בשיתוף ג'ונסון אנד ג'ונסון
מיאלומה נפוצה היא סרטן של תאי הפלזמה - תאי דם לבנים שחלק מתפקידם הוא לייצר נוגדנים להגנה מפני זיהומים. המחלה מתפתחת כאשר התאים הללו עוברים מוטציה, ומתחילים להשתכפל ללא בקרה, ומתרבים במח העצם. המחלה עלולה לגרום לשורה של סיבוכים: פגיעה בעצמות, אנמיה, פגיעה בכליות, עליה ברמת הסידן בדם וסיכון מוגבר לזיהומים. בישראל מאובחנים מדי שנה כ-650 חולים חדשים, רובם בגיל המבוגר אך המחלה יכולה לפגוע גם בצעירים מאוד וגם בקשישים. דבר אחד ברור – ללא טיפול, מדובר במחלה קטלנית.
בעשור האחרון חלו שורה של פריצות דרך בטיפול במיאלומה, שהפכו אותה ממחלה שתוחלת החיים לצידה הייתה שנים בודדות, למחלה שברוב המקרים ניתן לחיות איתה שנים ארוכות. הגדולה שבפריצות הדרך הללו היא טכנולוגיית ה-CAR-T, שהניחה על השולחן לראשונה את האפשרות של ריפוי ממיאלומה. מחקר שפורסם בשנה האחרונה עקב אחר חולים במיאלומה מתקדמת, שמחלתם חזרה לאחר מספר קווי טיפול, ומצא כי כשליש מהם נותרו ללא עדות למחלה גם כעבור חמש שנים.
טיפול אחד לא מתאים לכולם
"בחירת הטיפול במחלה", מסבירה ד"ר יוליה וקסמן, מנהלת שירות מיאלומה נפוצה במרפאה למחלות פלזמה נדירות בבית החולים בילינסון, מרכז רפואי רבין, "הוא תהליך מותאם אישית לחלוטין. כלומר, כיום אין טיפול אחד שמתאים לכל חולי המיאלומה, והבחירה במסלול טיפולי תיעשה באופן אישי למטופל, ובהתאמה למטרות הטיפול אותן אנחנו מגדירים ביחד".
בין הגורמים שנשקלים: תופעות לוואי מטיפולים קודמים, גיל ומחלות רקע כמו תפקוד הלב, הכליות והכבד, מהירות התקדמות המחלה, מאפייניה הגנטיים, זמינות התרופות ורצונות המטופל ומשפחתו. "המטרה היא לא רק לבחור את הטיפול הכי יעיל נגד המחלה, אלא לבחור את הטיפול שהמטופל יוכל לקבל בצורה בטוחה ותוך שמירה על איכות החיים שלו", מדגישה ד"ר וקסמן. "בהקשר הזה, ההחלטה הטיפולית תהא שונה לגמרי בין מטופל צעיר בן 40 למטופל בן 95. חולים צעירים יחסית וללא מחלות רקע יקבלו המלצה לטיפול אינטנסיבי יותר, בעוד שעבור מטופלים קשישים מותאם משלב טיפולי מתון יותר שמטרתו נסיגה ממושכת של המחלה תוך שמירה מרבית על התפקוד היומיומי".
גלריה
"כיום אין טיפול אחד שמתאים לכל חולי המיאלומה, והבחירה במסלול טיפולי תיעשה באופן אישי למטופל", ד"ר יוליה וקסמן
(צילום: יפעת יוגב)
מהפכה בחזית הטיפול במחלה
ד"ר וקסמן מסכימה שהשינוי שחל בטיפול במיאלומה הוא לא פחות מחסר תקדים. "בעבר עמד לרשותנו מספר מצומצם יחסית של טיפולים, וכימותרפיה הייתה מרכיב חשוב מאוד בטיפול. כיום ישנם משלבים טיפוליים רבים, כולל תרופות ביולוגיות שמפעילות את מערכת החיסון של המטופל נגד המיאלומה", היא אומרת. "ריבוי האפשרויות מאפשר להתאים את הטיפול בצורה מדויקת הרבה יותר לכל מטופל. התוצאה היא תגובות עמוקות יותר, כך שלעיתים לא נמצאת כל עדות למחלה בבדיקות המקובלות".
"עבור מטופלים רבים המהפכה הזאת אפשרה חיים לאורך שנים לצד המחלה, עם הפוגות ממושכות. לאחרונה התחלנו לדבר אפילו על ריפוי במיאלומה", היא ממשיכה, "עם זאת, מיאלומה ברוב המטופלים היא עדיין מחלה כרונית שעלולה לחזור, לכן אנחנו ממשיכים לחפש טיפולים שיאריכו את ההפוגות עם פרופיל תופעות לוואי נמוך יותר. בחלק מהמטופלים אף ניתן להגיע לשליטה ממושכת במחלה ללא צורך בטיפול רציף".
CAR-T: טיפול חד-פעמי שמותאם לאדם עצמו
בין הטיפולים החדשניים ביותר במיאלומה נמצאת כיום טכנולוגיית CAR T, זוהי טכנולוגיה המבוססת על תאי החיסון של המטופל עצמו ומעוררת עניין רב. "CAR-T הוא טיפול חדשני ממשפחת האימונותרפיה", מסבירה הרופאה. "במהלך הטיפול אוספים מהמטופל תאים שנקראים תאי T, שהם תאים של מערכת החיסון. התאים הללו עוברים שינוי במעבדה כך שיוכלו לזהות חלבון מיוחד שנמצא על פני תאי המיאלומה, ובהמשך הם מוחזרים לגוף המטופל בעירוי חד-פעמי. לאחר החזרתם, התאים המשודרגים תוקפים את תאי המיאלומה והורגים אותם ביעילות רבה. לאחר הטיפול מטופלים רבים עוברים תקופה ממושכת ללא טיפול שוטף, אם כי עדיין נדרש מעקב מסודר וטיפולים למניעת זיהומים".
אחד היתרונות המשמעותיים של הטיפול הוא האפשרות לאיכות חיים טובה משמעותית יותר לאורך זמן. חשוב לציין שהטיפול שונה מהשתלת מח עצם עצמית - במשך האשפוז ועוצמת הכימותרפיה הניתנת, בהשתלת מח עצם ניתנת כימותרפיה במינון גבוה, מה שעלול לגרום לשורה של תופעות לוואי קשות והאשפוז במהלך הטיפול מצריך בידוד.
"מתבצע עירוי קצר של התאים ואשפוז קצר יחסית", ד"ר יוליה וקסמן | טיפול באמצעות CAR-T נגד מיאלומה נפוצה
(צילום: shutterstock)
איך זה נראה? שלב אחרי שלב
מטופלים רבים חוששים מהמורכבות הכרוכה בטיפולים מתקדמים, אך ד"ר וקסמן מפרטת תהליך מסודר וברור: "הטיפול ב-CAR-T כולל מספר שלבים: הערכה של היכולת של המטופל לקבל את הטיפול בצורה בטוחה, איסוף התאים מהדם בדומה לאיסוף תאי גזע, וטיפול גישור עד להחזרת התאים", היא מסבירה.
"מספר ימים לפני החזרת התאים ניתנת כימותרפיה במינון נמוך מאוד שנועדה למנוע דחייה, ולאחר מכן מתבצע עירוי קצר של התאים ואשפוז קצר יחסית. באשפוז תומכים ומטפלים בתופעות לוואי מיידיות, בעיקר תסמונת שחרור ציטוקינים שעלולה להתבטא בחום וירידת לחץ דם, ולעיתים נדירות גם בשינויים נוירולוגיים. הצוותים המטפלים מכירים היטב את תופעות הלוואי הללו ויודעים כיצד לטפל בהן, והן לרוב חולפות במהרה. מעבר לכך, טיפול ה-CAR T ניתן בשנים האחרונות במחלות המטולוגיות אחרות, כך שתופעות הלוואי ידועות ויש לצוותים הרפואיים נסיון רב בניהולן".
לאחר האשפוז הקצר, המטופל חוזר להמשך מעקב אצל ההמטולוג המטפל, בתדירות שהולכת ומתרווחת עם הזמן. "החזרה לשגרה היא הדרגתית ומשתנה ממטופל למטופל", מסכמת המומחית.
מה שחשוב למטופל עצמו
לצד השיקולים הרפואיים, ד"ר וקסמן מדגישה שוב ושוב את מקומו של המטופל בקבלת ההחלטה. "חשוב שהמטופל ומשפחתו יהיו חלק מרכזי בתהליך", היא אומרת. "לא כל אפשרות שמשיגה את התוצאות הכי טובות במחקרים היא האפשרות הכי נכונה עבור המטופל הספציפי. בצומת ההחלטה על טיפול מתקיימת שיחה פתוחה עם המטופל ובני משפחתו על מטרות הטיפול, סיכון (תופעות לוואי) מול תועלת צפויה".
יתרה מכך, ד"ר וקסמן מעודדת את המטופלים ובני משפחותיהם להיות שחקני מפתח בתהליך הטיפולי. "חשוב לזכור שהטיפול הוא באדם השלם ולא רק בתוצאות בדיקות הדם", היא מבהירה. "אני ממליצה למטופלים להיות שותפים פעילים בהחלטות: לשאול מה מטרת הטיפול, מה הסיכונים והסיכויים ומה החלופות הטיפוליות. בהקשר הזה אין צורך למצות את כל אפשרויות הטיפול הקודמות לפני שמדברים על CAR T. חשוב לדון בכך מוקדם, משום שההערכה, איסוף התאים וייצורם לוקחים זמן, ומצבו של המטופל בעת ההפניה לטיפול עשוי להשפיע על היכולת לקבל אותו".
"בצומת ההחלטה על טיפול מתקיימת שיחה פתוחה עם המטופל ובני משפחתו על מטרות הטיפול", ד"ר יוליה וקסמן
(צילום: shutterstock)
בדרך לסל התרופות
בשנים האחרונות, הטיפול ב- CART במיאלומה היה זמין בארץ רק במסגרת מחקרים קלינים, כאשר בשנה האחרונה הוא גם זמין במסגרת ביטוחים פרטיים. טיפולי ה-CAR T עדיין לא זמין בכל מרכזי הטיפול בארץ, אך ניתן לפנות אליהם מכל מרכז רפואי בארץ. זוהי עדות נוספת לכמה חשוב שמטופלים יהיו פעילים, ויידעו לשאול את הרופא המטפל אם הטיפול מתאים להם.
"ארגון אמ"ן, עמותת מיאלומה נפוצה בישראל, מנהל פורומים וקבוצות בהם מטופלים משתפים על הטיפולים שעברו," מספרת ד"ר וקסמן, "ולכן מומלץ להצטרף, להתעניין ולהבין ממי שהיה שם כבר, לפני שמקבלים החלטה". הארגון מסייע למטופלים גם בהבנת הזכאות לקבלת הטיפול, שאינו כלול בסל הבריאות.
"השאיפה היא שהטיפול היעיל הזה יהיה נגיש וזמין לכל החולים. במדינות רבות בעולם המערבי, CAR-T הוא אפשרות טיפולית מוצעת כבר בהישנות ראשונה של המחלה – מה שמונע/מעכב הישנויות נוספות של המחלה, משפר את איכות החיים ומאריך את תוחלת החיים", מסכמת ד"ר וקסמן.
