים בהם עולה הצורך להפחית מינון, המטופלים מקבלים הנחיות ברורות ותמיכה מתאימה, ובמידת הצורך מופנים למרפאות גמילה הפועלות במסגרת הקופה. כמו כן, המטופלים מקבלים פרק זמן מתאים להתחלת התהליך והנחיות רפואיות לתמיכה בהפחתת התרופות. מטופלים שבוחרים שלא להיעזר באפשרויות הגמילה והליווי שניתנו להם, על אף שאין הצדקה רפואית להמשך טיפול במינונים גבוהים, אינם זכאים להמשך אספקת התרופות במינון זה, כל זאת על מנת למנוע מצב של התמכרות".
מקופת החולים מכבי נמסר: "ועדת הבריאות של הכנסת אישרה בשנה החולפת שינויים בתקנות הסמים המסוכנים שמחייבים את כלל ארגוני הבריאות בישראל, לרבות כל קופות החולים. נדגיש שהשינויים הרלוונטיים להגבלות מינון של תרופות אלו מבוצעים בהתאם לתקנות החדשות של משרד הבריאות, ומתבצעים בקופה בידיעת המטופלים ותוך שיתוף עימם. כל שינוי באופן צריכת תרופה, ככל שהוחלט שנדרש, מתבצע תוך ליווי קליני מקצועי - ובשום מצב לא מתבצעת הפסקת טיפול באופן שרירותי וללא מעטפת רפואית תומכת, וזאת כאמור תוך שיתוף המטופלים ובהחרגת אוכלוסיות מטופלים מסוימות, על פי הוראות החוק".
