בשיתוף אסטרהזניקה
נוזל המרה מיוצר בכבד, נאגר בכיס המרה, ומופרש למערכת העיכול דרך צינורות המרה. כאשר אנחנו כיס המרה משחרר נוזל מרה למעי הדק, שתפקידו להמשיך את פירוק המזון ולאפשר ספיגת שומנים במעי ועיכול המזון. "סרטן דרכי המרה" הינו נדיר יחסית. בכל שנה מאובחנים כ- 300-400 חולים חדשים בישראל, רובם בגילאים 50-70. ניתן לחלק את גידולי דרכי המרה לשתי קבוצות: הראשונה – גידולים שהתפתחו מצינורות המרה שבתוך בכבד (הנקראים "אינטרה-הפאטיים"), השנייה - גידולים שהתפתחו מצינורות המרה שמחוץ לכבד (נקראים "אקסטרה-הפאטיים"). הגידול יכול להופיע גם בכיס המרה ולא רק בדרכי המרה אך בכתבה זו נתמקד בעיקר בסרטן דרכי המרה.
מי נמצא בסיכון והאם יש בדיקה לאבחון מוקדם?
רוב גידולי דרכי המרה מתפתחים ללא סיבה ברורה. עם זאת, ישנם כמה גורמים המגבירים את הסיכון: שחמת הכבד, מחלות דלקתיות כרוניות של המעי, דלקת צלקתית ראשונית של דרכי המרה (PSC), אבנים בדרכי המרה, וכמובן גיל מבוגר. עם זאת, סרטן דרכי המרה יכול להתפתח גם בקרב צעירים, אולם אין המלצות רפואיות לביצוע בדיקות סקר אלו באופן שגרתי לאנשים ללא גורמי סיכון או תסמינים.
מהם התסמינים שמצריכים לפנות לרופא?
כאשר גידול סרטני מתפתח בדרכי המרה, הוא עלול לחסום את זרימת נוזל המרה מהכבד אל המעי הדק. במקרים שבהם נוצרת חסימה, נוזל המרה אינו עובר למעי באופן תקין אלא מופרש למחזור הדם, מגיע לרקמות הגוף וגורם להצהבה של העור ושל לובן העין. מצב זה נקרא "צהבת חסימתית". בעקבות הצהבת יהפוך השתן לצהוב כהה, הצואה תיצבע בגוון חיוור ועלול להופיע גרד בעור. סוג זה של צהבת אינו מדבק ואינו עובר מאדם לאדם. יש לציין כי צהבת חסימתית לא תמיד נגרמת על ידי גידול סרטני. גם אבנים או רקמת צלקת יכולות לחסום את צינור המרה. תסמינים אפשריים נוספים הם תחושת אי נוחות בבטן, אובדן תיאבון, חום גבוה וירידה במשקל. תסמינים אלה יכולים להעיד גם על מצבים אחרים מלבד סרטן של דרכי המרה, עם זאת, בכל מקרה של צהבת או תסמין אחר שמחמיר או אינו חולף לאחר שבועות אחדים, יש לפנות לרופא.
בדיקות דם, הדמיה וביופסיה: כיצד מאבחנים?
• תהליך האבחון מתחיל בדרך כלל בביקור אצל רופא המשפחה שישאל מספר שאלות, יערוך בדיקה גופנית ובמידת הצורך יפנה לבדיקות נוספות ו/או לרופא מומחה. הבדיקות הנפוצות במסגרת האבחון הן: בדיקות דם אשר באמצעותן ייבחנו תפקודי הכבד. בנוסף, רמות גבוהות של סמנים בדם (מרקרים) CEA ו- CA19-9 עשויות להצביע על האפשרות כי קיים גידול סרטני בדרכי המרה.
• הדמיות : שימוש בסונר ((US, בדיקת CT , ולעיתים בדיקת MRI או MRCP שמאפשרת בחינה מדוקדקת של דרכי המרה.
• הדמיה אנדוסקופית של דרכי המרה והלבלב (ERCP): הליך פולשני הדומה לגסטרוסקופיה (בדיקה של מערכת העיכול העליונה באמצעות צינור המוחדר דרך הפה) שמאפשרת לצלם תמונות של דרכי המרה והלבלב. ההליך משמש גם לפתיחת חסימות בדרכי המרה, על ידי החדרת תומכן (סטנט).
• ביופסיה: במידה והתגלו ממצאים המעוררים חשד לגידול סרטני ייתכן כי תידרש ביופסיה – בדיקה שבמהלכה נוטלים דגימה של רקמות או תאים מהאזור הנגוע של דרכי המרה לשם בחינתם תחת מיקרוסקופ. לעיתים לא ניתן להשיג ביופסיה אבחנתית בסרטן דרכי המרה. במקרים אלו, נעשה שימוש בנתונים שנאספו בשאר השיטות לעיל (תסמינים, בדיקות מעבדה והדמיות) על מנת לקבל החלטה על הטיפול.
• לפרוסקופיה (סקירת בטן) חוקרת: במקרים נדירים, כאשר הבדיקות שפורטו לעיל אינן מובילות את הרופא למסקנה חד-משמעית לגבי נוכחות גידול בדרכי המרה או כאשר ישנו ספק לגבי שלב המחלה, מקומית או גרורתית, יתכן ויומלץ על לפרוסקופיה. זהו הליך ניתוחי קצר ופשוט שבמסגרתו נלקחת ביופסיה מחלל הבטן.
ניתוח, או טיפולים סיסטמיים – איך מטפלים?
מטרת הניתוח הינה הוצאת הגידול בשלמותו עם שולי כריתה נקיים תוך שמירה על רקמת כבד שארית בעלת נפח מספק, אספקת דם נאותה, וניקוז מרה תקין למערכת העיכול. ההחלטה אם הניתוח הוא אפשרי תלויה בין השאר בתוצאות הבדיקות שפורטו לעיל ונקבעת בישיבה רב-תחומית בהשתתפות כירורגים, רדיולוגים, אונקולוגים ועוד. חשוב לציין כי ניתוח
ים לכריתת גידולי דרכי מרה מבוצעים רק על ידי כירורגים בכירים בעלי מומחיות ספציפית בניתוחי כבד מורכבים והשתלות. סוג הניתוח יקבע על ידי הכירורג המומחה, אך בכל מקרה הוא יכלול הסרה של הגידול ובלוטות לימפה סמוכות שעלולות להכיל תאי סרטן. ישנם כמה סוגי ניתוחים, והבחירה באפשרות המתאימה ביותר נעשית על פי מיקומו של הגידול, גודלו, מידת התפשטותו לרקמות הסמוכות, וכן על פי מצבו הכללי של המטופל, היעדר או נוכחות של מחלת כבד ברקע, ויכולת המטופל לעמוד באתגר הכירורגי.
במידה והגידול הסרטני התחיל בדרכי המרה בתוך הכבד או התפשט אל הכבד באופן ישיר מדרכי המרה החוץ כבדיות (Intrahepatic or Perihilar), יוסרו בניתוח החלק הנגוע בכבד (Partial hepatectomy), עם או בלי כריתה ושחזור של דרכי המרה החוץ כבדיות. במקרים בהם הגידול מערב את דרכי המרה החוץ כבדיות בלבד, לרוב יבוצע ניתוח וויפל (Whipple), הכולל את כריתת ראש הלבלב עם דרכי המרה הדיסטליות, ראש הלבלב, בתוכו, והתרסריון וכיס המרה. בכל הניתוחים האלו נכרתות גם בלוטות לימפה אזוריות (שעלולות להכיל תאים גידוליים) שעוזרות לצוות לקבל החלטות על המשך הטיפול לאחר הניתוח.
הסיבוכים העיקריים לאחר ניתוחים אלו הם זיהום בטני, דימום, זיהום בחתך הניתוחי, אי ספיקת כבד, דליפות מהשקות לבלב או מרה, פינוי קיבתי מאוחר וקושי באכילה, החמרה במחלות רקע ועוד. בהתאם למורכבות הניתוח, רוב המטופלים משוחררים לביתם לאחר מספר ימים ומתאוששים לחלוטין תוך כחודש עד חודשיים.
פעולות פולשניות להקלת תסמיני המחלה
במקרים בהם לא ניתן להסיר את הגידול בשלמותו, לעיתים ניתן לבצע ניתוחים פליאטיביים (מקלים) כדי להקל על תסמיני המחלה:
מעקף דרכי מרה - במקרים שבהם הגידול חוסם את דרכי המרה אך לא ניתן להסירו בשלמותו, ניתן לעיתים לבצע מעקף המאפשר את זרימת נוזל המרה לתוך המעי. במהלך הניתוח מחברים צינור מרה בריא, מעל החסימה, ישירות למעי הדק (או לתריסריון), ובכך עוקפים את החלק החסום ומאפשרים למיצי המרה לזרום מהכבד למעי.
החדרת תומכן (סטנט) – צינורית המוחדרת לדרכי המרה ומאפשרת את מעבר נוזל המרה למערכת העיכול. שתי דרכים להחדרת סטנט: אנדוסקופיה (בדומה לגסטרוסקופיה) בהליך הנקרא ERCP, או ניקוז לשקית חיצונית, בהליך הנקרא PTC.
1 צפייה בגלריה
הטיפולים המותאמים אישית והאימונותרפיה הביאו לשיפור משמעותי בטיפול בסרטן דרכי מרה.
(צילום: shutterstock)
טיפולים סיסטמיים בגידולים בדרכי וכיס המרה
כימותרפיה (תרופות אנטי־סרטניות - ציטוטוקסיות)
במקרים שבהם הגידול ניתן להסרה בניתוח, ייתכן מתן כימותרפיה לפני הניתוח במטרה לצמק את הגידול, או לאחריו במטרה להקטין את הסיכוי לחזרת המחלה בעתיד. בגידולים שלא ניתנים להסרה בניתוח, מטרת הכימותרפיה היא להאט את קצב גדילתו של הגידול, להאריך חיים ככל הניתן ולהביא להקלה בסימפטומים.
אימונותרפיה
כחלק ממנגנון התפתחות הסרטן , תאי הגידול מפתחים מנגנוני התחמקות ממערכת החיסון. הטיפול בתרופות מסוג אימונותרפיה מהוות עידן חדש באונקולוגיה מכיוון שאלה תרופות הגורמות להסרת מנגנוני ההתחמקות של תאי הסרטן, ובכך מאפשרות לתאי מערכת החיסון של הגוף לפעול כנגד תאי הגידול ולחסל אותם.
ניתן לעשות שימוש באימונותרפיה בסרטן דרכי המרה בשני אופנים:
• בכלל המטופלים, ללא צורך בבדיקה מולקולרית ספציפית, ניתן לשלב אימונותרפיה עם הטיפול הכימותרפי הסטנדרטי. הוכח שתוספת אימונותרפיה עשויה לעכב את התקדמות המחלה ולשפר את ההישרדות, ולכן זוהי האפשרות הטיפולית המועדפת.
• בתת-קבוצה של המטופלים, המהווה כ- 1-3% ממקרי סרטן דרכי המרה, קיימת אי-יציבות גנומית, הנקראתMSI-High (MSI-H) או MMR-D. במטופלים בתת-קבוצה זו, ישנה יעילות גבוהה למתן טיפול באימונותרפיה בלבד, ללא צורך בטיפול נוסף.
טיפול ביולוגי (ממוקד מטרה)
המחקר הרפואי המתקדם הביא לידי אפיון מנגנונים מולקולריים רבים האחראיים להתפתחות הגידול הסרטני, כך התאפשר פיתוח של תרופות חדישות וממוקדות המנטרלות את פעילותם של אותם מנגנונים.
• איחוי של גן הנקרא FGFR2 - קיים בכ- 10%-15% מהמקרים של סרטן דרכי המרה התוך-כבדיים, ונדיר בגידולי דרכי המרה במיקום אחר. האיחוי גורם לפעילות יתר של החלבון, אשר ניתנת לעיכוב על ידי טיפול ביולוגי המעכב את הפעילות של FGFR2.
• ביטוי יתר של החלבון HER2 – קיים בכ- 20-10% מהמקרים של סרטן דרכי המרה, וגורם לגדילה מואצת של התאים הסרטניים. ניתן לעכב את פעילות החלבון HER2 ע"י שימוש בטיפול ביולוגי ממוקד כנגדו.
• מוטציה בגן BRAF - קיימת בכ-1%-5% מהמקרים של סרטן דרכי המרה (בעיקר בסרטן דרכי מרה תוך-כבדי), וגורמת לפעילות יתר של החלבון. ניתן לעכב פעילות יתר זו על ידי שילוב של טיפולים ביולוגיים המעכבים את BRAF ואת הגן MEK המופעל על ידו.
• איחוי של גן הנקרא NTRK - קיים בפחות מ-1% מהמקרים של סרטן דרכי המרה. האיחוי המוגבר גורם לפעולת יתר של החלבון NTRK, הניתנת לעיכוב על ידי טיפול ביולוגי.
ד"ר עופר מרגלית באדיבות המצולםלסיכום, סרטן דרכי המרה הוא גידול נדיר. אבחון מוקדם ככל האפשר הוא משמעותי להחלטה הטיפולית ולפרוגנוזה של המטופלים. הטיפולים המותאמים אישית והאימונותרפיה הביאו לשיפור משמעותי בטיפול בסרטן דרכי מרה. גישה זו, המבוססת על הבנה עמוקה של הביולוגיה הייחודית של הגידול, מאפשרת לנו להתאים את הטיפול לכל חולה ולהשיג תוצאות מיטביות.
ד"ר ניב פנקוביץ דוברות שיבאד"ר עופר מרגלית הינו רופא בכיר ביחידה לגידולי מערכת העיכול במכון האונקולוגי במרכז הרפואי שיבא תל השומר, וד"ר ניב פנקוביץ הינו מומחה בכירורגיית כבד, לבלב, דרכי מרה, והשתלות. חוקר ראשי במעבדה לביולוגיה מולקולרית המסונפת למערך הכירורגי במרכז הרפואי שיבא -תל השומר
בשיתוף אסטרהזניקה
פורסם לראשונה: 12:01, 03.02.25
