כמה אנשים צעירים, בריאים לכאורה, מסתובבים עם תחילתה של טרשת עורקים בלי לדעת על כך? מחקר חדש וגדול, שפורסם בכתב העת הרפואי היוקרתי New England Journal of Medicine והוצג בכנס האיגוד האירופי לקרדיולוגיה ESC במינכן, מציע תשובה מטרידה: סימנים לטרשת שקטה נמצאו אצל כמעט אחד מכל 13 בני 18 עד 29 שנבדקו.
המחקר, שנקרא REACT, לא עסק רק בעורקי הלב. החוקרים חיפשו רבדים טרשתיים גם בעורקי הצוואר ובעורקי הרגליים, כדי למפות את המחלה לאורך החיים אצל אנשים ללא מחלת לב וכלי דם טרשתית ידועה. הממצא המרכזי: אצל 57.1% מהמשתתפים שבהם בוצעה הדמיה מלאה של שלושת האזורים נמצאה טרשת שקטה.
טרשת עורקים היא תהליך שבו מצטברים בתוך דפנות העורקים רבדים העשויים בין היתר משומן, כולסטרול ותאים דלקתיים. לאורך זמן הם עלולים להצר את כלי הדם או להיקרע ולהוביל לקריש דם. זהו המנגנון שעומד מאחורי חלק גדול מהתקפי הלב, השבץ המוחי ומחלות כלי הדם האחרות. אלא שהתהליך אינו מתחיל ביום שבו מופיעים כאבים בחזה או מתרחש התקף לב. הוא עשוי להתפתח במשך שנים, ולעיתים עשרות שנים, בלי לגרום לתסמינים.
במחקר השתתפו 16,808 בני 18 עד 70 מדנמרק ומספרד, שלא אובחנו בעבר עם מחלה טרשתית לבבית וכלי דם. גילם הממוצע היה 45, ו-51.4% מהם היו נשים. החוקרים חילקו אותם לקבוצות גיל שנקבעו מראש, עם מספרים מאוזנים של נשים וגברים.
עורקי הצוואר והרגליים נבדקו באמצעות אולטרסאונד תלת-ממדי, ועורקי הלב נבדקו באמצעות CT אנגיוגרפיה כלילית, לצד בדיקת סידן כלילי ב-CT ללא חומר ניגוד. טרשת שקטה הוגדרה כנוכחות של רובד טרשתי באחד לפחות מהאזורים שנבדקו. חשוב לדייק: נתון ה-57.1% מתייחס ל-13,186 משתתפים שבהם הושלמה הדמיה של כל שלושת האזורים, ולא לכלל המגויסים למחקר.
כבר בגיל 18: טרשת שקטה
הממצאים הצביעו על כך שהמחלה כבר ניתנת לזיהוי בגילים צעירים מאוד. בקבוצת הגיל 18 עד 29 נמצאה טרשת אצל 8.7% מהגברים ואצל 6.7% מהנשים. בגילי 30 עד 39 השיעורים כבר עלו ל-34.6% אצל גברים ול-21.3% אצל נשים.
גם רובד טרשתי קטן לכאורה עלול, במקרים מסוימים, להיקרע ולגרום להתקף לב
(צילום: Shutterstock)
עם הגיל, הטרשת לא רק נעשתה שכיחה יותר, אלא גם נרחבת יותר. בגילים 60 עד 70, רק 1.9% מהגברים ו-8.1% מהנשים היו ללא רובד באף אחד מהאזורים שנבדקו. נפח הרובד הטרשתי עלה עם הגיל בדפוס שתואר במחקר כאקספוננציאלי, וגם המעורבות של כמה אזורי כלי דם במקביל נעשתה שכיחה יותר.
אצל צעירים, לעומת זאת, הטרשת נמצאה בדרך כלל באזור אחד בלבד, לרוב בעורקים ההיקפיים ולא בעורקי הלב. עורקי הצוואר היו האתר שבו נמצא השיעור הגבוה ביותר של ממצאים. טרשת שמוגבלת רק לעורקי הלב הייתה נדירה בכל קבוצות הגיל - עד 9.3% אצל גברים ועד 5% אצל נשים.
החוקרים מצאו גם קשר הדוק בין האזורים השונים: 82% מהמשתתפים שבהם נמצא רובד בעורקי הלב סבלו גם מטרשת בעורקי הצוואר או הרגליים. בגילי 60 עד 70 נמצאה טרשת בכל שלושת האזורים - לב, צוואר ורגליים - אצל 56.3% מהגברים ואצל 30.7% מהנשים.
מה קורה ללב בגיל המעבר?
הבדלים בולטים נצפו גם בין נשים לגברים. אצל גברים, שכיחות הטרשת החלה לעלות כבר משנות ה-30 והגיעה למעין התייצבות באמצע החיים. אצל נשים העלייה החדה ביותר נצפתה אחרי גיל 40, בין גיל 40 ל-60, תקופה שחופפת במידה רבה למעבר לגיל המעבר. לפי החוקרים, המסלול הטרשתי אצל גברים הקדים את זה של נשים בכחמש עד עשר שנים.
עם זאת, מדובר במחקר חתך, שבחן קבוצות גיל שונות בנקודת זמן אחת. לכן הוא אינו יכול לקבוע שגיל המעבר הוא הסיבה לעלייה בטרשת, וגם אינו מאפשר להוכיח את קצב התקדמות המחלה אצל אותו אדם לאורך השנים.
ד"ר חן גורביץצילום: לירז כרמלי"זהו דפוס מוכר היטב בקרדיולוגיה", אומרת ד"ר חן גורביץ, מנהלת השירות הקרדיולוגי האמבולטורי והמרכז לקרדיולוגיה מניעתית בבית החולים בילינסון מקבוצת כללית, שנכחה בכנס האיגוד האירופי לקרדיולוגיה במינכן, שבו הוצג המחקר. "בגילים צעירים, שיעור הטרשת אצל נשים נמוך בדרך כלל בהשוואה לגברים, אולם סביב גיל המעבר ואחריו ניכרת עלייה חדה בהיקף המחלה, וגם בשכיחותם של רבדים בעלי מאפיינים מסוכנים יותר".
ד"ר גורביץ הציגה בכנס גם מחקר שערכה בנושא, שבו נבדקו כ-4,000 גברים ונשים שעברו CT של עורקי הלב. באמצעות טכנולוגיה מונחית בינה מלאכותית כימתו החוקרים את היקף הרובד הטרשתי ואת מאפייניו. "ראינו שבגילים צעירים לנשים יש פחות טרשת, אבל לאחר גיל המעבר חלה עלייה חדה בהיקפה. ייתכן שזה מסביר מדוע, כשבוחנים לאורך זמן התקפי לב ותמותה מסיבות לבביות, הפער בין נשים לגברים מצטמצם".
למה המחשבונים מפספסים?
אחד הממצאים הבולטים במחקר נוגע לכלים המשמשים כיום להערכת הסיכון למחלות לב וכלי דם. החלטות על מניעה ראשונית מתבססות בעיקר על גורמי סיכון כמו גיל, מין, עישון, לחץ דם ורמות כולסטרול. באירופה נעזרים בין היתר במדד SCORE2, המעריך את הסיכון לאירוע לבבי או מוחי בעשר השנים הקרובות.
בדיקת CT אנגיוגרפיה מאפשרת לאתר גם רבדים שאינם מסוידים. אילוסטרציה
(צילום: Shutterstock)
אלא שהמחקר מצא כי SCORE2 סיווג כבעלי סיכון גבוה רק מיעוט קטן מהמשתתפים שכבר נמצאה אצלם טרשת שקטה בהדמיה. רגישות ההגדרה של "סיכון גבוה" לאיתור טרשת שקטה עמדה על 1.9% בלבד. הפער היה בולט במיוחד בקרב צעירים, בין היתר משום שהמדד אינו מכויל לאנשים מתחת לגיל 40 באירופה. עם זאת, חשוב להדגיש כי SCORE2 אינו מיועד לאבחן קיומו של רובד טרשתי, אלא להעריך את הסיכון העתידי לאירוע לבבי או מוחי.
"גישת המניעה הנוכחית מסתמכת על הערכה, ולא על ידיעה אם המחלה עצמה קיימת", אמר פרופ' הנינג בונדגארד מבית החולים האוניברסיטאי של קופנהגן, שהציג את המחקר, בהודעת האיגוד האירופי לקרדיולוגיה. לדבריו, הגישה הזאת עלולה להחמיץ הזדמנויות למנוע אירועים לבביים אצל אנשים שהטרשת כבר מתפתחת אצלם במשך שנים.
ד"ר גורביץ סבורה שמדדי הסיכון המקובלים אינם תמיד מספקים תמונה מלאה. "המחשבונים מבוססים על נתוני המטופל ועל גורמי סיכון ידועים, ולפיהם הם מעריכים את רמת הסיכון", היא אומרת. "המחקר הזה מראה שטרשת יכולה להתפתח כבר בגיל צעיר מאוד, להישאר שקטה מבחינה קלינית ולא להתגלות אלא אם מחפשים אותה באופן יזום".
כמעט אחד מכל 13 צעירים כבר עם טרשת עורקים - בלי לדעת
(צילום: Shutterstock)
לדבריה, גם רובד טרשתי שנראה קטן לכאורה אינו בהכרח נטול משמעות קלינית. "פעם חשבנו שאירועים כמו התקף לב מתרחשים בעיקר בשלבים מתקדמים של טרשת, אבל הדבר יכול לקרות גם בשלב מוקדם יותר. הכול תלוי באופי הרובד. רובד עם ליבה שומנית עלול להיקרע גם אם הוא אינו נראה כנגע חמור במיוחד. כשזה קורה, עלול להיווצר קריש שיחסום עורק בלב או באזור אחר בגוף".
לדברי ד"ר גורביץ, הממצאים עשויים להשתלב במעבר הדרגתי להערכת סיכון אישית יותר, שתישען לא רק על מחשבונים אלא גם על חיפוש ישיר של טרשת באמצעות הדמיה. "אנחנו כנראה בדרך לשינוי פרדיגמה בריבוד הסיכון. במרכזים שעוסקים בקרדיולוגיה מניעתית כבר נעזרים בבדיקות הדמיה כאלה אצל מטופלים מתאימים, וגם אצלנו בבילינסון עושים זאת. עדיין מפתיע עד כמה מוקדם נמצאה טרשת אצל חלק ניכר מהאוכלוסייה במחקר הזה".
היא מדגישה כי גילוי טרשת אצל אדם צעיר מחייב התייחסות רפואית ולא רק מעקב פסיבי. "אם נמצאה טרשת אצל אדם צעיר, צריך לטפל בגורמי הסיכון שלו - לעיתים באמצעות תרופות, ובמקביל באמצעות שינוי משמעותי באורח החיים. להערכתי, השימוש בהדמיה לצורך איתור טרשת ייכנס בהדרגה יותר ויותר לפרקטיקה היומיומית".
למה לא להסתפק בבדיקת סידן?
עוד ממצא חשוב בהקשר של בדיקות לב הוא שהיעדר סידן בעורקי הלב לא שלל בהכרח נוכחות של רובד טרשתי. בקרב בני 30 עד 39 שבהם נמצא רובד בעורקים הכליליים, ל-41.8% מהגברים ול-48.4% מהנשים היה ציון סידן אפס. כלומר, במיוחד בגילים צעירים, ייתכן רובד שאינו מסויד גם כשבדיקת הסידן אינה מראה ממצא.
"חשוב לשים לב שהמשתתפים במחקר עברו CT אנגיוגרפיה של עורקי הלב עם חומר ניגוד, ולא בדיקת סידן בלבד", אומרת ד"ר גורביץ. "זו הבדיקה שמכונה בישראל לעיתים 'צנתור וירטואלי'. היא מאפשרת לראות את העורקים ואת דפנותיהם, ולאתר גם רבדים שאינם מסוידים".
גם ציון סידן אפס אינו שולל בהכרח נוכחות של רובד טרשתי בעורקי הלב
(גרפיקה: Shutterstock)
ד"ר גורביץ מציינת בהערכה את פרופ' ולנטין פוסטר, ממחברי מחקר REACT וממובילי המחקר של טרשת תת-קלינית באמצעות אולטרסאונד כלי דם תלת-ממדי. במחקר קודם, שפורסם ב-2017 וכלל 3,860 משתתפים, היה פרופ' פוסטר שותף לשימוש באולטרסאונד תלת-ממדי לצורך כימות נפח הרובד הטרשתי בעורקי הצוואר והרגליים. גם במחקר REACT נעשה שימוש באולטרסאונד תלת-ממדי בעורקי הצוואר והרגליים, לצד CT אנגיוגרפיה עם חומר ניגוד לבדיקת עורקי הלב.
"אם לאדם יש גורמי סיכון קלאסיים כמו עישון, יתר לחץ דם או כולסטרול גבוה, המחשבון אמור להביא אותם בחשבון", מוסיפה ד"ר גורביץ. "אבל יש גורמים חשובים שאינם תמיד חלק מהמחשבונים הרגילים, למשל היסטוריה משפחתית של מחלת לב מוקדמת, BMI, רמת ליפופרוטאין(a), מדדי דלקת וגורמים הקשורים לבריאות האישה. מי שיש לו מאפיינים כאלה יכול לפנות לרופא המשפחה, להציף את החשש ולברר אם יש מקום להמשך בירור, לרבות בדיקת הדמיה".
החוקרים מדגישים כי הממצאים אינם מוכיחים שכל צעיר או צעירה צריכים לעבור בדיקות הדמיה לאיתור טרשת. המחקר גם לא בדק אם בדיקות סקר וטיפול שמותאם לממצאי ההדמיה מפחיתים התקפי לב, שבץ או תמותה. לשם כך דרושים מחקרי המשך שיבחנו אם גילוי מוקדם של טרשת שקטה משנה בפועל את בריאותם של הנבדקים.
