בליטה במפשעה, נפיחות ליד הטבור או שינוי בצורת הבטן באזור של צלקת ישנה - כך מגלים רבים שיש להם בקע, המכונה גם "קילה". לעיתים הבליטה נעלמת בשכיבה וחוזרת בזמן שיעול או מאמץ. אצל אחרים היא מלווה בכאב שמפריע לעבוד, להתאמן או להרים את הילדים. כיום אפשר לתקן גם בקעים גדולים ומורכבים בניתוח רובוטי דרך חתכים קטנים, ובמחקר ישראלי שערכנו ופורסם לאחרונה בחנו את הגישה הזאת באחד האזורים המאתגרים לתיקון: צידי הבטן.
מה בעצם קרה שם, מתחת לעור? כדי להבין כיצד נוצר בקע ומה נדרש כדי לתקן אותו, כדאי להכיר את דופן הבטן. היא בנויה משכבות של שרירים ורקמות חיבור, שמחזיקות את איברי הבטן במקומם ומאפשרות לנו להתכופף, להסתובב ולהרים משאות. כשנוצר בה פגם, רקמה מתוך הבטן - לרוב שומן ולעיתים חלק מהמעי - יכולה לבלוט דרכו. זהו הבקע. העור שמעליו נשאר שלם, אבל מתחתיו נוצר מעבר שלא אמור להיות שם. הפתח יכול להופיע באזור חלש מטבעו, כמו הטבור או המפשעה, או במקום שנחלש בעקבות חתך של ניתוח קודם.
רבים מגלים את הבקע אחרי הרמת משא כבד ומשוכנעים שזו הסיבה להופעתו. בפועל, המאמץ מעלה את הלחץ בתוך הבטן ולעיתים פשוט חושף חולשה שכבר הייתה שם. היווצרות בקע קשורה לשילוב של גורמים, ובהם מבנה הגוף, איכות רקמת החיבור וניתוחים קודמים. בבקעים שנוצרים בצלקת ניתוחית, גם עישון, השמנה וסוכרת לא מאוזנת עלולים לפגוע בריפוי הרקמות ולהגדיל את הסיכון. ומה לגבי כפיפות בטן? הן יכולות לחזק את השרירים, אבל אינן סוגרות פגם שכבר נוצר בדופן.
האם כל בקע מחייב ניתוח? לא בהכרח. בחלק מהמקרים, כשהבקע אינו גורם לכאב או להפרעה משמעותית, אפשר להסתפק במעקב לאחר בדיקת כירורג. ההחלטה תלויה בסוג הבקע, במיקומו, בתסמינים ובמצבו הבריאותי של המטופל. עם זאת, יש סימנים שאסור להתעלם מהם: כאב חזק ופתאומי, בליטה שנעשית קשה ורגישה או שכבר אינה חוזרת פנימה כפי שחזרה בעבר, במיוחד כשמתלוות לכך בחילות, הקאות ונפיחות בבטן. אלה עלולים להעיד על כליאה, מצב שבו המעי נתקע בפתח הבקע ולעיתים נפגעת אספקת הדם אליו. במצב כזה יש לפנות בדחיפות לקבלת טיפול רפואי.
רשת שמפזרת את העומס
כשמחליטים על ניתוח, המטרה היא להחזיר את הרקמה שבלטה למקומה ולתקן את הפגם בדופן. במקרים רבים סוגרים את הפתח בתפרים ומוסיפים רשת כירורגית לחיזוק האזור. אפשר לדמיין קרע בבד: תפירה של השוליים בלבד עלולה לרכז את המתח בנקודת החיבור, ואילו שכבת חיזוק רחבה מפזרת את העומס. ברקמה חיה התהליך כמובן מורכב יותר, אבל העיקרון דומה. הרשת נועדה להפחית את הסיכון שהבקע יחזור, ולמיקום שלה בין שכבות דופן הבטן יש חשיבות רבה בתכנון התיקון.
האתגר גדל כשהפתח רחב, כשהבקע חזר אחרי תיקון קודם או כשהוא נמצא באזור שקשה להגיע אליו. בבקעים גדולים, למשל, לא תמיד אפשר לקרב את שולי הפגם בלי להפעיל מתח רב על הרקמות. לעיתים צריך לשחרר את שכבות הדופן ולהפריד ביניהן, כדי שאפשר יהיה לסגור את הפגם ולהניח את הרשת במיקום המתאים. זהו למעשה שחזור של דופן הבטן, שמטרתו להחזיר לה את הרציפות ואת היכולת לשאת עומס. הניתוח דורש עבודה מדויקת בין השכבות, תוך שמירה על כלי הדם והעצבים שעוברים בהן.
ד"ר מיכאל פרוינדצילום: דוברות שערי צדקכדי להבין מה הכירורגיה הרובוטית מוסיפה, כדאי לחזור רגע אחורה. במשך שנים, תיקון בקע נעשה דרך חתך בעור שאפשר למנתח להגיע אל האזור ולעבוד ישירות על הרקמות. בהמשך התרחב השימוש בניתוח הלפרוסקופי, שבו מצלמה ומכשירים ארוכים מוחדרים דרך פתחים קטנים והתיקון מתבצע מבפנים. אלא שלמכשירים הישרים יש מגבלות, במיוחד כשצריך לתפור בזוויות קשות או להפריד בעדינות בין שכבות הדופן.
המנתח שולט בכל תנועה, והמערכת מתרגמת את תנועות ידיו לפעולות עדינות ומדויקות בתוך הגוף. בתיקון בקע, היכולת הזאת מסייעת ליצור מעין חלל עבודה בין שכבות דופן הבטן, לסגור את הפגם ולהניח רשת רחבה לחיזוק האזור
בשנים האחרונות נכנסה לשימוש המערכת הרובוטית, שמשלבת תמונה תלת-ממדית מוגדלת עם מכשירים בעלי מפרקים זעירים. קצות המכשירים מתכופפים ומסתובבים בתוך הגוף, ומאפשרים למנתח לעבוד בזוויות שקשה להגיע אליהן במכשירים לפרוסקופיים רגילים. בזכות חופש התנועה הזה, גם שחזורים מורכבים אפשריים כיום בלי חתך גדול.
גלריה
כשנוצר פגם בדופן הבטן, רקמה מתוך הבטן - לרוב שומן ולעיתים חלק מהמעי - יכולה לבלוט דרכו. אילוסטרציה
(צילום: shutterstock)
ואיפה המנתח בכל הסיפור הזה? הוא יושב בעמדת שליטה (קונסולה) סמוך למטופל, צופה בתמונה המתקבלת מתוך הגוף ומפעיל בידיו את המכשירים. למרות הקידמה, הרובוט (עדיין) אינו מנתח בעצמו ואינו מקבל החלטות לבד. המנתח שולט בכל תנועה, והמערכת מתרגמת את תנועות ידיו לפעולות עדינות ומדויקות בתוך הגוף. בתיקון בקע, היכולת הזאת מסייעת ליצור מעין חלל עבודה בין שכבות דופן הבטן, לסגור את הפגם ולהניח רשת רחבה לחיזוק האזור.
בקע גדול, חתכים קטנים
השינוי מורגש במיוחד בטיפול בבקעים גדולים שנוצרו בצלקות של ניתוחים קודמים. אצל חלק מהמטופלים הפתח בדופן מתרחב עם השנים, עד שתיקונו מצריך שחזור נרחב. במרכז הרפואי שערי צדק ובבית החולים רפאל אנו מבצעים ניתוחים מורכבים כאלה בגישה רובוטית, דרך כמה חתכים קטנים. גודל הבקע כבר אינו מחייב בהכרח חתך גדול בעור. בניסיון שלנו, מטופלים רבים מחלימים עם פחות כאבים מאשר אחרי ניתוח פתוח, וההימנעות מחתך נרחב מצמצמת גם את הסיכון לזיהומים ולבעיות בריפוי הפצע. רבים מהם משתחררים לביתם כבר למחרת הניתוח, ויכולים לחזור לשגרה ולעבודה בתוך זמן קצר יחסית.
הכירורגיה הרובוטית כבר משנה את הטיפול בבקעים בדופן הבטן
(צילום: shutterstock)
אחד האתגרים בתחום הוא תיקון בקעים בצידי הבטן. אלה יכולים להופיע, למשל, לאחר ניתוח באזור המותן או בעקבות חבלה. בניגוד לבקע במרכז הבטן, כאן המנתח פועל בין שכבות שריר סמוך לצלעות ולעצמות האגן, שמגבילות עוד יותר את מרחב העבודה ואת המקום להנחת הרשת. באזור עוברים גם עצבים שחשוב לשמור עליהם כדי להגן על תפקוד השרירים. המבנה הזה מחייב תכנון קפדני והתאמה של התיקון לכל מטופל, והוא שהוביל אותנו לבדוק אם הגישה הרובוטית יכולה לסייע דווקא בבקעים המאתגרים האלה.
במחקר, שנערך בארבעה מרכזים רפואיים בישראל ופורסם בכתב העת הבינלאומי Hernia, בחנו את התוצאות של 39 מטופלים שעברו תיקון רובוטי של בקעים בצידי הבטן. כל הניתוחים הושלמו בגישה הרובוטית, בלי צורך במעבר לניתוח פתוח. רבים מהמטופלים השתחררו כבר למחרת הניתוח, רמות הכאב שדווחו אחריו היו נמוכות, ובתקופת המעקב לא תועדה אף חזרה של הבקע. התוצאות מעודדות וממחישות את האפשרות לטפל גם בבקעים מורכבים כאלה דרך חתכים קטנים.
ניתוח חמישי, החלמה אחרת
לאודי, מטופל שעבר כבר ארבעה ניתוחי בטן, היו חששות רבים לקראת ניתוח נוסף לתיקון בקע גדול בדופן הבטן. אחד הניתוחים הקודמים היה כריתה פתוחה של המעי הגס, וההחלמה ממנו הייתה ממושכת. "לקח לי חודשים לחזור לפעולות פשוטות, וזה ממש הגביל אותי", הוא מספר.
בניתוח שעבר במרכז הרפואי שערי צדק תוקנו בקע גדול והיפרדות של שרירי הבטן. למרות ההידבקויות הרבות שנותרו מהניתוחים הקודמים, השחזור בוצע כולו בגישה רובוטית, דרך חתכים קטנים וללא סיבוכים. "הפעם, אחרי הניתוח הרובוטי, קמתי והלכתי במהירות, כמעט ללא כאבים", אומר אודי.
שימוש ברובוט דה וינצ'י בחדר הניתוח
(צילום: shutterstock)
הכירורגיה הרובוטית כבר משנה את הטיפול בבקעים בדופן הבטן, אבל האם היא מתאימה לכל מי שיש לו בקע? הבחירה תלויה בגודל הבקע ובמיקומו, בניתוחים קודמים ובמצבו הבריאותי של המטופל. עדיין יש מקום גם לניתוח פתוח וללפרוסקופיה, וההחלטה מתקבלת עם הכירורג המטפל, בהתאם למקרה. ניתוחים רובוטיים כאלה צריכים להתבצע בידי כירורגים שעברו הכשרה ייעודית וקיבלו הסמכה לנתח במערכת הרובוטית, ושיש להם ניסיון בתיקון בקעים מורכבים ובשחזור דופן הבטן. עבור המטופלים, המשמעות של ההתקדמות הטכנולוגית נמדדת בדברים פשוטים: לקום מהמיטה, להתאושש, ללכת בנוחות ולחזור לשגרה ולעבודה.
ד"ר מיכאל פרוינד הוא כירורג בכיר במרכז הרפואי שערי צדק, שהקים ומוביל את תוכנית הכירורגיה הרובוטית במחלקה הכירורגית. פרופ' דוד חזן שימש כמנהל היחידה לכירורגיה רובוטית ולפרוסקופית במרכז הרפואי שיבא, וכיום מנתח בכיר בבית החולים אסותא רמת החייל
