יעל, בת 36, אמא לשניים שעובדת במשרה תובענית, הרגישה בחודשים האחרונים שמשהו השתנה. היא הייתה עייפה יותר והתקשתה להתרכז בישיבות. אימוני הכושר, שפעם עברו בקלות, נעשו קשים, ובסוף כל יום היא הייתה פשוט סחוטה.
היא פנתה לרופאת המשפחה ונשלחה לבדיקות דם. ההמוגלובין שלה היה תקין, 12.5 גרם לדציליטר (g/dL), וגם לצד הפריטין, 24 ננוגרם למיליליטר (ng/mL), לא הופיעה כוכבית אדומה. הרופאה הסבירה לה שאין לה אנמיה ושמאגרי הברזל שלה בטווח התקין. יעל חזרה הביתה מתוסכלת: הבדיקות אולי תקינות, אבל העייפות לא הלכה לשום מקום.
הסיפור הזה, והתסכול שנלווה אליו, מוכרים למטופלים רבים. בדיוק בהם עוסקות ההנחיות החדשות שפרסם האיגוד האמריקני להמטולוגיה (ASH) לפני ימים אחדים. מה כוללות ההנחיות החדשות? צפו בסרטון הבא של ד"ר רועי צוקר:
האם חסר לכם ברזל? הרף השתנה - ד"ר רועי צוקר מסביר
(צילום: אינסטגרם)
העייפות מגיעה לפני האנמיה
לברזל תפקיד מרכזי בייצור המוגלובין, החלבון שמוביל חמצן בכדוריות הדם האדומות, אבל זה רק אחד מתפקידיו. הוא נחוץ גם לייצור אנרגיה בתאים, לתפקוד השרירים, לפעילות מערכת העצבים וליצירת מוליכים עצביים.
כשהגוף מתחיל לאבד ברזל, הוא נשען תחילה על המאגרים שלו. המדד הזמין והמקובל ביותר כיום להערכת המאגרים האלה הוא פריטין, חלבון תוך-תאי שמשמש המאגר העיקרי של ברזל בגוף, בעיקר בכבד, בטחול ובמח העצם.
אנמיה היא שלב מאוחר בתהליך, והיא מתפתחת רק כשהמאגרים כבר התרוקנו במידה משמעותית. עוד קודם לכן עלולים להופיע עייפות, ירידה בריכוז, כאבי ראש, ירידה ביכולת הגופנית, נשירת שיער ואפילו תסמינים מוזרים כמו חוסר שקט ברגליים או דחף לאכול דברים שאינם מזון, כמו גיר או קרח. התסמינים האלה אינם ייחודיים לחסר ברזל ויכולים לנבוע מסיבות רבות אחרות, אבל חשוב להבין: חסר ברזל משמעותי יכול לגרום להם גם כשאין אנמיה.
איך נקבעה "נורמה" נמוכה מדי
הרעיון שצריך להכות בברזל בעודו חם, ולטפל בחסר עוד לפני שמתפתחת אנמיה, אינו חדש. הבעיה הייתה בטווחי הייחוס. במעבדות רבות הם נקבעו לפי בדיקות של אנשים שנראו בריאים, בלי לוודא שלכולם היו מאגרי ברזל תקינים. חלק מהם היו ככל הנראה בחסר ברזל, ולכן הגבול התחתון של "הנורמה" נקבע נמוך מדי. כך נוצר מצב, בדיוק כמו אצל יעל, שבו פריטין נמוך לא סומן כחריג, אף שמבחינה קלינית הוא מעיד על חסר ברזל.
וכאן החידוש: ההנחיות מציעות לעבור מטווח ייחוס סטטיסטי ל"סף החלטה קליני", ערך שנועד לעזור לרופא להחליט אם נדרשים בירור או טיפול.
ד"ר מרב ברזיליצילום: מאיר כהןכדי לא לפספס מטופלים שזקוקים לטיפול, ההנחיות קובעות רף פריטין גבוה יותר מבעבר, שמותאם לקבוצות אוכלוסייה שונות:
מבוגרים ללא דלקת: חסר ברזל יאובחן בפריטין של 30 ננוגרם למיליליטר ומטה, במקום 15 בעבר. לפי הרף החדש, הפריטין של יעל, 24, עומד בסף האבחנתי לחסר ברזל. כשיש תסמינים המתאימים לחסר ברזל או גורמי סיכון מתמשכים, גם פריטין של עד 50 עשוי להתאים לאבחנה ולהנחות את המשך הבירור והטיפול.
נשים ונערות שמקבלות וסת: הרף הוא 30 ננוגרם למיליליטר ומטה. כשיש דימום וסתי כבד או דימום רחמי חריג, תסמינים המתאימים לחסר ברזל, גורמי סיכון נוספים, ניתוח מתוכנן או תכנון היריון, אפשר לשקול אבחנה גם בערכים של עד 50.
בהיריון: הרף הוא 30 ננוגרם למיליליטר ומטה. כשכבר יש אנמיה, בין שיש תסמינים או גורמי סיכון נוספים ובין שאין, גם פריטין של עד 50 עשוי להתאים לאבחנה ולהכוונת הטיפול. ההנחיות ממליצות במפורש שלא להשתמש ברף הישן של 15 כדי לשלול חסר ברזל בהיריון.
ילדים בני תשעה חודשים עד ארבע שנים: הרף עלה מ-12 ל-20 ננוגרם למיליליטר, כדי לזהות חסר מוקדם ולא להמתין לפגיעה בהתפתחות או להופעת אנמיה.
כשהפריטין מטעה
בזמן דלקת התמונה מסתבכת. פריטין הוא גם "חלבון של דלקת", ולכן רמתו עלולה לעלות בזמן זיהום, מחלה דלקתית, סרטן, מחלת כליות או מחלה כרונית אחרת. במצבים כאלה, פריטין שנראה תקין ואפילו גבוה אינו שולל חסר ברזל.
כשהגוף מתחיל לאבד ברזל, הוא נשען תחילה על המאגרים שלו. המדד הזמין והמקובל ביותר כיום להערכת המאגרים האלה הוא פריטין, חלבון תוך-תאי שמשמש המאגר העיקרי של ברזל בגוף, בעיקר בכבד, בטחול ובמח העצם
לכן ההנחיות ממליצות שבמבוגרים עם אנמיה על רקע דלקתי לא להסתמך על פריטין בלבד, אלא לבדוק גם את רוויית הטרנספרין (TSAT). אם הפריטין משקף את כמות הברזל שמאוחסנת "במחסנים", ה-TSAT מראה כמה ברזל זמין בזרם הדם, לרקמות ולייצור כדוריות אדומות. חסר ברזל עשוי להישקל כשה-TSAT נמוך מ-20% או כשהפריטין נמוך מ-100 ננוגרם למיליליטר, בהתחשב במחלת הרקע ובתמונה הקלינית המלאה.
חולשה ועייפות הן תלונות שכיחות, ויש להן הסברים רבים. טיפול מיותר בברזל עלול לגרום לתופעות לוואי, ובמקרים מסוימים אף לנזק. ההנחיות החדשות עוסקות באבחון ולא בטיפול, ולכן אין ליטול ברזל על דעת עצמכם, בלי בירור מסודר ובלי להתייעץ עם הרופא המטפל.
ההנחיות מציעות לעבור מטווח ייחוס סטטיסטי ל"סף החלטה קליני". בדיקת פריטין
(צילום: shutterstock)
חשוב לסייג: רוב ההמלצות מותנות. התועלת הקלינית של העלאת הרף מ-15 ל-30 או ל-50 לא נבדקה ישירות במחקרים שבהם מטופלים אובחנו וטופלו לפי ערכי סף שונים. ההמלצות נשענות בעיקר על מחקרים שבחנו את הדיוק האבחוני של ערכי הסף, בצירוף נתונים פיזיולוגיים ומידע עקיף על השפעות הטיפול.
כמו כן, כשמתגלה חסר ברזל, חשוב מאוד לברר מה גרם לו: דימום וסתי כבד, תזונה דלה, תרומות דם, בעיית ספיגה או דימום ממערכת העיכול הן רק חלק מהסיבות האפשריות.
ההנחיות החדשות אינן רק תיקון של מספר בדוח המעבדה. הן סוג של צדק היסטורי ליעל ולרבים כמוה, שסובלים מעייפות כרונית ומפגיעה באיכות החיים ושומעים פעם אחר פעם שהבדיקות שלהם תקינות, בלי לקבל את הטיפול שלו הם זקוקים. מכיוון שההנחיות חדשות לגמרי, ייתכן שיעבור זמן עד שהרף המעודכן יוטמע בתוצאות המעבדה של קופות החולים ובתי החולים.
רפואה טובה לא חוששת להודות שטעתה, לתקן, ולשים את המטופלים במרכז.
- ד"ר מרב ברזילי, מומחית ברפואה פנימית והמטולוגיה, בנק הדם במרכז הרפואי רבין-בילינסון
