בשיתוף האגודה לזכויות החולה
כאשר מטופל מתבשר שתרופה קריטית עבורו אינה בסל, וגם חברת הביטוח דוחה את פנייתו בטענה של חוסר בכיסוי ביטוחי, חשוב להכיר שקיימת אפשרות נוספת - פנייה ל"אגודה לזכויות החולה" לסיוע בהתנהלות מול חברת הביטוח. העמותה, שמלווה מטופלים מזה 30 שנה ללא עלות, השיקה שירות חדש כפתרון למצוקה זו, במסגרתו מקבלים המטופלים סיוע המאפשר להם לנווט בין הכיסוי בסל הבריאות, הביטוחים המשלימים של הקופות, ופוליסות ביטוח הבריאות של חברות הביטוח.
למנכ"לית הארגון, איה ורטהיימר, חשוב להבהיר כי "כל הסיוע והליווי של המטופלים, על כל שלביו, ניתן ללא עלות", כשירות לציבור.
איה ורטהיימר, מנכ"לית האגודה לזכויות החולהצילום: ענת קזולהצעד ראשון: בדיקה מקיפה של הביטוחים הקיימים
"ברגע שמקבלים המלצה לתרופה שאינה כלולה בסל הבריאות, יש לעצור ולברר אילו זכויות עומדות בפנינו", אומרת ורטהיימר. הצעד הראשון בתהליך הוא בחינה משותפת של כל שכבות הכיסוי הביטוחי שיש למטופלת או למטופל. "קודם כל, יש לפנות לקופת החולים ולברר האם ישנה הצדקה לדחיית הקופה, האם יש מקום לבחון זכאות במסגרת "ועדת חריגים" שכל קופה חייבת לנהל, והאם למטופל יש ביטוח משלים (שב״ן), הכולל כיסוי להשתתפות בעלות התרופה.
במקביל, ניתן לאתר באמצעות אתר "הר הביטוח" של רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון את כל פוליסות הביטוח הפרטיות ו/או הקבוצתיות הקיימות למבוטח, ולבדוק האם אחת מהן כוללת כיסוי לתרופה שהמטופל זקוק לה. ורטהיימר מדגישה כי "רוב פוליסות ביטוח הבריאות, מכסות רק טיפולים שאינם כלולים בסל הבריאות ולעיתים חברת הביטוח תדרוש להציג אסמכתא לכך מהקופה".
לתשומת לבכם: בירור מוקדם יכול למנוע הוצאות כבדות ללא קבלת השבת הוצאות, שכן לפוליסות רבות יש החרגות שלעיתים קשה להכירן למי שאינו מומחה בתחום. לכן, למי שבכוונתו לרכוש את התרופה רק אם יש לה כיסוי "מומלץ לבדוק זאת מראש ולהבין את תהליך הבירור עצמו בעזרת אתר חברת הביטוח או אצל סוכן הביטוח״.
גלריה
"שמקבלים המלצה לתרופה שאינה כלולה בסל הבריאות, יש לעצור ולברר אילו זכויות עומדות בפנינו"
(צילום: shutterstock)
צעד שני: הגשת התביעה לחברת הביטוח
"יש להקפיד ולהגיש את הפנייה בצירוף מלוא המסמכים הרפואיים הרלוונטיים הנדרשים בהתאם לתנאי הפוליסה", מבהירה ורטהיימר ומדגישה כי "לעיתים קרובות דחייה של התביעה לא תתבסס בהכרח על אי-זכאות רפואית. כך למשל, יכולה להיות אי-התאמה בין ההתוויה הרפואית של התרופה לבין האבחנה או הניסוח במסמכים הרפואיים, או חוסר במסמך הנדרש להוכחת עמידה בתנאי הפוליסה".
חשוב לזכור שפוליסות הבריאות של מטופלים אינן זהות, וחשוב להכיר את האותיות הקטנות והתנאים השונים בכל פוליסה בנפרד, וכן בכל עדכון לפוליסה שנעשה לאורך השנים, אם נעשה. מטופלות ומטופלים המתקשים להתמודד מול חברת הביטוח, מוזמנים לפנות ולקבל סיוע, ללא עלות, מהאגודה, שם יוכלו לקבל ייעוץ והכוונה ממומחים בתחום ביטוחי הבריאות. "נכוון אתכם בהשגת כל המסמכים הנדרשים למקרה הפרטני, ובמידת הצורך נסייע בניסוח הפנייה בתביעה המוגשת לחברת הביטוח", אומרת ורטהיימר.
חשוב לציין כי במסגרת השירות שמציעה "האגודה לזכויות החולה", הגשת התביעה לחברת הביטוח הינה רק חלק מהתהליך. "נמשיך ללוות את המטופל ומשפחתו עד לקבלת תשובה מחברת הביטוח, ובמידת הצורך גם נטפל איתם בערעור להחלטה", מדגישה ורטהיימר.
צעד שלישי: התמודדות עם מכתב סירוב והגשת ערעור
ורטהיימר מסבירה כי לעיתים, הדחייה של חברת הביטוח, נובעת מ"חוסר הבנה וטעות אנוש של המטפלים בתביעה בחברת הביטוח". במקום להרים ידיים יש לבחון את נימוקי החברה, לוודא שההחלטה תואמת את תנאי הפוליסה ועדכוניה, לבחון האם יש מקום להגיש ערעור ולצרף מסמכים או מידע רפואי נוסף שיכול לתמוך בתביעה".
במידה שהחברה עומדת בסירובה למרות שלעמדתך קיימת זכאות, "ניתן לפנות גם למערכת פניות הציבור של רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון, המטפלת בפניות מסוג זה" ו/או להפעיל מנופי לחץ מקצועיים, בעיקר בפוליסות ביטוח קבוצתיות. ורטהיימר סיפרה על מקרה בו מטופל פנה לאגודה עקב עיכוב ממושך וסירוב שהתברר באופן ודאי כשגוי. הסיוע מצד האגודה התמקד ב"ניסוח משפטי מדויק של חובת חברת הביטוח על-פי הפוליסה, הבהרה לחברת הביטוח כי דחיית מתן האישור עלולה להביא להידרדרות בלתי הפיכה במצבו של המטופל והאחריות לכך תוטל על החברה".
אסור להרים ידיים: "זכאות לטיפול תרופתי היא משמעותית וחשובה לבריאותכם.
(צילום: shutterstock)
ורטהיימר מסכמת כי על אף ש"העומס הרגשי סביב האבחון יכול להיות משמעותי מאוד", אסור להרים ידיים: "זכאות לטיפול תרופתי היא משמעותית וחשובה לבריאותכם. חשוב לא לוותר ולא לחשוש לפנות לקופת החולים ולחברת הביטוח, לשאול שאלות, לבקש הסברים ולברר מהן הזכויות ומה נדרש כדי לממש אותן. גם כאשר התהליך נראה מורכב אנו באגודה לזכויות החולה כאן כדי לעזור בכך". יש להדגיש כי השירות ניתן על-ידי מומחים בתחום, ללא עלות וללא צורך להגיע למשרדי האגודה.
המידע בכתבה הינו כללי ואינו מהווה תחליף לייעוץ רפואי, ביטוחי או משפטי המותאם למקרה הפרטני. התוכנית מופעלת על ידי האגודה לזכויות החולה ונתמכת על-ידי החברות:AstraZeneca, Roche, Eli Lilly Novo Nordisk, ו-Boehringer Ingelheim. התרומות ניתנו באופן בלתי-תלוי וללא מעורבות בתכנים.
בשיתוף האגודה לזכויות החולה
